Хроничен активен хепатит, некласифициран другаде МКБ K73.2

Развитието на възпалителни промени по хода на хепаталните структури в зависимост от особеностите в клиничното протичане, може да доведе до развитие на хроничен активен хепатит, некласифициран другаде. При тази форма на болестта може да се наблюдава голямо разнообразие от клинични прояви, диагнозата често е комплицирана от идентичните диагностични и клинични находки с другите видове хепатит, а лечението следва да се назначи своевременно с активно проследяване на пациентите с цел редукция на риска от тежки усложнения и ранни мерки при развитието им.

Етиология, характерни симптоми и особености

Хроничният активен хепатит е заболяване, което протича с по-тежка клинична картина и по-значителни морфологични и функционални промени в черния дроб в сравнение с другите форми на хроничен хепатит (хроничен персистиращ и хроничен лобуалрен).

Хроничен активен хепатит, некласифициран другаде, като клинична форма на хроничните хепатити се наблюдава относително по-рядко, но протича по-тежко. Смята се, че заболяването е по-често при жени, с повишение на честотата във възрастта над 45 години. Най-честата причина за формиране на тази клинична форма на хроничен хепатит е острият вирусен хепатит, нелекуван, неглижиран и непълно излекуван. По-често заболяването се развива при агресивно протичащите и рецидивиращи форми, оточно-асцитните или преживените фулминантни (свръх остри) хепатити, особено във възрастта след петото десетилетие.

Значителна част от активните хронични хепатити остават ненапълно етиологично изяснени. Активните хронични хепатити се развиват и при токсични въздействия от алкохол, медикаменти и разни други отрови от промишлен, битов и селскостопански произход.

Повишен риск от развитие на уврежданията се описва при системна злоупотреба с алкохол, провеждане на хормонална заместителна терапия, непълноценно хранене, затлъстяване, подлежащи системни заболявания и други.

Отличителен белег на хроничен активен хепатит е делчестата некроза (piecemeal necrosis) с прогресивно разрушаване на перипорталното пространство. Въпреки това, в зависимост от различни фактори тази форма на хроничен хепатит съдържа широка гама от морфологични изяви, от леки лезии както при персистиращия хепатит до тежки увреждания, характеризиращи се с хепатоцелуларни разрушения и цироза.

В патогенетично отношение при хроничен активен хепатит, некласифициран другаде, се имат предвид патогенетичните механизми за възникване на хроничния персистиращ хепатит. Съвременните изследвания показват, че при болните с хроничен активен хепатит по-голямо значение има хроничното персистиране на увреждащия чернодробните клетки фактор.

Значително допринася увредената от хронични заболявания или генетично обусловената недостатъчност на имунната реактивност на организма. Откриването при тези болни на специфични към чернодробните клетки или към техните органели антитела, повишение на имуннобиологичната реактивност с повишаване серумната концентрация на имуноглобулините, както и едновременно наличие на алергични и други имунни реакции дава сериозни основания хроничният активен хепатит, особено този с висока активност и бърза злокачествена еволюция, да се смята за автоимунно заболяване. За това говори и доброто повлияване на клиничните прояви след лечение с глюкокортикостероидни средства и имуносупресори.

Автоимунният хепатит е вид хроничен, активен хепатит. Тъй като в някои случаи се позитивират серумни антинуклеарни антитела и други тестове за системен лупус еритематодес, той се нарича още лупоиден хепатит, въпреки че не съществува директна връзка със системния лупус еритематодес.

Клиничната картина е много богата, със субективни оплаквания и обективни изменения в състоянието на болните. Те се оплакват от чувство на лесна умора, непоносимост към храни (особено с по-високо мастно съдържание), имат безсъние и сравнително по-силно изявен неврастенен синдром, диспептични смущения, като гадене, повръщане, метеоризъм, тежест в дясното подребрие или умерена постоянна тъпа болка в чернодробната област, сърбеж по кожата, уртикариален обрив по кожата, прояви на хеморагична диатеза (кървене) с епистаксис (кървене от носа), гингиворагия (кървене от гингивите) и петнисти подкожни кръвоизливи. Чести са оплакванията от ставни болки, а увеличаването на черния дроб е много по-честа находка в сравнение с болните с хроничен персистиращ хепатит.

Самият черен дроб е по-силно увеличен, с твърдо-еластична консистенция, неравна повърхност, заострен ръб и значителна болезненост. При болните с хроничен активен хепатит по-често и по-силно са променени различните биохимични и имунологични показатели.

Хроничният активен хепатит протича с тласъци на влошаване и спонтанни или лечебно предизвикани клинични ремисии, които имат различна продължителност.

Неглижирането на симптомите на болестта, липсата или неправилното и непълно лечение, крият риск от развитие в дългосрочен план на различни по вид и тежест усложнения, по-важните от които са чернодробна недостатъчност, варици, портална хипертония, чернодробна енцефалопатия и други, влошаващи прогнозата и значително затрудняващи успешното и пълно лечение.

Диагностичен и терапевтичен подход

Поставянето на диагнозата при хроничен активен хепатит, некласифициран другаде, често представлява сериозно затруднение и изисква провеждането на различни по вид и многобройни изследвания. Целта е потвърждаване на предполагаемата диагноза, изясняване на етиологията при възможност за последващо оптимизиране на лечението, установяване на налични усложнения и други.

Данните от разпита на пациента могат да подпомогнат изясняването и уточняването на етиологията, като с най-важно значение са данните за злоупотреба с алкохол, прием на хепатотоксични лекарства, излагане на вредни субстанции и токсични въздействия, анамнеза за прекаран вирусен хепатит или други подлежащи хепатални увреждания.

Клиничните и лабораторни изяви за хроничните хепатити са еднакви или сходни, с разлика в тежестта на протичането. Обръща се внимание на чернодробните ензими, нивата на билирубин, коагулационния статус, маркерите на възпалението. Находките по отношение на хемопоезата, електролитния баланс и някои други показатели могат да се използват за обща оценка на състоянието на засегнатите.

От образните изследвания често назначаван метод е ултразвуковата диагностика (ехография на коремните органи). Лапароскопското изследване открива увеличение на черния дроб и по-рядко на слезката. Самият черен дроб е неравен, с вълнообразна и зърнеста повърхност, заострен ръб и по-твърда консистенция. Целенасочената или сляпа чернодробна биопсия дава възможност за точна диагноза и оценка на стадия и степента на активност на патологичния процес. Най-сигурният диагностичен метод за доказване на хроничен активен хепатит е хистологично изследване на получен от биопсия материал, като този метод не само подпомага потвърждаването на диагнозата, но може да послужи и за уточняване на етиологичните особености.

Терапевтичният подход се определя строго индивидуално в зависимост от множество фактори, част от които включват тежест и особености на болестния процес, подлежащи заболявания и развили се усложнения, редица индивидуални фактори от страна на пациента (възраст, общо състояние, вредни навици).

Тази форма на хроничен хепатит налага по-активно лечение, като обикновено се прилагат консервативни мерки за овладяване на симптомите и стопиране прогресията на болестта.

Болните трябва по-строго да спазват определен режим на почивка и легло, диетата също трябва да бъде по-строга, като при тежко увредено общо състояние може да се наложи преминаване към парентерално хранене, течна диета или прием предимно на течно-кашава храна със строго проследяване на приеманите нутриенти. Забранява се консумация на консервирана храна, тлъсти меса и животински мазнини, запържени ястия, варива и храни, съдържащи значително количество целулоза, силно преработени храни, сладкарски изделия, газирани напитки, алкохол. Намалява се и солевото съдържание в храната (препоръчва се диета, бедна на сол).

Медикаментозното лечение включва хепатопротективните неспецифични средства, антиоксиданти, някои витамини, парентерални вливания за възстановяване на загубите и корекции на електролитни нарушения. Добър ефект се постига чрез венозна апликация на разтвор от глюкоза и витамин C. При болните с активен хроничен хепатит се прилагат така наречената специфична терапия, която може да включва лечение с глюкокортикостероиди, имунопотискащи лекарства и лекарства, потискащи калогеносинтезата в черния дроб. Назначават се в строго и индивидуално изчислени дози и дозови режими, обикновено за кратък период от време във връзка с рисковете от странични ефекти и токсични прояви.

Близката прогноза на заболяването е добра, като при голяма част от болните се постига различно дълга клинична ремисия. Далечната прогноза е неблагоприятна, като болните с активен хроничен хепатит в течение на няколко години обикновено формират постнекротична чернодробна цироза. Болните с хроничен активен хепатит, некласифициран другаде, трябва много внимателно да провеждат балнеолечебни процедури, поради опасност от екзацербация (засилване) на заболяването.

Тези болни задължително трябва да бъдат подложени на активно диспансерно наблюдение и изследване, назначават се стриктни превантивни мерки (диета, ограничаване на вредните навици, повишено внимание при необходимост от прием на лекарства).

Заглавно изображение: freepik.com