Остър сфеноидален синуит МКБ J01.3

Възпалението на сфеноидалните синуси е рядко заболяване, известно в медицината като остър сфеноидален синуит. Отличава се от възпалението на останалите синусови кухини по това, че дава неспецифична неврологична симптоматика. За него също така не са характерни симптомите като хрема и назална конгестия, които се срещат при останалите видове синузити.

Изолираната инфекция на клиновидния синус е изключително рядко явление. Остър сфеноидален синуит се среща при по-малко от 3% от всички случаи на синузит. По-често се среща в комбинация с възпаление на някои от останалите синусови кухини или възпаление на всичките синуси (пансинуит).

Доста често специалистите намират трудности за поставянето на диагноза на това заболяване, поради неспецифичните симптоми и недостатъчност на клиничните находки. Диагнозата се поставя едва, когато настъпят неврологични промени от страна на пациента.

Като причинители на остър сфеноидален синуит се посочват предимно бактерии и гъбички.

Бактериалните причинители са:

• Staphylococcus aureus - най-често срещаните причинители на остър сфеноидит.
• Streptococcus pneumoniae
• Peptostreptococcus species (анаеробни бактерии също могат да причиняват заболяването)

Гъбички, които могат да са евентуални причинители:

• Aspergillus species
• Pseudallescheria boydii

Поради анатомичното си разположение, възпалението на клиновидните синуси може да се причини и от неинфекциозен причинител, който прави обструкция на нормалния дренаж на синусите. Като такива се посочват изкривен септум, травматични увреждания на носната кухина, носни полипи и др.

Различни предразполагащи фактори са свързани с това заболяване. Някои от тях са:

• Алергии
• Плуване или гмуркане, при които може да се получи аспирация на вода в носа
• Намалена функция на имунната система (имунокомпрементирани пациенти) с хронични заболявания, СПИН, пациенти на химиотерапия и др.

Сфеноидалните синуси са чифтни кухини разположени в тялото на клиновидната кост. Различават се по размер и по форма, като са разделени от друг чрез костна преграда. Поради изкривяване на костната преграда двата сфеноидални синуса не са симетрични. Всеки от тях се отваря в покрива на носната кухина директно над хоаната (задният отвор на носната кухина). Това е важно от клинична гледна точка за разположението на отводящите канали на сфеноидалните синуси, поради свързаните с тяхната обструкция заболявания и предразполагащи фактори.

Самото разположение на клиновидните синус в средата на черепа е свързано със засягане на много структури (съдове, нерви) при възпалителен процес, което дава характерната симптоматика на заболяването. Синусовите кухини са постлани с псевдостратифициран епител, който има много по-малко секреторни клетки в сравнение с останалите синусови кухини, което може да обясни защо възпалително засягане на сфеноидалните синуси е толкова рядко.

Също така тези синуси имат важен принос към неврохирургичните операции на хипофизата, тъй като дават достъп до самата жлеза.

Симптомите на заболяването се различават от възпалението на останалите синуси. Острият сфеноидален синуит няма специфичен симптом, който да характеризира заболяването. Поради тази причина диагнозата изисква високо познание от страна на лекаря и активни процеси на ендоскопско изследване или хирургична биопсия. Най-характерните симптоми, от които се оплакват пациентите са:

• Главоболие - от всички направени проучвания за заболяването то е в 80% от случаите срещан симптом. То вероятно е свързано с близкото разположение на сфеноидалните синуси със сфенопалатинният ганглий и тригеминалният нерв. Въпреки това главоболието много често засяга и други области на главата, освен инервираните от тези нерви. Най-често засегнатите области от главоболието са орбиталната и фронталната. При различните пациенти главоболието е с различна характеристика, което допълнително затруднява поставянето на диагнозата. Някои от тях съобщават за дифузно главоболие, което обхваща цялата глава, други хемикраниална (болката обхваща лявата или дясната половина на черепа), периорбитална (около очите), фронтопариетоокципитална (болката е локализирана по покрива на черепа).
• Главоболието, причинено от остър сфеноидален синуит, независимо от локализацията е с постоянен характер и висока интензивност, и не се повлиява от аналгетици. Много често тя е толкова силна, че нарушава съня на пациентите. Това от своя страна е белег за използването на образен метод като компютърна томография, на която могат да се визуализират засегнатите синусови кухини, което може да докаже произхода на силното главоболие. Интересен е фактът, че при пациенти съобщаващи за хемикраниално главоболие, и направени образни изследвания при тях показват, че е засегнат контралатералният синус (синусът от противоположната страна на болката).

• Очна симптоматика - отново очното засягане е неспицично за това заболяване, тъй като може да присъства като симптом при много други заболявания с възпалителен или невъзпалителен характер. Най-честата проява на очно засягане е замъгляване на погледа. То е прогресивно, като се усилва в хода на заболяването, при отлагане на лечение или неправилно лечение. В много редки случаи замъгляването на погледа може да стигне до пълна слепота. Това може да се случи при много бързо и агресивно прогресиране на заболяването. Самото очно засягане е следствие от засягане на нервите, инервиращи очите, а именно втори (n.opticus) и шести нерв (n.abducens), които са най-често засегнатите от разпространението на възпалителния процес.
• Треска - тъй като заболяването е с възпалителен характер, то треската е присъща за него. Включва фебрилно състояние, повишаване на телесната температура, което не се повлиява от антипиретици в някои случаи. 
• Отпадналост (астеноадинамия) - неспецифичен симптом срещащ се при всички възпалителни заболявания.
• Неврологична симптоматика - при наличието на такава трябва да се вземат сериозни мерки за състоянието на пациента, тъй като наличието на неврологична симптоматика говори за наличието на усложнения на заболяването. Тези симптоми от страна на нервната система могат да включват и разтройство в личностното състояние на пациента - сомнолентност, сопор и дори кома. 13-те структури, които могат да бъдат засегнати от остър сфеноидит са изброени от Proetz още през 1926 година и някои от тях са хипофизна жлеза, кавернозен синус, вътрешна сънна артерия, птероиден канал и нерв, някои от черепно-мозъчните нерви и др.
• Липсваща симптоматика за придружаваща хрема - това отличава острия сфеноидит от възпалението на останалите синуси. При острото възпаление на максиларните, фронталните или етмоидалните синуси характерно за тях е наличието на хрема и симптоми като запушен нос, обилна секреция от носа. Това се обяснява с факта, че вероятната причина в повечето случаи за възпалението на останалите синуси е първичното засягане на носната кухина с последваща обструкция на отвърстията им и разпространение на инфекцията в синусовите кухини.

Усложненията на острия сфеноидален синуит са много чести и се развиват изключително бързо. За съжаление повечето пациенти търсят медицинска помощ едва, когато се развият някои от усложненията на заболяването. Самите усложнения са свързани с анатомичното разположение на синусите, а именно централно в средата на черепа, където може да бъдат засегнат различни структури.

Някои от усложненията са:

• Орбитален целулит - също така се нарича флегмон на очната орбита. Характеризира се с развитие на гноен възпалителен процес в орбитата. Усложнението е с тежко протичане и с изразена интоксикация на организма. Ако не бъдат взети спешни мерки може да се стигне до загуба на зрението.
• Слепота
• Сепсис - тежко усложнение на заболяването, което се дефинира като генерализирана инфекция на макроорганизма. Протича с учестено дишане и сърдечна дейност, обща интоксикация и нарушение в съзнанието.
• Епидурален/Субдурален абсцес - дефинират се като събиране на гнойна колекция между черепните кости и твърдата мозъчна обвивка (епидурален) или твърдата мозъчна обвивка и арахноидеята (субдурален). Това води до повишаване на вътречерепното налягане и причинява увреждане на мозъчните структури.
• Мозъчен инфаркт - поради възпалителните локални промени в сфеноидалните синуси може да се получи притискане на някои от артериалните съдове, които кръвоснабдяват мозъка, като това се изразява в исхемизирането на дадена зона. Рядко усложнение, което се получава най-често поради липса на адекватно лечение на заболяването.
• Тромбоза на кавернозния синус

Диагнозата се поставя трудно поради нетипичните оплаквания от страна на пациента, които най-често се свързват с някакво неврологично заболяване. Но винаги при наличие на симптоми като силно главоболие и очна симптоматика не трябва да се отхвърля диагнозата остър сфеноидален синуит. Тя не може да бъде поставена само на базата на оплакванията от страна на пациента и лабораторните изследвания (с данни за възпалителен процес), както е при другите възпалителни заболявания на останалите синуси.

Тук диагнозата се потвърждава чрез използването на образни методики като рентгенография на череп или компютърна томография. При КТ ясно може да се визуализира наличието на течност в сфеноидалните синуси, както и задебелените стени от възпалението. Друг образен метод, чрез който може да се потвърди диагнозата е ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) с използването на контраст, при който освен промените на синусите могат да се визуализират и интракраниалните усложнения, ако има такива.

След поставянето на диагнозата чрез образните методи на изследване може да се премине към назална ендоскопия, с която ясно може да се видят локалните промени (наличие на гноен ексудат със сфеноидален произход), което е от голямо значение за лечението на остър сфеноидален синузит.

За да се покаже важността на правилната и навременна диагноза е разгледан клиничен случай, при който пациент има 4-месечна анамнеза за силно главоболие, умерена треска, диплопия (двойно виждане), парализа на шести черепно-мозъчен нерв, който е очедвигателен нерв. В този случай като евентуална диагноза се мисли за туберкулозен менингит, но липсата на симптоми като менингеално дразнене и повръщане отхвърлят тази диагноза. Тъй като пациентът е ХИВ-негативен, не се обсъждат гъбични менингити и други опортюнистични инфекции. Направен е контрастен ЯМР, на който ясно се вижда засегнатият клиновиден синус, поради който е засегнат и шести ЧМН.

Лечението на остър сфеноидален синуит е комплексно като включва антибиотици за справяне с инфекцията и лекарствени средства, чрез които да се дренира синусовата кухина, както и за справяне с треската. ендоскопияАнтибиотичното лечение трябва да бъде започнато възможно най-бързо след потвърждаване на диагнозата, поради големия риск от интракраниални усложнения.

Антибиотиците, подходящи за лечение на това заболяване са:

• Аугментин (амоксицилин с клавуланова киселина)
• Клиндамицин
• Цефтриаксон (цефалоспорин) - пациенти, които проявяват алергична реакция към този антибиотик могат да се дават аминогликозиди.
• Клоксацилин - може да се предпише като допълнително покритие и разширение на спектъра на действие на останалите антибиотици.

Тези антибиотици са подходящи за лечението на това заболяване поради широкият им спектър на действие срещу бактериалните причинители. Продължителността на антибиотичната терапия е от 3 до 4 седмици.

Назалните деконгестанти и напояването с физиологичен разтвор са методи, които служат за дрениране на синусите. Тяхното действие се проявява, след като бъдат нанесени локално в носната кухина като имат съдосвиващо действие на съдовете на носната лигавица, което отпушва обструктиралите синусови отвърстия.