Хипертонични болести МКБ I10-I15

Сърдечно-съдови заболявания, които се характеризират с повишено артериално кръвно налягане, се обединяват в групата на хипертонични болести. Хипертоничната болест на сърцето може да се определи като кардиомиопатия, която е резултат от реакцията на миокарда на биомеханичния стрес, наложен върху лявата камера чрез прогресивно повишаване на артериалното налягане.

Хипертоничното сърдечно заболяване се характеризира с наличие на хипертрофия на лявата камера при липса на причина, различна от артериалната хипертония.

Съществуват различни класификации за стойностите на кръвното налягане. У нас са приети следните допустими стойности за систолното артериално кръвно налягане:

• оптимално - 100-119 mmHg
• нормално - 120-129 mmHg
• нормално високо - 130-139 mmHg

За допустими стойности на диастолно артериално кръвно налягане са приети следните:

• оптимално - по-малко от 80 mmHg
• нормално - 80-84 mmHg
• нормално високо - 85-89 mmHg

Епидемиология

Предполагаемото разпространение на хипертонията в САЩ през 2005 гоинад е 35,3 милиона при мъжете и 38,3 милиона при жените. Хипертонията е по-разпространена при чернокожите, отколкото при испанци и не-испанци от бялата раса, и това разпространение се увеличава.

Данните от 1988-1994 година и 1999-2002 година показват повишено разпространение на хипертония при чернокожи индивиди от 35,8% на 41,4%. Тази разлика между групите се дължи на фактори, различни от расата, тъй като разпространението на хипертонията сред чернокожите и хора от европеидната раса е същото в Обединеното кралство и защото хипертонията не е много разпространена на африканския континент. В допълнение, хипертонията е най-честата етиология на сърдечната недостатъчност при чернокожите в САЩ.

Систоличното кръвно налягане се увеличава с възрастта. Това увеличение е по-силно изразено при мъжете, отколкото при жените, докато жените достигнат менопауза, когато техното кръвно налягане се повишава по-рязко и достига нива по-високи, отколкото при мъжете. По този начин разпространението на хипертонията е по-високо при мъжете, отколкото при жените на възраст под 55 години, но процентът е по-висок при жените на възраст над 55 години. Разпространението на хипертоничното сърдечно заболяване вероятно следва същия модел и се влияе от тежестта на повишаване на артериалното налягане.

В проучване на Peacock, пациентите, които представят остра сърдечна недостатъчност като проява на хипертонична спешност, са по-склонни да бъдат афроамериканци. Те също са по-склонни да имат анамнеза за сърдечна недостатъчност и са по-склонни да имат по-високи нива на мозъчен натриуретичен пептид и креатинин и по-ниска фракция на изтласкване на лява камера.

Етиопатогенеза

Етиологията на хипертонични болести е сложно взаимодействие на различни хемодинамични, структурни, невроендокринни, клетъчни и молекулярни фактори. Тези фактори играят съществена роля в развитието на хипертонията и нейните усложнения. Обаче повишените нива на кръвно налягане сами по себе си могат да модулират тези фактори.

Затлъстяването е свързано с хипертония и лявокамерна хипертрофия в различни епидемиологични проучвания, като до 50% от пациентите със затлъстяване имат някаква степен на хипертония и до 60-70% от пациентите с хипертония са със затлъстяване.

Повишеното кръвно налягане води до неблагоприятни промени в сърдечната структура и функция по 2 начина: директно, чрез повишено натоварване и индиректно, от свързани неврохормонални и съдови промени. Патофизиологиите на различните сърдечни ефекти на хипертонията се различават и са описани тук.

Хипертрофия на лявата камера

От пациентите с хипертония, 15-20% развиват лявокамерна хипертрофия. Рискът се увеличава 2 пъти от свързаното затлъстяване. Преобладаването на лявокамерна хипертрофия въз основа на находките от електрокардиограмата (ЕКГ), които не са чувствителен маркер по време на диагностициране на хипертонията, е променливо.

Лявокамерната хипертрофия, дефинирана като увеличение на масата на лявата камера, се причинява от реакцията на миоцитите към различни стимули, придружаващи повишено кръвно налягане. Хипертрофия на миоцитите може да възникне като компенсаторен отговор на увеличеното допълнително натоварване. Механичните и неврохормоналните стимули, придружаващи хипертонията, могат да доведат до активиране на растежа на миокардните клетки, експресия на гени (от които някои се срещат предимно във феталните кардиомиоцити) и, следователно, до лявокамерна хипертрофия. В допълнение, активирането на системата ренин-ангиотензин, чрез действието на ангиотензин II върху рецепторите за ангиотензин I, води до растеж на компонентите на интерстициума и клетъчния матрикс.

Въпреки че развитието на лявокамерна хипертрофия първоначално играе защитна роля в отговор на повишен стрес на стената, за да се поддържа адекватен сърдечен обем, по-късно това води до развитие на диастолна и в крайна сметка систолна дисфункция на миокарда.

Аномалии на лявото предсърдие

Често недооценени, структурни и функционални промени в лявото предсърдие са много чести при пациенти с хипертония. Повишеното допълнително натоварване, наложено на ляво предсърдие от повишеното лявокамерно крайно диастолично налягане, вторично на повишеното кръвно налягане, води до увреждане на функцията на лявото предсърдие и лявото предсърдие, плюс увеличен размер и дебелина на ляво предсърдие.

Увеличеният размер на ляво предсърдие, придружаващ хипертонията при липса на клапно сърдечно заболяване или систолна дисфункция, обикновено предполага хронифициране на хипертонията и може да корелира с тежестта на диастоличната дисфункция на лява камера.

В допълнение към структурните промени в ляво предсърдие, тези пациенти са предразположени към предсърдно мъждене. Предсърдно мъждене, със загуба на предсърден принос при наличие на диастолна дисфункция, може да доведе до явна сърдечна недостатъчност.

Клапна болест

Въпреки че клапното заболяване не причинява хипертонично сърдечно заболяване, хроничната и тежка хипертония могат да причинят дилатация на аортния корен, което води до значителна аортна недостатъчност. При пациенти с неконтролирана хипертония често се открива известна степен на хемодинамично незначителна аортна недостатъчност. Острото повишаване на кръвното налягане може да засили степента на аортна недостатъчност, с връщане към изходното ниво, когато артериалното налягане се контролира по-добре. Освен че причинява аортна регургитация, се смята, че хипертонията също така ускорява процеса на аортна склероза и причинява митрална регургитация.

Сърдечна недостатъчност

Сърдечната недостатъчност е често усложнение на хронично повишеното кръвно налягане. Хипертонията като причина за хронична сърдечна недостатъчност често се признава недостатъчно, отчасти защото в момента, в който се развие сърдечна недостатъчност, дисфункциониращата лява камера не е в състояние да генерира високо кръвно налягане, като по този начин закрива етиологията на сърдечната недостатъчност. Преобладаването на асимптоматичната диастолна дисфункция при пациенти с хипертония и без лявокамерна хипертрофия може да достигне до 33%. Хронично повишеното допълнително натоварване и произтичащият от това хипертрофия на лява камера могат да повлияят неблагоприятно на активната фаза на ранна релаксация и късната фаза на комплайънс на камерната диастола.

Диастолна дисфункция

Диастоличната дисфункция е често срещана при лица с хипертония. Често, но невинаги, се придружава от хипертрофия на лява камера. В допълнение към повишеното допълнително натоварване, други фактори, които могат да допринесат за развитието на диастолна дисфункция, включват съпътстваща коронарна артериална болест, стареене, систолна дисфункция и структурни аномалии като фиброза и хипертрофия на лява камера. Обикновено следва асимптоматична систолна дисфункция.

Систолна дисфункция

По-късно в хода на заболяването, хипертрофия на лява камера не успява да компенсира чрез увеличаване на сърдечния дебит в лицето на повишено кръвно налягане и кухината на лява камера започва да се разширява, за да поддържа сърдечния дебит. С навлизането на болестта в краен стадий систоличната функция на лява камера намалява допълнително. Това води до допълнително увеличаване на активирането на неврохормоналната и ренин-ангиотензиновата системи, което води до увеличаване на задържането на сол и вода и повишена периферна вазоконстрикция. В крайна сметка, вече компрометираната лява камера е претоварена и пациентът преминава в стадия на симптоматична систолна дисфункция.

Декомпенсация

Счита се, че апоптозата или програмирана клетъчна смърт, стимулирана от хипертрофия на миоцитите и дисбаланса между нейните стимуланти и инхибитори, играе важна роля при прехода от компенсиран към декомпенсиран етап. Пациентът може да стане симптоматичен по време на асимптоматичните етапи на систоличната или диастоличната дисфункция на лява камера поради промени в условията на допълнително натоварване или поради наличието на други нарушения на миокарда (например исхемия, инфаркт). Внезапното повишаване на кръвното налягане може да доведе до остър белодробен оток, без непременно да променя фракцията на изтласкване на лява камера.

Пациентите с ангина имат високо разпространение на хипертония. Хипертонията е установен рисков фактор за развитие на коронарна артериална болест, като почти удвоява риска. Развитието на исхемия при пациенти с хипертония е многофакторно.

Сърдечни аритмии

Сърдечните аритмии, често наблюдавани при пациенти с хипертония, включват предсърдно мъждене, преждевременни вентрикуларни контракции и камерна тахикардия. Повишен е рискът от внезапна сърдечна смърт. Различни механизми, за които се смята, че играят роля в патогенезата на аритмиите, включват променена клетъчна структура и метаболизъм, нехомогенност на миокарда, лоша перфузия, миокардна фиброза и флуктуация на допълнителното натоварване. Всичко това може да доведе до повишен риск от камерни тахиаритмии.

Предсърдно мъждене (пароксизмално, хронично рецидивиращо или хронично персистиращо) се наблюдава често при пациенти с хипертония. Всъщност повишеното артериално налягане е най-честата причина за предсърдно мъждене в Западното полукълбо. В едно проучване близо 50% от пациентите с предсърдно мъждене са имали хипертония. Въпреки че точната етиология не е известна, структурни аномалии на ляво предсърдие, свързана с коронарна артериална болест и хипертрофия на лява камера са предложени като възможни фактори, допринасящи за това.

Клинична картина

Високото кръвно налягане рядко е симптоматично и обикновено се открива по време на медицински прегледи или при търсене на медицинска помощ за несвързан здравен проблем. Някои хора с високо кръвно налягане се оплакват от главоболие (особено в областта на шията и сутрин), както и замаяност, световъртеж, шум в ушите, замъглено зрение или припадъци.

При физикален преглед може да се подозира хипертония, когато се открие наличие на хипертонична ретинопатия при изследване на очното дъно чрез офталмоскопия. Традиционно сериозните промени в хипертоничната ретинопатия се класифицират като степен I - IV, въпреки че по-леките стадии могат да бъдат трудни за разграничаване. Резултатите от офталмоскопията могат също да показват продължителността на хипертонията при индивидите.

Някои допълнителни признаци и симптоми могат да предполагат вторична хипертония, тоест високо кръвно налягане въз основа на установима причина като бъбречна недостатъчност или ендокринно разстройство. Болестите на щитовидната жлеза и акромегалията също могат да бъдат причини за високо кръвно налягане, с характерни симптоми и признаци. Намаленото кръвно налягане в долните крайници или забавената или отсъстваща пулсация на бедрената артерия може да показва коарктация на аортата. Високото кръвно налягане с интензивни прояви като главоболие, сърцебиене, бледност и изпотяване предполага възможността за феохромоцитом.

Изключително високото кръвно налягане (равно или по-голямо от систоличното кръвно налягане от 180 или диастоличното кръвно налягане от 110, понякога определено като злокачествена или ускорена хипертония) понякога се нарича "хипертонична криза". Кръвното налягане над тези нива е индикация за високорискови усложнения. Хората с високо кръвно налягане, които попадат в тази категория, може да са безсимптомни, но са по-податливи на мигрена (22% от случаите) и световъртеж в сравнение с общата популация. Други симптоми на хипертонична криза включват нарушено зрение или диспнея поради сърдечна недостатъчност или общо неразположение поради бъбречна недостатъчност. Повечето хора с високо кръвно налягане обикновено имат високо кръвно налягане, но внезапното повишаване се дължи на други тригери.

Злокачествена хипертония, възниква, когато има доказателства, че един или повече органи са пряко засегнати в резултат на изключително високо кръвно налягане. Те включват хипертонична енцефалопатия, причинена от мозъчен оток и мозъчна дисфункция и характеризираща се с главоболие и променено ниво на съзнание (объркване или летаргия). Болката в гърдите може да показва увреждане на сърдечния мускул (което може да доведе до инфаркт на миокарда) или понякога аортна дисекция, отделяне на слоевете на аортната стена. Задух, кашлица и храчки с кръв са характерни признаци на белодробен оток. При извънредна хипертония се препоръчва постепенно намаляване на кръвното налягане в продължение на 24 до 48 часа чрез прием на лекарства.

Диагноза

Диагнозата на хипертонични болести се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания. От анамнезата може да се установят данни за хипертонични кризи, при които има рязко повишаване на кръвното налягане над 200 mmHg за систолна (горна) граница и над 120 mmHg за диастолна (долна) граница. Извършва се физикален и инструментален преглед. Физикалният преглед включва измерване на артериалното кръвно налягане, аускултация (преслушване) на сърцето, оглед и палпация на сърдечните граници.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания са полезни за установяване на етиологията на хипертонията, определяне на тежестта на увреждането на целевите органи и проследяване на неблагоприятните ефекти от терапията. Тестовете, които трябва да бъдат поръчани, зависят от клиничната преценка относно етиологията на хипертонията.

Препоръките включват извършване на следните лабораторни изследвания преди започване на лечението на хипертония:

• Електрокардиограма
• Анализ на урината
• Нива на кръвната глюкоза и хематокрит
• Измервания на серумния калий, креатинин (или съответната изчислена скорост на гломерулна филтрация) и калций
• Липиден профил след 9 до 12-часово гладуване

Електрокардиография

ЕКГ с 12 отвеждания може да покаже различни аномалии. Например, исхемични промени в ЕКГ могат да бъдат открити при лица с хипертонична криза, при които не се открива значителна коронарна атеросклероза чрез коронарна ангиография. Доказателствата за разширяване на ляво предсърдие включват широки Р вълни в отвежданията на крайниците и видно и широко, забавено отрицателно отклонение във V1.

Трансторакална ехокардиография

Трансторакалната ехокардиография може да бъде много полезна за идентифициране на характеристиките на хипертоничното сърдечно заболяване. Тя е по-чувствителна и специфична от електрокардиографията за диагностициране на наличието на лявокамерна хипертрофия. Определението за последната въз основа на ехокардиографски констатации е донякъде противоречиво при липса на каквито и да било критерийни стандарти.

Допълнителни образни изследвания

Рентгенографията на гръдния кош може да покаже кардиомегалия в късните стадии на заболяването, поради дилатация на лява камера; цефализация на белодробен кръвен поток; линии на Kerley и алвеоларни инфилтрати при наличие на повишено лявокамерно крайно-диастолично налягане и белодробна конгестия; и притъпяване на костофренния ъгъл при наличие на плеврален излив.

Сканиране с компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на сърцето, въпреки че не се използват рутинно, са показани в експериментални проучвания за количествено определяне на лявокамерна хипертрофия. КТ, ЯМР и магнитнорезонансна ангиография на корема и гръдния кош показват наличие на надбъбречни маси, стеноза на бъбречна артерия или данни за коарктация на аортата. Ядрените образи могат да бъдат полезни при скрининг за наличие на коронарна артериална болест.

Лечение

Лечението на хипертоничните болести се провежда възможно най-рано. Болният първоначално е необходимо да премине към по-здравословен начин на живот.

Промени в начина на живот

Първият тип лечение, показан за хора с хипертонична болест, включва промяна в начина на живот, препоръчана като предпазна мярка, която включва промяна в диетата, упражнения и отслабване. Доказано е, че всички тези промени допринасят значително за понижаване на кръвното налягане при хора с хипертония. Дори ако нивото на хипертония е достатъчно високо, за да оправдае незабавното приложение на лекарства, препоръчително е лечението да бъде придружено от промени в начина на живот. Някои хора твърдят, че различни програми, предназначени да намалят психологическия стрес, като биологична обратна връзка, релаксация или медитация, допринасят за понижаване на кръвното налягане. Ефективността на такива методи обаче не е демонстрирана от научни изследвания, тъй като тяхното качество обикновено е ниско.

Намаляването на приема на натрий в диетата е от полза. Приемането на дългосрочна диета (над 4 седмици), основаваща се на нисък прием на натрий, е ефективно за понижаване на кръвното налягане както при хипертониците, така и при хората с нормално кръвно налягане.

Медикаментозно лечение

За лечение на хипертонични болести се предлагат някои класове лекарства, наречени колективно антихипертензивни лекарства. Счита се, че сърдечно-съдовият риск на пациента (включително риска от миокарден инфаркт или инсулт) и измерванията на кръвното налягане предписват такива лекарства. Намаляването на кръвното налягане с 5 mmHg може да намали риска от инсулт с 34% и риска от сърдечна исхемия с 21%. Намаляването на кръвното налягане може също да намали риска от деменция, сърдечен арест и смърт от сърдечни заболявания. Целта на лечението трябва да бъде намаляване на стойностите на кръвното налягане под 140/90 mmHg за повечето пациенти и дори по-ниски стойности за тези с диабет и бъбречни заболявания. Някои медицински специалисти препоръчват нива под 120/80 mmHg. Ако тази цел за понижаване на кръвното налягане не може да бъде постигната, е необходимо допълнително лечение.

Препоръките за избор на лекарства и избор на най-доброто лечение за различни групи се променят с течение на времето и се различават в различните страни. Британските препоръки се фокусират върху блокерите на калциевите канали за тези на възраст над 55 години или тези от африкански или карибски произход. Тези препоръки подкрепят прилагането на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим като предпочитано начално лечение за по-млади индивиди. В Япония се счита за разумно да се започне лечение с лекарства от един от следните шест класа: блокерите на калциевите канали, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, диуретици на основата на тиазиди, бета-блокери и алфа-блокери. В Канада всички тези лекарства се препоръчват за първоначално лечение, с изключение на алфа-блокерите.

Комбинации от лекарства

Много хора се нуждаят от повече от едно лекарство за контрол на високото кръвно налягане. Препоръчва се започването на лечение с две лекарства, когато кръвното налягане се повиши с повече от 20 mmHg (систолично) или с повече от 10 mmHg (диастолно). Предпочитани комбинации са ренин-ангиотензиновите инхибитори и блокерите на калциевите канали или ренин-ангиотензиновите инхибитори и диуретици. Допустимите комбинации включват следното:

• Блокери на калциевите канали и диуретици
• Бета-блокери и диуретици
• Блокери на калциевите канали на базата на дихидропиридин и бета-блокери
• Блокери на калциеви канали на базата на дихидропиридин с верапамил или дилтиазем

Изображения: freepik.com