небиволол и амлодипин (nebivolol and amlodipine) | ATC C07FB12

Комбинацията небиволол с амлодипин съчетава два антихипертензивни механизма с доказана ефективност и добра поносимост. Небивололът е високоселективен бета-1 адренорецепторен блокер с допълнителен вазодилататорен ефект чрез стимулиране на ендотелно освобождаване на азотен оксид, докато амлодипинът е дихидропиридинов блокер на L-тип калциеви канали с мощно периферно вазодилататорно действие (тип калциев антагонист).

Комбинацията води до адитивно понижаване на артериалното налягане, намаляване на периферното съдово съпротивление и подобряване на миокардната кислородна консумация. Подходяща е при пациенти с артериална хипертония, особено при наличие на исхемична болест на сърцето или повишена сърдечна честота.

Профилът на безопасност е благоприятен, като комбинацията редуцира риска от рефлекторна тахикардия, характерна за монотерапията с дихидропиридин, и ограничава периферните отоци чрез хемодинамичен баланс.

Показания

Основните показания за назначаване на комбинацията небиволол с амлодипин включват есенциална артериална хипертония при възрастни пациенти, пациенти с хипертония и стабилна исхемична болест на сърцето, когато е необходим контрол както на артериалното налягане, така и на сърдечната честота, както и хипертония при пациенти с повишена симпатикова активност или тахикардия.

Противопоказания

Комбинацията небиволол с амлодипин е противопоказана при следните състояния:

• свръхчувствителност: свръхчувствителност към небиволол, амлодипин, други дихидропиридинови производни или към някое от помощните вещества
• тежка брадикардия: при тежка брадикардия, от порядъка на под 60 удара в минута преди започване на терапия
• тежки сърдечно-съдови увреждания: синдром на болния синусов възел, синоатриален блок, втора или трета степен AV блок, при липса на функциониращ пейсмейкър, остра сърдечна недостатъчност, декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност, изискваща интравенозна инотропна терапия, кардиогенен шок, нелекуван феохромоцитом, тежка артериална хипотония, тежка периферна артериална болест с изразена симптоматика
• други тежки нарушения: комбинацията е противопоказана при тежка чернодробна недостатъчност, метаболитна ацидоза, бронхоспазъм или анамнеза за тежка бронхиална астма или тежка хронична обструктивна белодробна болест

Допълнително, фиксираната комбинация не е подходяща за иницииране на терапия при нестабилни хемодинамични състояния, както и при пациенти, при които е необходимо гъвкаво титриране на отделните компоненти.

Предупреждения и предпазни мерки

Комбинацията небиволол и амлодипин, макар с висока ефективност, крие някои рискове, поради което следва да се вземат под внимание следните предупреждения и предпазни мерки:

• исхемична болест на сърцето: внезапното прекратяване на бета-блокера може да доведе до влошаване на ангинозната симптоматика, миокарден инфаркт или тежки камерни аритмии, поради което прекратяването трябва да става постепенно
• сърдечна недостатъчност: при стабилизирани пациенти е възможна употреба с повишено внимание и постепенно титриране, но при поява на влошаване (задух, отоци, бързо покачване на тегло) е необходима преоценка на терапията
• брадикардия и нарушения в проводимостта: изисква се мониториране на пулса и ЕКГ при пациенти с гранични стойности или съпътстваща терапия, потискаща AV проводимостта (например верапамил, дилтиазем, дигоксин)
• артериална хипотония: риск при пациенти с хиповолемия, електролитни нарушения или комбинирана антихипертензивна терапия
• бронхоспастични заболявания: въпреки своята селективност по отношение на бета-1 рецепторите, употребата на небиволол крие риск от бронхоспазъм, като при необходимост от приложение се използва най-ниската ефективна доза и задължително клинично проследяване
• захарен диабет: бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия (тахикардия, тремор) и да повлияят гликемичния контрол, поради което е необходимо стриктно проследяване на кръвната захар
• тиреотоксикоза: бета-блокадата може да маскира клинични признаци (тахикардия) и внезапното спиране да провокира тиреоидна криза
• чернодробно увреждане: амлодипин има удължен полуживот при чернодробна дисфункция, поради което се изисква повишено внимание и индивидуална оценка

При възрастни пациенти е налице по-висок риск от ортостатична хипотония и брадикардия, поради което е необходимо постепенно титриране.

Бременност и кърмене

Комбинацията небиволол и амлодипин не се препоръчва по време на бременност.

Бета-блокерите намаляват плацентарната перфузия и могат да доведат до вътреутробно изоставане в растежа, фетална брадикардия и хипогликемия. При приложение в късна бременност е възможна неонатална брадикардия, хипотония, респираторен дистрес и хипогликемия.

Наличните данни за приложение на амлидипин при бременни са ограничени. Не е установен ясен тератогенен риск, но липсват достатъчно контролирани проучвания, поради което употребата се допуска само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск и няма по-безопасна алтернатива.

При планиране или установяване на бременност терапията следва да бъде преоценена и при възможност заменена с медикаменти с доказана безопасност при бременност (метилдопа, лабеталол, нифедипин с удължено освобождаване).

Липсват достатъчно данни за екскрецията на небиволол в кърмата при хора, като поради липса на информация употребата не се препоръчва по време на лактация.

Амлодипин преминава в кърмата в малки количества, като наличните данни сочат нисък риск за кърмачето, но дългосрочната безопасност не е напълно изяснена.

Ако лечението е необходимо, следва индивидуална оценка на съотношението между ползата за майката и рисковете за кърмачето.

Нежелани лекарствени реакции

Нежеланите реакции отразяват профила на двата компонента и са предимно дозозависими. В повечето случаи са леки до умерени и преходни:

• много чести: периферни отоци (главно по глезените, като са по-често свързани с амлодипин)
• чести: брадикардия, палпитации, ортостатична хипотония, зачервяване на лицето, главоболие, замайване, умора, сънливост, гадене, коремна болка, запек или диария, астения, леки периферни отоци
• нечести: при някои пациенти са възможни депресивни симптоми, нарушения на съня, парестезии, диспнея, бронхоспазъм (по-често при предразположени пациенти), еректилна дисфункция, повишени чернодробни ензими, кожен обрив, сърбеж
• редки: в редки случаи са описани AV блок, синкоп, псориазоподобни кожни лезии, уртикария
• много редки: реакции с много ниска честота (под 1/10 000) или с неизвестна честота са изразена хипотония, обостряне на сърдечна недостатъчност, тежки алергични реакции, гинекомастия, тромбоцитопения (изключително рядко)

Брадикардията е честа, дозозависима и изисква проследяване при пациенти със съпътстващи нарушения в проводимостта.

Симптоми на предозиране

Предозирането с комбинацията небиволол и амлодипин води до адитивен кардиодепресивен и вазодилататорен ефект, като клиничната картина зависи от приетата доза и индивидуалната чувствителност.

Клиничните прояви включват симптоми от страна на небиволол (бета-блокер), като изразена брадикардия, артериална хипотония, AV блок, остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, бронхоспазъм, хипогликемия (особено при деца или пациенти с диабет) и симптоми от страна на амлодипин, като тежка периферна вазодилатация, продължителна и рефрактерна хипотония, рефлекторна тахикардия, замайване, синкоп.

При предозиране е необходима незабавна хоспитализация и мониториране на основните жизнени показатели. При възможност може да се приложи активен въглен, особено ако е минало кратко време от приема.

Назначават се симптоматични средства, интравенозни течности и други, съобразно клиничните параметри и състоянието на пациента.

Фармакологични характеристики

Небиволол и амлодипин представляват антихипертензивни лекарствени средства, комбинация от селективен бета-1 адренорецепторен блокер и дихидропиридинов блокер на L-тип калциевите канали.

Като високоселективен бета-1 адренорецепторен блокер небиволол намалява сърдечната честота, контрактилитета и рениновата секреция. Стимулира ендотелното освобождаване на азотен оксид, което води до допълнителна вазодилатация. Подобрява ендотелната функция и намалява периферното съдово съпротивление.

Амлодипин инхибира трансмембранния вход на калциеви йони в гладкомускулните клетки на съдовата стена. Предизвиква артериална вазодилатация и така редуцира общото периферно съдово съпротивление. Намалява кислородната консумация на миокарда и подобрява коронарния кръвоток.

При едновременно приложение се наблюдава адитивно понижаване на артериалното налягане, контрол на сърдечната честота и редукция на рефлекторната тахикардия, наблюдавана при монотерапия с дихидропиридин, хемодинамичен баланс с потенциално по-ниска честота на периферни отоци спрямо самостоятелен амлодипин.

Небиволол се отличава с добра перорална абсорбция, изразен чернодробен метаболизъм чрез ензима CYP2D6, наличие на генетичен полиморфизъм (бавни и бързи метаболизатори, което обяснява разликите в индивидуалния отговор при отделните пациенти) и висока степен на плазмено протеиново свързване.

Елиминацията е чрез бъбреците и фекалиите под формата на метаболити.

Амлодипин се отличава с бавна, но почти пълна перорална абсорбция и бионаличност от порядъка на около 60 до 80 процента, високо процента свързване с плазмените протеини. Амлодипин подлежи на интензивен чернодробен метаболизъм, като се елиминира основно като неактивни метаболити чрез урината.

Дозировка

Обичайната препоръчителна доза за възрастни е една таблетка веднъж дневно, съдържаща фиксирана комбинация от небиволол и амлодипин в съответните налични концентрации, в зависимост от индивидуалните нужди на пациента.

Комбинацията е предназначена предимно като заместваща терапия при пациенти, които вече са стабилизирани на отделните компоненти в същите дози.

При необходимост от титриране е препоръчително първоначално да се коригира дозата на отделните лекарствени продукти, преди преминаване към фиксираната комбинация.

Таблетката се приема перорално, по едно и също време на деня, независимо от храненето.

Безопасността и ефикасността на препаратите при деца под 18 години не са установени, поради което употребата не се препоръчва.

Лекарствени взаимодействия

Комбинацията небиволол и амлодипин участва в редица фармакодинамични и фармакокинетични взаимодействия, които следва да се отчитат при клиничната практика.

Сред най-значимите лекарствени взаимодействия се включват следните:

• други антихипертензивни средства: едновременната употреба крие риск от изразен адитивен хипотензивен ефект и възможна симптоматична хипотония при започване на терапията
• калциеви антагонисти: едновременната употреба с калциеви антагонисти с кардиодепресивен ефект (верапамил, дилтиазем) крие риск от брадикардия, AV блок и сърдечна недостатъчност
• някои антиаритмични средства: едновременната употреба с антиаритмични средства клас I и III (флекаинид, амиодарон) крие риск от потенциране на отрицателния хронотропен и дромотропен ефект
• дигоксин: възможно е повишаване на риска от брадикардия и AV блок при едновременна употреба
• инхибитори на ензима CYP2D6: този ензим участва в чернодробния метаболизъм на небиволол, като едновременната употреба с негови инхибитори, например флуоксетин, пароксетин, хинидин, крие риск от повишаване на плазмените концентрации на небиволол и риск от брадикардия или хипотония
• силни и умерени CYP3A4 инхибитори: този ензим участва в чернодробния метаболизъм на амлодипин, като едновременната употреба с негови инхибитори, каквито са азолни антимикотици, макролиди, протеазни инхибитори и други, крие риск от повишаване на плазмените концентрации на амлодипин, хипотония и отоци

Едновременната употреба с нестероидни противовъзпалителни средства може да доведе до намаляване на антихипертензивния ефект и повишен риск от бъбречно увреждане при предразположени пациенти, а едновременният прием с алкохол се асоциира с риск от потенциране на хипотензивния ефект и замайване.

Достъп до пациента

Тази комбинация се отпуска по лекарско предписание и се използва за лечение на високо кръвно налягане и подпомага дейността на сърцето чрез два допълващи се механизма. Едното лекарство забавя сърдечната честота и намалява натоварването на сърцето, а другото разширява кръвоносните съдове и улеснява кръвния поток. Така се постига по-стабилен и продължителен контрол на артериалното налягане.

Лекарството се приема веднъж дневно, по едно и също време, като е важно да не се прекъсвате лечението внезапно, тъй като това може да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане или сърдечни оплаквания.

Лечението е най-ефективно, когато се комбинира със здравословно хранене, ограничаване на солта, отказ от тютюнопушене и редовна физическа активност.

Изображения: freepik.com