Хипертоничен бъбрек [хипертонична бъбречна болест] МКБ I12

Хипертоничната бъбречна болест е медицинско състояние, отнасящо се до увреждане на бъбрека поради хронично високо кръвно налягане. Проявява се като хипертонична нефросклероза (склероза, отнасяща се до втвърдяване на бъбречните компоненти). Нефросклерозите са краен морфологичен стадий на хронични бъбречни и системни заболявания. При тях се развиват атрофия и склероза на по-голяма част от нефроните, съдови изменения, водещи до тъканна хипоксия и дифузно разрастване на съединителна тъкан с уплътняване и деформация на бъбреците. Като краен резултат е развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

В своята еволюция нефросклерозите дълго съхраняват морфологичните особености на заболяването, което ги е причинило (нозологична фаза). След като бъде разрушена критична маса нефрони (30-50%), склеротичният процес става автокаталитичен и неотменимо води до „бъбрек на крайния стадий”. При него са заличени предшестващите морфологични и функционални особености (синдромна фаза).

Епидемиология

Честотата на хипертоничен бъбрек [хипертонична бъбречна болест] варира в целия свят. Например, той представлява най-много 25% и 17% от пациентите, които започват диализа за бъбречно заболяване в краен стадий съответно в Италия и Франция. Контрастно Япония и Китай отчитат само 6 и 7% съответно. От 2000 година насам нефропатията, причинена от хипертония, нараства и честота 8,7%. В действителност тези цифри могат да бъдат дори по-високи, тъй като невинаги се посочва, че хипертонията е специфичната причина за бъбречно заболяване.

Установено е, че честотата на хипертоничната нефропатия варира в зависимост от етническата принадлежност. В сравнение с кавказците, афроамериканците в САЩ са много по-склонни да развият хипертонична нефропатия. От тези, които го правят, делът, който след това продължава да развива бъбречна недостатъчност в краен стадий, е 3,5 пъти по-висок, отколкото при населението на Кавказ. В допълнение към това афроамериканците са склонни да развият хипертонична нефропатия в по-млада възраст от кавказците (45 до 65 години, в сравнение с над 65 години).

Етиология

Хипертоничната бъбречна болест възниква, когато продължителната (хронична) хипертония уврежда бъбречната тъкан, включително малки кръвоносни съдове, гломерули, бъбречни тубули и интерстициални тъкани. В резултат на това се развива прогресиращо хронично бъбречно заболяване. Хроничната хипертония също може да увреди сърцето, причинявайки сърдечна недостатъчност. Хипертонията също увеличава риска от инфаркт на миокарда и инсулт.

Нефросклерозата прогресира до краен стадий на бъбречно заболяване (тежко хронично бъбречно заболяване) само при малцинство от хора. Тъй като хроничната хипертония и нефросклерозата са често срещани, хипертоничната нефросклероза е една от най-честите причини за бъбречно заболяване в краен стадий.

Рисковите фактори включват напреднала възраст, лошо контролирано умерено до тежко високо кръвно налягане и други бъбречни заболявания (например диабетна нефропатия). Хората от афроамерикански произход са изложени на повишен риск. Остава неясно дали лошото лечение на високото кръвно налягане е по-често сред хората от афроамерикански произход, или защото хората от афроамерикански произход имат по-изразена генетична предразположеност към увреждане на бъбреците, причинено от високо кръвно налягане.

Причините за появата на хипертоничен бъбрек могат да бъдат следните:

• артериосклеротична - при доброкачествена артериална хипертония
• артериолонекротична - при злокачествена артериална хипертония
• артериосклеротична - при атеросклероза на бъбречни артерии

Освен тези причини нефросклероза може да настъпи и като резултат на:

• гломерулонефрит и пиелонефрит
• туберкулоза
• тубулоинтерстициален нефрит
• ревматоидни заболявания
• амилоидоза
• диабет
• подагра
• хидронефроза
• нефролитиаза

Всяка злокачествено протичаща хипертония може да доведе до атеросклероза и некроза на бъбречните съдове и паренхим. Обикновено за бъбречен механизъм на хипертонията говори високото диастолично налягане - над 115-120 mmHg. В урината на болните най-често се установява микро - или макрохематурия, протеинурия, намаление на концентрационната способност на бъбреците, азотемия, креатинемия, анемия и др. Нарастването на серумния креатинин и пикочната киселина са резултат на нарушената бъбречна функция и поява на бъбречна недостатъчност.

Общо около 10% от болните с есенциална хипертония развиват хронична бъбречна недостатъчност - резултат на първична нефросклероза.

Патофизиология

Хипертоничната нефропатия се отнася до бъбречна недостатъчност, която може да бъде причислена към анамнеза за хипертония. Това е хронично състояние и е сериозен рисков фактор за развитието на бъбречна болест в краен стадий. Въпреки добре известната връзка между хипертонията и хроничното бъбречно заболяване, основният механизъм остава неясен. Двата предложени механизма на патофизиологията се фокусират върху това как се засяга гломерулът - мрежа от плътни капиляри, която осъществява процеса на филтрация в бъбреците. Като едната теория идентифицира гломерулната исхемия, а другата идентифицира гломерулната хипертония и гломерулната хиперфилтрация в центъра на патогенезата на хипертоничната нефропатия.

Високото кръвно налягане в дългосрочен план може да повреди ендотела на кръвоносните съдове. Това води до натрупване на плаки и те могат да бъдат отложени в бъбречните артерии, причинявайки стеноза и исхемична бъбречна болест. В тази ситуация, бъбреците страдат от недостатъчен кръвоток, което от своя страна води до намаляване на размера им. Полученият недостатъчен кръвен поток води до тубулна атрофия, интерстициална фиброза и гломерулни изменения (по-малки гломерули с различна степен на хиалинизация - от лека до склероза на гломерули) и белези около гломерулите (перигломерулна фиброза). В напреднали стадии ще се появи бъбречна недостатъчност. Функционалните нефрони имат разширени тубули, често с хиалинови отливки в отворите им. Допълнителните усложнения, често свързани с хипертонична нефропатия, включват увреждане на гломерулите, което води до протеинурия и хематурия.

Алтернативен механизъм на хипертоничната нефропатия е продължителната гломерулна хипертония и следователно гломерулната хиперфилтрация. Те могат да възникнат едновременно, но не е задължително. Идеята е, че хипертонията води до склероза на гломерулите, което в крайна сметка означава намалена функция на бъбреците. Като компенсаторен механизъм незасегнатите нефрони (по-специално прегломерулните артериоли) вазодилатират, за да увеличат притока на кръв към бъбречната перфузия и да увеличат гломерулната филтрация през неповредените гломерули.

Клинична картина

Пациентите с хипертоничен бъбрек [хипертонична бъбречна болест] могат да бъдат асимптоматични, а хипертонията може да бъде открита по време на рутинен преглед или подготовка за хирургично лечение на друг проблем. При наличие на симптоми те са неспецифични и често са свързани със системите на органите, които са най-засегнати от хипертонията.

Най-честият симптом обикновено е главоболие. Други неврологични симптоми включват променен психичен статус, промени в зрението, повръщане, припадъци, кома, енцефалопатия, свръхвъзбудимост и хипериритативност. Симптомите на застойна сърдечна недостатъчност (оток и задух) също могат да се развият. Понякога пациентите имат олигурична бъбречна недостатъчност.

Клиничните рискови фактори за хипертоничен бъбрек [хипертонична бъбречна болест] включват следното:

• история на хипертония с азотемия (ниво на креатинин в серума над 1,5 милиграма/децилитър) и скромна протеинурия (нива под 1,5 грама/ден)
• прогресираща бъбречна недостатъчност
• злокачествена хипертония
• тежка хипертония (диастолично кръвно налягане над 120 mm Hg)
• парадоксално влошаване на хипертонията с диуретична терапия
• хипертония, рефрактерна към стандартната терапия

Диагноза

Диагнозата на хипертоничен бъбрек [хипертонична бъбречна болест] се поставя от клинична анамнеза и биохимични изследвания. Хроничната хипертония с прогресиращо бъбречно заболяване прогресира за дълъг период от време. Увреждането на гломерулите позволява протеините, които обикновено са твърде големи, да преминат в нефрона, за да бъдат филтрирани. Това води до повишена концентрация на албумин в урината (албуминурия). Тази албуминурия обикновено не причинява симптоми, но може да е показател за много бъбречни заболявания. Протеинът в урината (протеинурията) е най-добре идентифициран от денонощно събиране на урина.

Двустранната стеноза на бъбречната артерия винаги трябва да се разглежда като диференциална диагноза за представяне на хипертонична бъбречна болест. Бъбречната болест с тази етиология потенциално може да бъде променена след съдова интервенция.

Лабораторни изследвания

Прави се анализ на урината за проверка на протеинурия, хематурия и седимент. Наличието на протеинурия показва наличието на бъбречно паренхимно разстройство, докато наличието на хематурия или еритроцити показва наличие на гломерулонефрит. Изследва се азотен кръвен карбамид и серумен креатинин за оценка на изходната функция на бъбреците.

Измерва се 24-часова урина за електролити, креатинин, ванилилманделова киселина, катехоламини, 17-хидрокси стероиди и 17-кетостероиди. Нормалните резултати трябва да изключват възможността за медуларен или кортикален тумор.

Доплерова ултрасонография

Много автори смятат, че диагностичното изследване трябва да започне с доплерова ехография на бъбреците и корема, което е полезно при идентифициране на бъбречно заболяване и коремни маси. Тази техника потенциално може да открие както едностранно, така и двустранно заболяване, а също така може да се използва за откриване на повтаряща се стеноза при пациенти, преди това лекувани с ангиопластика или операция. Трябва да се има предвид обаче, че резултатите от бъбречната ултрасонография са недостатъчни, за да се изключи необходимостта от ангиография.

Доплеровата ултрасонография осигурява както анатомична, така и функционална оценка на бъбречните артерии. Директната визуализация на основните бъбречни артерии се комбинира с измерване (чрез доплер) на вътребъбречните налягания, за да се постигне чувствителност от 72-92% за откриване на стенози от 70% или повече.

Катетърна ангиография

Катетърната ангиография е златният стандартен тест за оценка на ренална хипертония и осигурява най-добрата времева и пространствена разделителна способност. Катетърната ангиография има допълнителното предимство при измерването на градиентите на налягането за оценка на хемодинамичната значимост на анатомично тежки лезии. Метода може също така да оцени анатомичните нарушения на бъбреците, бъбречните артерии, аортата и може да бъде последван от ендоваскуларна интервенция за лечение на значителни лезии.

Други изследвания

Рентгенографията на гръдния кош и ехокардиографията могат да бъдат полезни за разграничаване на левокамерна недостатъчност от хронична хипертония.

Хистологично изследване

При доброкачествена нефросклероза промените, които настъпват, са постепенни и прогресиращи, но може да има достатъчен капацитет на бъбречен резерв, за да се поддържа адекватната функция на бъбреците в продължение на много години. Големите бъбречни артерии проявяват интимно удебеляване, медиална хипертрофия, дублиране на еластичния слой. Промените в малките артериоли включват хиалинова артериолосклероза (отлагане на хиалин, колагенен материал), което причинява гломерулен колапс (набръчкване и сгъстяване на мембраните на основата на капилярите и колапс на капилярния лумен) и втвърдяване (гломерулите проявяват склероза и увеличаване на мезангиален матрикс). Степента на белези корелира със степента на дефицит на гломерулна филтрация.

Лечение

Целта на медицинското лечение е да забави прогресирането на хроничното бъбречно заболяване чрез намаляване на кръвното налягане и нивата на албумин. Настоящите публикувани насоки определят идеални стойности на кръвно налягане под 130/80 mmHg за пациенти с хипертонична нефропатия.

АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензиновите рецептори, директните инхибитори на ренин и антагонистите на алдостерон, са фармакологични групи, които могат да бъдат използвани за понижаване на кръвното налягане до целевите нива. Планът за лечение трябва да бъде индивидуализиран въз основа на състоянието на пациентите, включително съпътстващи заболявания и предишна медицинска анамнеза.

Нефросклерозата е необратимо състояние на бъбрека. Болни с хронична бъбречна недостатъчност се поставят на диетичен режим и медикаментозно лечение. В краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност се прави диализа, след което болните се подготвят за бъбречна трансплантация

Изображение: CCO Public domain