Хипертонична болест на сърцето МКБ I11

Хипертоничната сърдечна болест може да бъде определена като кардиомиопатия, която е резултат от отговора на миокарда на биомеханичния стрес, наложен на лявата камера чрез прогресивно повишаване на артериалното налягане. Заболяването се характеризира с анормално удебеляване на мускулната стена на лява камера, което се нарича „хипертрофия на лявата камера“ и обикновено се появява при липса на други причини, освен високо артериално налягане в случай на хипертонична болест на сърцето. Основният критерий, който определя заболяването, е наличието на хипертрофия на лявата камера при липса на причина, различна от артериалната хипертония.

Заболяване на сърдечно - съдовата система, което се характеризира с повишаване на систолното артериално налягане над 140 mm Hg (милиметра живачен стълб) и на диастолното - над 90 mm Hg, се нарича хипертонична болест на сърцето.

Епидемиология

Разпространението на хипертонична болест на сърцето е постоянно висока в индустриализираните страни от 80-те години. Това е 10–50% от общото население, като заболеваемостта нараства значително с възрастта. Над 20% от централноевропейците имат силно повишено систолно кръвно налягане над 160 mmHg, а за тези над 80 години този процент е дори 30%. Артериалната хипертония обаче се среща и при по-млади хора. Във възрастовата група от 25 до 29 години налягането в съдовете е твърде високо при всяка десета жена и около всеки четвърти мъж. Честотата на високо кръвно налягане се увеличава рязко с увеличаване на възрастта. През 60-те години само около всеки четвърти има нормални стойности на кръвното налягане. Съотношението на засегнатите жени към мъжете се променя с възрастта. Въпреки че е 2:3 в млада възраст, жените преобладават на около 4:3 сред 60-годишните.

Най-високото разпространение на хипертония в Европа е установено по-рано в Германия, която също е била сред лидерите в Европа по смъртност от инсулт. Междувременно обаче това се променя, поне по отношение на хипертонията. Както в повечето други западни индустриализирани страни с високи доходи на глава от населението, положението в Германия се подобрява от 1975 до 2015 година, докато високото кръвно налягане остава проблем в Източна Европа.

Някои етнически групи имат по-голяма предразположеност към хипертония. Разпространението на хипертонията сред афро-американското население е сред най-високите от всяка етническа група в света с 45,0% за мъже и 46,3% за жени. В допълнение към най-високия процент на хипертония, чернокожите имат по-висок риск от развитие на сърдечна недостатъчност, по-високо средно кръвно налягане, което се развива в по-ранна възраст и са по-малко податливи на лечение. Всички тези фактори допринасят за повишена смъртност.

Заетостта може да бъде важен фактор, който повишава кръвното налягане. От работниците със средна възраст 44 години само 35% са имали нормално кръвно налягане, а от хипертоничните пациенти само 7,5% са имали нормални стойности на кръвното налягане при антихипертензивна терапия.

Етиология

За по-голямата част от заболяванията не може да се установи ясна причина (етиология). В този случай се посочва като първична или есенциална хипертония. Ако, от друга страна, може да се идентифицира основно заболяване, хипертонията се обозначава като вторична.

Редица причини водят до временно повишаване на кръвното налягане, което много автори считат за вторична хипертония, но които не отговарят на определението в по-тесен смисъл и са обратими, ако причинителните фактори бъдат елиминирани. Тези причини включват заболявания на централната нервна система (възпаление, повишено вътречерепно налягане, отравяне), ефектите на лекарствата (инхибитори на овулацията, кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства) и лекарства (кокаин, амфетамини). По време на бременността също често се появяват заболявания с високо кръвно налягане (около 10%). Прави се разлика между индуцираната от бременността хипертония и форми, при които съществуващата хипертония се влошава, и съществуващите форми, които съществуват, независимо от бременността. Индуцираната от бременността хипертония със загуба на протеин (прееклампсия) е релевантна причина за смъртността на майката и детето по време на бременност и изисква целенасочено лечение и мониторинг.

Първична хипертония

При 95% от пациентите не може да се установи физическа причина за високото кръвно налягане. Тази първична или съществена хипертония е многофакторна и все още не е изяснена окончателно. Генетичен компонент играе роля, известни са различни мутации, които обаче сами по себе си не могат да обяснят заболяване (полигенна причина). Освен това са известни изключително редки форми на хипертония, които се основават на модификацията на един-единствен ген (моногенен). Фактът, че по-голямата част от пациентите с хипертония имат положителна фамилна анамнеза, също предполага генетична причина. Това означава, че са засегнати и други членове на семейството. Различни фактори на начина на живот (конституция, консумация на алкохол, тютюн и прекомерна консумация на трапезна сол, стрес, хормонални причини) играят силно насърчаваща роля.

Физическата активност, загуба на тегло и ниската консумация на алкохол също ще помогнат за понижаване на кръвното налягане. Възможната роля на други фактори, като стрес, консумация на кофеин и недостиг на витамин Д, не е много ясна. Инсулиновата резистентност, която е често срещана при затлъстяване и е компонент на Х синдром (или метаболитен синдром), също се подозира, че допринася за високо кръвно налягане. Последните проучвания също включват детски събития (ниско тегло при раждане, майка с тютюнопушене и липса на кърмене) като рискови фактори за първична хипертония при възрастни. Въпреки това, механизмите, свързващи тези експозиции с хипертония в зряла възраст, остават неизвестни.

Първичната хипертония е диагноза на изключване и трябва да се поставя само когато могат да бъдат изключени други причини. Трябва да се лекува с антихипертензивни мерки за дълго време или цял живот.

Вторична хипертония

Вторичната артериална хипертония е следствие от идентифицируема причина. Бъбречните заболявания са най-честата причина за вторична хипертония, като някои от тях са стеноза на бъбречната артерия, заедно с ендокринни заболявания като синдром на Кушинг, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, акромегалия, първичен хипералдостеронизъм или синдром на Conn, хиперпаратиреоидизъм и тумори като пара-ганглиоми и феохромоцитоми. При коарктация на аортата артериалната хипертония съществува само над нивото на коарктация, с хипотония в долните крайници. Сред другите възможни причини са затлъстяването, сънна апнея, бременността, прекомерната консумация на женско биле и употребата на някои лекарства като:

• кортикоиди: минералокортикоиди, глюкокортикоиди
• нестероидни противовъзпалителни средства
• лекарства за действие върху симпатиковата нервна система: глюкагон, кокаин, деконгестанти, противокашлични средства
• антидепресанти: инхибитори на моноаминооксидазата, трициклични антидепресанти, серотонергични агонисти
• анестетици и наркотици: кетамин, десфлуран, налоксон, севофлуран
• други лекарства: циклоспорин, такролимус, рекомбинантни антиретровирусни еритропоетинови човешки етаноли, кофеин, олово, кадмий, арсен

Фамилната хиперкалиемична хипертония, известна като синдром на Гордън или тип II псевдохипоалдостеронизъм, е много рядка форма на артериална хипертония, автозомно доминантна, характеризираща се с хиперкалиемия, метаболитна ацидоза с хиперхлоремия и нормална бъбречна функция, послужила за основа на първата генетични изследвания на артериална хипертония.

Патофизиология

При повечето хора с персистираща основна (първична) хипертония, повишената устойчивост на кръвния поток (общо периферно съдово съпротивление) обяснява високото кръвно налягане, докато сърдечният дебит остава в нормални граници. Има доказателства, че някои млади хора с прехипертензия или "преходна хипертония" имат висок сърдечен пулс, бърза сърдечна честота и нормално периферно съдово съпротивление. Това състояние се нарича хиперкинетична преходна хипертония. При тези хора основните симптоми на персистираща есенциална хипертония се развиват по-късно, тъй като сърдечният им обем намалява с възрастта и периферното съдово съпротивление се увеличава. Все още няма консенсус дали това развитие е характерно за всички хора, предразположени към хипертония. Повишеното периферно съдово съпротивление при персистираща хипертония се свързва главно със структурно стесняване на малките артерии и артериоли. Намаляването на броя или плътността на капилярите също влияе върху периферното съпротивление. Хипертонията е свързана и с намалена еластичност на периферните вени, което може да увеличи обратен приток на кръв към сърцето, диастолно налягане в края и впоследствие да доведе до диастолични смущения. Все още не е известно дали упоритата форма на есенциална хипертония се влияе от прекомерното активно свиване на кръвоносните съдове.

Пулсовото налягане (разликата между систолното и диастолното кръвно налягане) често е повишено при възрастни хора с хипертония. Тази ситуация може да доведе до прекомерно високо систолно кръвно налягане, но диастолното налягане може да бъде нормално или дори ниско. Това състояние се нарича изолирана систолна хипертония. Високото пулсово налягане при възрастни хора с хипертония или изолирана систолична хипертония се дължи на повишена артериална "твърдост", която обикновено съпътства процеса на стареене и може да се засили от високо кръвно налягане.

Изказани са много хипотези относно механизмите, влияещи върху увеличаването на резистентността на артериалната система при хипертония. Повечето доказателства бяха получени по следните причини:

• нарушен водно-солеви метаболизъм в бъбреците, по-специално нарушения в интрареналната ренин-ангиотензинова система
• нарушения на симпатиковата нервна система

Тези механизми не са взаимно изключващи се, а по-скоро са комбинирани до известна степен в повечето случаи на есенциална хипертония. Може да се предположи, че ендотелната дисфункция (дисбаланс на физиологичните механизми и биологични вещества) и съдовото възпаление също могат да допринесат за повишено периферно съдово съпротивление и съдово увреждане при хипертония.

Клинична картина

Клиничната картина на хипертоничната болест на сърцето зависи от стадия, степента и давността на хипертонията и начина на протичането й. Обикновено болния се оплаква от:

• главоболие
• световъртеж
• замайване
• зрителни нарушения
• нарушения в равновесието и координацията

Хипертонията често е без симптоми и причинява само нехарактерни симптоми. Главоболие, което се появява сутрин, е типично и може да бъде намалено чрез повдигане на главата. Други възможни симптоми са виене на свят, гадене, кръвотечение от носа (епистаксис), умора и безсъние. Ако кръвното налягане е много високо, може да се появи задух (диспнея) по време на упражнения, ангина пекторис и зрителни нарушения. Забележимите промени в чувството на жажда, честотата на уриниране, склонността към изпотяване също могат да бъдат признаци на високо кръвно налягане. Въпреки това, артериалната хипертония също може да бъде безсимптомна за дълго време, поради което понякога е наричана „мълчалив убиец“.

В случай на нестабилна и зависима от натоварване хипертония, стойностите на кръвното налягане се повишават само временно или по време на физическо натоварване, докато това трайно е при стабилна хипертония. Злокачествената хипертония е тежка форма със систолно кръвно налягане над 180 mmHg и/или диастолично кръвно налягане над 110 mmHg, което обикновено се свързва с ясни симптоми. В допълнение към гаденето и повръщането, на преден план са симптоми като главоболие, нарушено зрение и съзнание, припадъци и други неврологични дефицити.

Хипертоничната криза е внезапна дисрегулация на кръвното налягане в системната циркулация с критично повишаване на кръвното налягане, обикновено до над 230/130 mmHg. Съществува риск от остри увреждания на органи като мозъчно увреждане (енцефалопатия с високо налягане), остра сърдечна недостатъчност, белодробен оток, сърдечен удар или рядко разкъсване на аортата (дисекция на аортата). Ако възникне такова увреждане, човек говори за хипертонична криза, което налага бързо понижаване на кръвното налягане с медикаменти.

В по-късните стадии на заболяването започват да се проявяват и симптоми от страна на прицелните органи - сърце, ретина, централна нервна система, вегетативна нервна система и бъбреци. Могат да се наблюдават също:

• стенокардия
• сърдечни аритмии
• преходни нарушения на мозъчното кръвообращение и други

Диагноза

Трите основни диагностични метода, които позволяват да се определи наличието на хипертонична болест на сърцето са:

• измерване на кръвно налягане
• физикален преглед
• електрокардиограма

Контрол на кръвното налягане

Измерването на кръвното налягане се извършва с помощта на специален апарат - тонометър, който представлява комбинация от сфигмоманометър с фонендоскоп. В допълнение, в момента има специални електронни устройства, които измерват кръвното налягане, сърдечната честота, а също така позволяват да се въведе индикатор за кръвно налягане в паметта на устройството.

Нормалният диапазон на кръвното налягане при възрастен е 120-140/80-90 mm Hg. Кръвното налягане може да варира в зависимост от възрастта, състоянието на сърцето, емоционалния статус, физическата активност и всички съпътстващи лекарства, които човек приема. Следователно, ако някога е регистрирано повишение на кръвното налягане, това не означава, че пациентът има хипертония. Трябва да измервате кръвното налягане в различно време, поне с интервал от 5 минути.

Медицинска история

Диагнозата на хипертонията включва и разпитване на пациента от лекар. Лекарят установява от пациента какви болести е страдал или страда сега. Рисковите фактори се оценяват (тютюнопушене, висок холестерол, захарен диабет), плюс така наречената наследствена история, тоест дали родителите, бабите и дядовците на пациента и други близки роднини страдат от хипертония.

Физикален преглед

Физикалният преглед на пациента включва преди всичко изследване на сърцето с помощта на фонендоскоп. Този метод ви позволява да се открият наличието на сърдечни шумове, промени в характерните тонове (усилване или, обратно, отслабване), както и появата на нехарактерни звуци. Тези данни, на първо място, показват промени в сърдечната тъкан поради повишено кръвно налягане, както и наличието на дефекти.

Електрокардиограма

Електрокардиограмата (ЕКГ) е метод, който позволява да се регистрират промени в електрическите потенциали на сърцето във времето на специална лента. Това е незаменим диагностичен метод, предимно на различни нарушения на сърдечния ритъм. Освен това ЕКГ ви позволява да определите така наречената хипертрофия на стената на лявата камера, която е характерна за артериалната хипертония.

ЕКГ може да покаже различни аномалии. Например, исхемични промени в ЕКГ могат да бъдат открити при индивиди с хипертонична криза, при които не се установява значима коронарна атеросклероза чрез коронарна ангиография. Доказателството за разширяване на ляво предсърдие включва широки P вълни и ясно и широко, забавено отрицателно отклонение във V1 (фигура 1).

Ехокардиография

В допълнение към тези методи за диагностика се използват и други методи, например ехокардиография (ултразвуково изследване на сърцето), която ви позволява да определите наличието на дефекти в структурата на сърцето, промени в дебелината на стените му и състоянието на клапите.

Трансторакалната ехокардиография може да бъде много полезна за идентифициране на особеностите на хипертоничната сърдечна болест. Тя е по-чувствителен и специфичен, отколкото електрокардиографията за диагностициране на наличието на хипертрофия на лява камера. Последната е симетрична, докато хипертрофията пир хипертрофична кардиомиопатия е асиметрична. Дефиницията на хипертрофия на лява камера въз основа на констатациите на ехокардиографията е донякъде противоречива при липса на критерийни стандарти.

Ангиография

Артериографията, включително аортографията, е рентгенов метод за изследване състоянието на стените на артериите и техния лумен. Този метод позволява да се идентифицира наличието на атероматозни плаки в стената на коронарните артерии (коронарна ангиография), наличието на коарктация на аортата (вродено стесняване на аортата в определена област) и други.

Доплерова ултрасонография

Доплеров ултразвук е ултразвуков метод за диагностициране на състоянието на кръвния поток в съдовете, както в артериите, така и във вените. При хипертония първо се проверява състоянието на каротидните артерии и церебралните артерии. За това широко се използва ултразвук, тъй като е абсолютно безопасен за употреба и не провокира усложнения.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест се използва и при диагностициране на хипертония. На първо място се установява нивото на холестерола и липопротеините с висока, ниска и много ниска плътност, тъй като те са индикатор за склонност към атеросклероза. Освен това се определя нивото на кръвната захар.

При диагностицирането на хипертония се използва и изследване на състоянието на бъбреците, за което се използват методи като общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест (за нивото на креатинин и урея), както и ултразвук на бъбреците и техните съдове.

Ехография на щитовидна жлеза

Ултразвук на щитовидната жлеза и кръвен тест за щитовидни хормони. Тези методи на изследване помагат да се идентифицира ролята на щитовидната жлеза при появата на повишаване на кръвното налягане.

Лечение

Повечето практически препоръки за лечение на хипертонична болест на сърцето са фокусирани върху пациенти на възраст над 45-50 години, докато лечението на пациенти под 40 години, особено с изолирана систолична хипертония, е обект на дискусии в продължение на много години, поради факта, че няма консенсус сред експертите, които са разделени относно привържениците на гледните точки „фалшива хипертония“ и „истинска хипертония“. Както и фактът, че няма убедителни доказателства за ефективността на терапевтичните стратегии за управление на пациентите на тази възраст.

Промените в начина на живот са приоритетни. Необходимо е да се започне лечение на артериална хипертония с немедикаментозна терапия и лечение на заболявания, чийто симптом е вторичната хипертония, както и симптоматичните компоненти на хипертонията. Нелекарственото лечение на артериалната хипертония включва спазване на диета с ограничение на трапезната сол, мазнини, лесно смилаеми въглехидрати, благоприятен режим на работа и почивка, борба със стреса, избягване на злоупотребата с алкохол, тютюнопушене, използване на други психоактивни вещества, ежедневна умерена физическа активност, нормализиране телесно тегло. Само ако този подход е неефективен, нелекарствената терапия се допълва с лекарствено лечение.

Целта на лечението с лекарства е да се понижи кръвното налягане (не просто да се понижи налягането, но да се елиминира причината за това високо налягане) - под 140/90 mm Hg, с изключение на пациенти с висок/много висок риск (захарен диабет, исхемична болест на сърцето и други), чието целево кръвно налягане е по-малко от 130/80 mm Hg. В началото на лечението (в зависимост от стратификацията на риска) е показана моно- или комбинирана терапия. Ако монотерапията е неефективна, използването на комбинации от ниски дози антихипертензивни лекарства е за предпочитане пред монотерапията с предишното лекарство, но в максимална доза. В съответствие с препоръките, на първо място се предписват лекарства, които подобряват прогнозата (намаляват смъртността и рисковете от фатални инфаркти и инсулти).

Основният определящ фактор за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти е степента на понижаване на кръвното налягане и/или скованост на периферните съдове и хипертрофия на миокарда, а не специфичното лекарство. В проучване терапията с амлодипин и беназеприл се свързва с 20% намаление на честотата на сърдечно-съдови събития в сравнение с комбинацията от хидрохлоротиазид и беназеприл, въпреки по-адекватния 24-часов контрол с втората комбинация.

Някои пациенти имат такива съпътстващи заболявания, че тяхното присъствие диктува употребата на специфични антихипертензивни лекарства, тъй като тези лекарства имат положителни ефекти, независимо от понижаването на кръвното налягане. Например, алфа-блокерите все още се използват за лечение на хипертония при пациенти с аденом на простатата, въпреки че не са препоръчани за непрекъснато лечение на самата хипертония (това не се отнася за бета-блокери със свойства на алфа-блокерите, които все още са се използват за лечение на самата хипертония).

За пациенти, които нямат специфични показания, основните класове антихипертензивни лекарства ще бъдат тиазидни или тиазидоподобни диуретици, торасемидни диуретици, АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори, дългодействащи блокери на калциевите канали от нифедипиновата група. Тъй като има данни, които потвърждават високата ефективност на комбинацията от АСЕ-инхибитори и блокери на калциевите канали, се препоръчва да се използват лекарства от тези групи за начална терапия, тъй като ако е необходимо да се използва комбинирана терапия, ще бъде възможно да се осигури на пациента високоефективна комбинация чрез просто предписване на друго лекарство.

Придържайки се към този подход, най-доброто лекарство за млади пациенти (когато жените използват контрацепция) ще бъде представител на групата на АСЕ инхибиторите, а за пациенти в напреднала възраст и представители на африканската раса (тъй като имат значително по-висока честота на страничните ефекти на АСЕ инхибиторите) най-добрият избор би бил блокер на калциевите канали от дихидропиридиновата група. Въпреки че при пациенти в напреднала възраст за лечение и предотвратяване на недостатъчност може да е препоръчително първо да се използва АСЕ-инхибитор (с добавяне на бета-блокери при наличие на сърдечна недостатъчност или асимптоматична дисфункция на лявата камера), а честотата на хиперкалиемия може да бъде драстично намалена чрез предписване на комбиниран АСЕ-инхибитор и диуретици или чрез добавяне на диуретици.

В същото време включването на блокери на калциевите канали в терапията 2,5 пъти увеличава риска от рак на гърдата при жени на възраст 55-74 години в сравнение с тези, които приемат други антихипертензивни лекарства и не приемат лекарства. Теоретично това може да означава и отрицателен ефект на блокерите на калциевите канали върху прогнозата за развитието на други онкологични заболявания.

Изображения: freepik.com