Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност МКБ I11.0

Хипертоничната болест на сърцето включва редица усложнения на високото кръвно налягане, които засягат сърцето. Въпреки че в медицинската литература има няколко определения за хипертонична болест на сърцето, терминът е най-широко използван в контекста на кодиращите категории на Международната класификация на болестите. Определението включва сърдечна недостатъчност и други сърдечни усложнения на хипертонията, когато причинната връзка между сърдечната болест и хипертонията е посочена.

Според Международната класификация на болестите, хипертоничната сърдечна болест и нейните подкатегории: хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност и хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност се разграничават от хронични ревматични сърдечни заболявания, други форми на сърдечни заболявания и исхемични сърдечни заболявания. Тъй като високото кръвно налягане е рисков фактор за атеросклероза и исхемична болест на сърцето, смъртността от хипертонична сърдечна болест предоставя непълна мярка за тежестта на заболяването поради високо кръвно налягане.

Сърдечно-съдово заболяване, което се характеризира с трайно повишаване на артериалното кръвно налягане и понижение на сърдечния дебит, се нарича хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност. Сърцето не е способно да изтласква необходимото количество кръв, за да задоволи метаболитните нужди на тъканите, в резултат на което се развива хипоксия. Към хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност спада хипертензивна сърдечна недостатъчност.

Епидемиология

Хипертонията или високото кръвно налягане засягат най-малко 26,4% от световното население. Хипертоничната болест на сърцето е само едно от няколкото заболявания, които се дължат на високото кръвно налягане. Други заболявания, причинени от високо кръвно налягане, включват исхемична болест на сърцето, инсулт, периферна артериална болест, аневризми и бъбречни заболявания. Хипертонията увеличава риска от сърдечна недостатъчност два или три пъти и вероятно представлява около 25% от всички случаи на сърдечна недостатъчност. В допълнение, хипертонията предхожда сърдечната недостатъчност в 90% от случаите, а по-голямата част от сърдечната недостатъчност при възрастни хора може да се дължи на хипертония. Счита се, че хипертоничната сърдечна болест е отговорна за 1,0 милиона смъртни случая в световен мащаб през 2004 година (или приблизително 1,7% от всички смъртни случаи в световен мащаб) и е класирана на 13-то място сред водещите световни причини за смърт за всички възрасти.

Има повече жени, отколкото мъжете с хипертония, и, въпреки че мъжете развиват хипертония по-рано в живота, при жените е по-слабо контролирана. Последиците от високото кръвно налягане при жените са основен проблем за общественото здраве, а хипертонията е по-важен фактор за сърдечните пристъпи при жените, отколкото мъжете. Доскоро жените са били недостатъчно представени в клиничните изпитвания при хипертония и сърдечна недостатъчност. Въпреки това, има някои доказателства, че ефективността на антихипертензивни лекарства се различава между мъжете и жените и че лечението на сърдечна недостатъчност може да бъде по-малко ефективно при жените.

Изследвания в САЩ показват, че непропорционален брой афроамериканци имат хипертония в сравнение с латиноамериканците и мексиканските американци и че те страдат от по-голяма тежест от хипертонична сърдечна болест. Сърдечната недостатъчност е по-честа при хора с афроамерикански произход, смъртността от сърдечна недостатъчност също е постоянно по-висока, отколкото при пациенти от бялата раса и се развива в по-ранна възраст. Тревожно е, че последните данни сочат, че честотата на хипертонията се увеличава по-бързо при афроамериканците, отколкото при други етнически групи. Излишъкът от високо кръвно налягане и неговите последици за афроамериканците вероятно ще допринесат за по-кратката им продължителност на живота в сравнение с белите американци.

Етиопатогенеза

Етиологията на хипертоничната болест на сърцето е сложно взаимодействие на различни хемодинамични, структурни, невроендокринни, клетъчни и молекулярни фактори. Тези фактори играят интегрална роля в развитието на хипертонията и нейните усложнения. Въпреки това, самото повишено кръвно налягане може да модулира тези фактори.

Затлъстяването е свързано с хипертония и в различни епидемиологични проучвания, като около 50% от пациентите със затлъстяване имат някаква степен на хипертония и толкова 60-70% от пациентите с хипертония са с наднормено тегло.

Повишеното кръвно налягане води до неблагоприятни промени в сърдечната структура и функция по 2 начина: директно, чрез увеличено след натоварване и косвено, от свързани неврохормонални и съдови промени.

Причините за развитие на хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност може да бъдат:

• заболявания на трите структурни слоя на сърцето - ендокарда (вътрешната повърхност на сърдечните кухини), миокарда (мускулния слой на сърцето) или перикарда (външната съединителнотъканна торбичка, в която е разположено сърцето)
• клапни сърдечни заболявания и вродени сърдечни пороци
• миокардит и кардиомиопатии
• исхемична болест на сърцето, остър миокарден инфаркт и други

Като предразполагащи фактори за развитие на заболяването може да се посочат:

• прием на голямо количество готварска сол
• физически или психически стрес
• вредни навици - тютюнопушене, алкохолизъм и други
• спиране на провеждано лечение за високо кръвно налягане или за друго сърдечно-съдово заболяване

Сърдечната недостатъчност е често усложнение на хронично повишеното кръвно налягане. Пациентите с хипертония попадат в една от следните категории:

• Безсимптомно, но с риск от развитие на сърдечна недостатъчност - стадий A или B, съгласно класификацията на Американския колеж по кардиология, в зависимост от това дали те са развили структурна сърдечна болест вследствие на хипертония
• Страдащи от симптоматична сърдечна недостатъчност - етап C или D, съгласно класификацията на Американския колеж по кардиология

Хипертонията като причина за хронична сърдечна недостатъчност често се разпознава, отчасти защото по времето, когато се развива сърдечна недостатъчност, дисфункциониращата лява камера не е в състояние да генерира високото ниво на кръвно налягане, като по този начин закрива етиологията на сърдечната недостатъчност. Разпространението на асимптоматична диастолна дисфункция при пациенти с хипертония и без левокамерна хипертрофия може да достигне 33%. Хронично повишеното след натоварване и получената левокамерна хипертрофия може да повлияе неблагоприятно на активната фаза на ранна релаксация и на късната фаза на съответствие на камерната диастола.

Диастолната дисфункция е често срещана при лица с хипертония. Често, но не неизменно, се придружава от левокамерна хипертрофия. В допълнение към повишеното следнатоварване, други фактори, които могат да допринесат за развитието на диастолна дисфункция, включват съвместна коронарна болест, стареене, систолна дисфункция и структурни аномалии като фиброза. Асимптоматичната систолна дисфункция обикновено следва.

Ранната диастолна дисинхрония на лявата камера може да бъде свързана с левокамерно ремоделиране и да допринесе за диастолната дисфункция на лява камера при пациенти с хипертония. Изглежда, че нивото на диастолната дисфункция корелира с нарастващата тежест на хипертонията.

По-късно в хода на заболяването левокамерната хипертрофия не успява да се компенсира чрез увеличаване на сърдечния дебит в лицето на повишено ниво на кръвното налягане и кухината на лявата камера започва да се разширява, за да поддържа сърдечния дебит. С настъпването на болестта в крайния стадий систолната функция на лява камера намалява допълнително. Това води до по-нататъшно увеличаване на активирането на неврохормоналната и ренин-ангиотензиновата системи, което води до увеличаване на задържането на сол и вода и увеличаване на периферната вазоконстрикция. В крайна сметка вече компрометираната лява камера се претоварва и пациентът преминава към стадия на симптоматична систолна дисфункция.

Апоптозата или програмираната клетъчна смърт, стимулирана от хипертрофия на миоцитите и дисбаланса между нейните стимуланти и инхибитори, се счита за важна роля в прехода от компенсиран към декомпенсиран стадий. Пациентът може да стане симптоматичен по време на асимптоматичните етапи на систолната или диастолната дисфункция на лява камера, поради промени в условията на натоварване или наличието на други увреди на миокарда (исхемия, инфаркт). Внезапното увеличение на кръвното налягане може да доведе до остър белодробен оток без непременно промяна на фракцията на изхвърляне на лява камера.

По принцип развитието на асимптоматична или симптоматична дилатация или дисфункция на лява камера предвещава бързо влошаване на клиничния статус и подчертано повишен риск от смърт.

Пациентите с ангина имат високо разпространение на хипертония. Хипертонията е установен рисков фактор за развитие на болест на коронарната артерия, като почти удвоява риска. Развитието на исхемия при пациенти с хипертония е многофакторно.

Развитието и прогресията на артериосклерозата, отличителна черта на коронарната артериална болест, се изостря в артерии, подложени на хронично повишено кръвно налягане. Стресът, свързан с хипертонията и произтичащата от това ендотелна дисфункция, причиняват нарушение в синтеза и освобождаването на мощния вазодилататор на азотен оксид. Намаленото ниво на азотен оксид насърчава развитието и ускоряването на артериосклерозата и образуването на плаки. Морфологичните особености на плаката са идентични с тези, наблюдавани при пациенти без хипертония.

Сърдечните аритмии, които обикновено се наблюдават при пациенти с хипертония, включват предсърдно мъждене, преждевременни камерни контракции и камерна тахикардия. Рискът от внезапна сърдечна смърт е повишен. Различни механизми, за които се смята, че играят роля в патогенезата на аритмиите, включват променена клетъчна структура и метаболизъм, нехомогенност на миокарда, лоша перфузия, миокардна фиброза и колебание в натоварването. Всичко това може да доведе до повишен риск от камерни тахиаритмии.

Клинична картина

Историята и физикалният преглед са жизненоважен компонент при лечението на хипертонична сърдечна болест, тъй като повечето пациенти с хипертония нямат симптоми до късно в курса, когато възникнат усложнения. Пациентите с левокамерна хипертрофия са асимптоматични. Обаче, левокамерната хипертрофия може да доведе до ангинална/исхемична болка в гръдния кош поради повишена нужда от кислород, изисквана от хипертрофираните миокардиоцити. Пациентите могат да проявят болка в гръдния кош поради стенокардия или коронарна болест. Някои пациенти могат първоначално да имат задух в обстановката на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Пациентите с хипертония са изложени на риск от развитие на предсърдно мъждене. Пациентите могат да развият аномалии на проводимост, които могат да се появят при сърцебиене, замаяност, синкоп или дори внезапна сърдечна смърт.

Симптомите и признаците на хипертонична сърдечна болест ще зависят от това дали тя е придружена или не от сърдечна недостатъчност. При липса на сърдечна недостатъчност, хипертонията, със или без уголемяване на сърцето (хипертрофия на лявата камера) обикновено е безсимптомна.

Симптомите, признаците и последствията от конгестивна сърдечна недостатъчност могат да включват:

• умора
• неравномерен пулс или сърцебиене
• оток на долните крайници
• покачване на тегло
• гадене
• задух
• ортопнея
• болки в корема
• по-голяма нужда от уриниране през нощта
• уголемено сърце (кардиомегалия)
• хипертрофия на лявата камера и ремоделиране на лявата камера
• намален резерв за коронарен поток и мълчалива исхемия на миокарда
• коронарна болест на сърцето и ускорена атеросклероза
• сърдечна недостатъчност с нормална фракция за изтласкване на лявата камера, често наричана диастолна сърдечна недостатъчност предсърдно мъждене, други сърдечни аритмии или внезапна сърдечна смърт

Сърдечната недостатъчност може да се развие коварно с течение на времето или пациентите могат да представят остро с остра сърдечна недостатъчност или остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност и белодробен оток поради внезапна недостатъчност на помпената функция на сърцето. Внезапната недостатъчност може да бъде причинена от различни причини, включително миокардна исхемия, изразено повишаване на кръвното налягане или сърдечна аритмия.

Диагноза

Диагнозата на хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност трябва да се съсредоточи върху оценката за възможно увреждане на крайните органи, оценката за други сърдечно-съдови рискови фактори и оценката за възможни вторични причини за хипертония, ако се предложат от клинични характеристики или физикален преглед. Пациентите трябва да преминат оценка за наличието на бъбречно заболяване с изходен креатинин, диабет и гликемичен контрол, хиперлипидемия, белодробна болест и други коморбидни състояния. Пациентите със затлъстяване мъже са с висок риск от сънна апнея. Всички пациенти трябва да бъдат оценени с 10-годишен калкулатор за сърдечно-съдов риск, за да се изчисли техният сърдечно-съдов риск и да се определи нивото на необходимата интервенция.

От физикалния преглед се установява повишаване на пулсовата честота и кръвното артериално налягане. При аускултация (преслушване на сърцето) - ускорена сърдечна дейност, при наличие на клапни увреждания може и да се чуе съответната патологична шумова находка. От инструменталните методи с най-пълна информативна давност е ехокардиография (ЕхоКГ) - наблюдава се уголемяване на сърдечните кухини, намалена помпена сила на сърдечния мускул (намален миокарден контрактилитет).

От лабораторните изследвания се изисква основен метаболитен панел - натрий, калий, калций, кръвен азотен азот, креатинин; липиден панел; анализ на урината с оглед проверка на съотношението на албумин в урината.

Лечение

Лечението на хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност е насочено към увеличаване на сърдечния минутен обем и подобряване съкратителната способност на миокарда. Основните лекарствени средства, които се използват при лечение на заболяването, са:

• Тиазидни диуретици, особено хлорталидон, са първата линия за хипертония - диуретиците са необходими за пациенти с резистентна хипертонична болест.
• Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим/блокери на ангиотензиновите рецептори са първата линия за хипертония, особено при пациенти с диабет или хронично бъбречно заболяване.
• Блокерите на калциевите канали са първата линия за хипертония.
• Понастоящем бета блокерите не са препоръка за употреба при изолирана хипертония - те са на първа линия за употреба при сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, предсърдно мъждене.
• Вазодилататори като хидралазин не са от първа линия и трябва да се добавят само когато е необходимо трети или четвърти медикамент за трудно овладяване на хипертонията или когато има противопоказания за лекарства от първа линия.

Обикновено два или повече антихипертензивни средства за адекватен контрол, особено при пациенти с хипертония във втори стадий. Пациентите с хипертония във втори стадий трябва да бъдат започнати с два антихипертензивни лекарства, след което да бъдат преоценявани в рамките на тридесет дни за отговор на терапията. Не трябва да се използват две лекарства от един и същи клас, като например използването на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензиновите рецептори.

Управлението на сърдечната недостатъчност трябва да бъде съгласно насочената към целта медицинска терапия.

Още информация по темата може да намерите в: 

» Сърдечна недостатъчност

Заглавно изображение: freepik.com