Други уточнени психични разстройства, дължащи се на увреждане и дисфункция на главния мозък или на соматично заболяване МКБ F06.8

Съвременните невропсихиатрични изследвания навлизат във все по-големи тънкости на биохимичните и анатомични промени, свързани с тази група болести. Към други уточнени психични разстройства, дължащи се на увреждане и дисфункция на главния мозък или на соматично заболяване спада епилептична психоза. Установява се, че едни и същи невромедиатори играят роля както за ендогенните, така и за екзогенните психични заболявания. Действително се откриват конкретни отлики при някои определени заболявания (например ендокринни), при които по-лесно се проследява веригата между соматичното заболяване и неговите психиатрични симптоми или усложнения. Екзогенна психоза се наблюдава при наличие на соматична болест, връзка между основната болест проявата на психозата и характерни симптоми за екзогенния й произход.

Психозата е значителна коморбидност за групи пациенти с епилепсия. Може да бъде хронична или епизодична. Хроничната се среща при 2-10% от пациентите с епилепсия. Свързва се най-силно с епилепсия на темпоралния (слепоочен) дял. Обхваща широк спектър на поведение, включващ нарушена съгласуваност на мисълта, намалена връзка с реалността, халюцинации, заблуди, дезорганизирана реч и поведение, демотивация.

Психозата при пациенти с епилепсия е призната в древността и е описана подробно в средата на 19 век от Falret, Hoffman, Morel и Sommer, който за първи път описа лудост, свързана с епилепсия. Jackson смятал, че епилепсията е причина за психоза. Той цитира наблюдението на Bucknill и Tuke, че 6% от пациентите в изследвана група, дължат своята психоза на епилепсия. Jackson идентифицира три форми на психични разстройства при пациенти с епилепсия:

1. Внезапно и преходно след един или няколко припадъка.
2. По-продължителна немощност след бърза последователност от многобройни припадъци.
3. Постоянно влошаване (имбецилност) след повтарящи се припадъци в продължение на месеци или години.

Психотичните симптоми могат да бъдат категоризирани като положителни и отрицателни.

1. Положителните симптоми включват непоследователна реч и мисъл, халюцинации, заблуди и агресия, както и преувеличени, странни или неорганизирани поведения.
2. Отрицателните симптоми включват бедност на речта или речевото съдържание, социално оттегляне, анхедония, апатия и нарушено внимание и самоконтрол.

Психозата при епилепсия може да бъде категоризирана по следния начин, като се взимат предвид припадъците:

• иктална психоза
• пост-иктална психоза
• интертикална (хронична) психоза

Иктална психоза

Тя е рядка: когнитивните, афективните и халюцинаторните симптоми на епилепсия са комбинирани, представяйки това психотично състояние (Wells, 1975). Повечето парциални припадъци траят по-малко от 3 минути, а проявите, предизвикани по време на такова състояние, рядко причиняват симптоми, които биха се считали за психотични. Икталната психоза се отнася най-често до визуални или слухови илюзии и халюцинации, съчетани с афективни промени, като възбуда, страх или параноя. Продължителните иктални психотични състояния са редки и могат да се появят като епилептичен статус (status epilepticus).

Постиктална психоза

Появява при 2-7,8% от пациентите с епилепсия и се характеризира с халюцинации, заблуди и груби аномалии на поведението, които се срещат до 7 дни след припадъка. Преобладават аномалиите в настроението пред заблуди и грешно възприятие. Диагностичните критерии са:

• епизод на психоза в рамките на 1 седмица след припадъци;
• психоза повече от 15 часа и по-малко от 3 месеца;
• заблуди, халюцинации в ясно съзнание, странно или неорганизирано поведение, формално разстройство на мисълта или емоционални промени;
• няма доказателства за токсично въздействие, травма на главата, алкохол или наркотична интоксикация.

Интериктална (хронична) психоза

Дългата история на неконтролирани припадъци може да доведе до хронично психотично състояние при повече от 5% от пациентите, често с поява на параноични заблуди и халюцинации, това констатира Trimble през 1991 г. Това състояние е по-близо до шизофрения, отколкото до постикталната психоза, тъй като обикновено има по-малко интензивна афективна компонента. Симптомите, включващи нарушение на мисълта е необичайно. Въпреки че повечето автори са се фокусирали върху положителни симптоми (заблуди, халюцинации), някои отбелязват по-висока честота на отрицателни симптоми — увеличаване на изолацията и намаляване на социализацията, общо понижаване на когнитивните, социални, функционални функции.

Психозата се среща при приблизително 7% от всички пациенти с епилепсия, включително пациенти с парциални и генерализирани синдроми на епилепсия. Хроничната епилепсия вероятно допринася за развитието на психоза при някои пациенти. Рисковите фактори за психоза включват ранна възраст при поява на епилепсия, женски пол, тежка епилепсия и структурна мозъчна лезия. Проучванията показват, че до 50% от пациентите с епилепсия развиват психични разстройства, като най-често са депресия, тревожност и психотични нарушения. Тези психиатрични нарушения могат да бъдат класифицирани според това как те се развиват във времето до появата на припадъци.

Множество рискови фактори са свързани с повишения риск от психиатрични проблеми при епилепсия, които могат да бъдат разделени на:

• биологични — вид и тежест на епилепсия
• психосоциални и ятрогенни (следствие на лекарска намеса) — антиепилептични лекарства, хирургия

Настроението и поведенческите промени могат да се появят като директно проявление на припадъците, включително тревожност, депресия, халюцинации. Важната характеристика на епилепсия на темпоралния лоб е обонятелната халюцинация. Типичната миризма е тази на изгорена кожа. Епизодите обикновено са кратки (около 1-3 минути), стереотипни, започват и завършват внезапно и могат да бъдат свързани с други автоматизми. Те обикновено се появяват с припадъци, обикновени частични (аура) или сложни парциални, но могат да се появят и с генерализирани припадъци.

Честа е тревожността, до 1/3 от пациентите с припадъци съобщават за страх като част от поведението си. Общите симптоми са чувство за вина, безнадеждност, безполезност и суицидни идеи (за самоубийство). Психотичните симптоми могат да се проявят като зрителни, вкусови или слухови халюцинации и обикновено не са добре дефинирани. Те са свързани предимно с частични припадъци. Агресията е много рядка и най-често включва непреднамерено или неволно насилие.

Реалната честота на депресия при пациенти с епилепсия не е установена. Съобщава се, че е по-често при генерализирана епилепсия. Клиничните особености депресията включват продължително време тъжно настроение, анхедония, загуба на интерес и биологични симптоми на сън или смущения в апетита. Въпреки това е важно да се знае, че някои пациенти могат да проявят атипични депресивни симптом. Лечението на депресия включва консултиране, психотерапия или когнитивно-поведенческа терапия, ако е уместно. При умерена до тежка депресия могат да се предписват антидепресанти.

Диагнозата на психозата може да бъде трудна, тъй като много пациенти умишлено крият своите признаци и симптоми като налудничави убеждения, а други са „тихо психотични“, показвайки само странни маниери. Трябва да се извърши основна лабораторна оценка на психозата, включваща пълна кръвна картина, серумни електролити, чернодробни, бъбречни и щитовидни функционални тестове. Ако пациентът не е имал скорошно изследване на мозъка или ако епилепсията е вторична, вследствие на потенциално прогресивно неврологично заболяване, трябва да се обмисли ядрено-магнитен резонанс. Също така от полза е електроенцефалографията (ЕЕГ). Тя ще разкрие ако има неконвулсивни припадъци.

Лечението на психиатричните нарушения, е насочено към адекватен контрол на гърчовете. По време на епизод, поддържането на безопасността на пациента е основната грижа. Тези симптоми могат да продължат няколко часа, а понякога и няколко дни преди припадък. Симптомите се облекчават след пристъпа. Познанието на пациентите и техните семейства за психиатричните прояви също е важно. Депресията може да продължи по-дълго (до 2 седмици) в сравнение с другите симптоми.

Някои антиепилептични лекарства могат да причинят психични проблеми, най-често депресия, тревожност, поведенчески или когнитивни нарушения и в редки случаи психоза. Phenobarbital, Primidone, Tiagabine, Topiramate са медикаменти, които са фактори за причиняване на депресия.

Психотерапиите могат да играят важна роля заедно с навременната фармакотерапия. Възможно е да се предизвикат психотични епизоди. Те трябва да бъдат елиминирани възможно най-рано. Силният емоционален компонент в много психози, свързани с епилепсия, често изисква терапия. Антипсихотичните лекарства (невролептици, транквилизатори) се използват за лечение на психотични разстройства, произтичащи от психични и неврологични причини.

1. Положителните симптоми, като нарушено мислене, тревожност, заблуди, халюцинации, агресия и безсъние, се повлияват най-добре на антипсихотичните лекарства.
2. Отрицателните симптоми, като апатия, социално оттегляне и кататония, са по-трудни за лечение и по-добре отговарят на по-новите, атипични антипсихотици.

Антипсихотичните лекарства се използват също за лечение на такива непсихотични симптоми като възбуда, агресия, тикове, тежка тревожност, гадене и раздразнителност. Най-често използваме Ziprasidone за предотвратяване и лечение на постикталната психоза и хронична интерикална психоза. Следващите най-често използвани средства са Quetiepine и Aripiprazole.

Епилепсия и психоза съществуват съвместно в различни клинични контексти. Психоза може да възникне във връзка с гърчова активност или може да възникне във връзка с лечението на епилепсия. Връзката между епилепсия и психоза (други уточнени психични разстройства, дължащи се на увреждане и дисфункция на главния мозък или на соматично заболяване) е сложна и в много случаи причината за психозата е многофакторна. Необходими са бъдещи проучвания, за да се изясни ролята на генетичната предразположеност и локализацията на гърчовете, както и генезата на епилепсията, свързана с психоза. По-задълбочени изследвания ще са от полза за откриване на епилептогенните огнища, причиняващи анормални електрически разряди, които водят до развитие на психотични синдроми при тези пациенти.