Комбинирани имунодефицитни състояния МКБ D81

Представляват имунодефицитни синдроми, които включват множество компоненти на имунната система - хуморалния и клетъчния имунитет. Дължат се на увреждане на стволовите клетки в етапа, които предшества диференциацията им в Т- и В-лимфоцити. Най-честата причина за поява на комбиниран имунодефицит са различни генетични мутации. Мутациите на определен ген могат да причинят тежък комбиниран имунодефицит (ТКИД) или лека форма на комбиниран имунодефицит, в зависимост от това дали генния дефект е напълно изявен или е резултат на специфична мутация, водеща до функционални промени.

Съществуват различни форми на комбинирани имунодефицитни състояния. Най-добре познатите са:

• тежък комбиниран имунодефицит (ТКИД) с ретикуларна дисгенезия;
• ТКИД с ниско или нормално съдържание на B-клетки;
• ТКИД с ниско съдържание на T- и B-клетки;
• дефицит на аденозиндезаминаза [ADA];
• синдром на Nezelof;
• дефицит на пурин-нуклеозид-фосфорилаза [PNP];
• дефицит на главния хистокомпатибилен комплекс клас I (MHC клас I);
• дефицит на главния хистокомпатибилен комплекс клас II (MHC клас II);
• дефицит на биотин-зависима карбоксилаза.

Етиологията и патогенезата на комбинираните имунодефицитни състояния се обуславят от мутации в един или повече гени. Те засягат пролиферацията и диференциацията на Т- и В-лимфоцитите, и на NK-клетките. Нарушено е антитялообразуването. При много пациенти се среща атрофия на тимуса, в който се откриват единични лимфоцити и липсват телца на Хасал. Лимфоидната тъкан в периферията е намалена до липсваща.

До развитие на комбиниран имунодефицит (КИД) се стига по различни патогенетични механизми:

• дефект в междуклетъчното сигнализиране, водещ до нарушения в пролиферацията и диференциацията на лимфоцитите;
• апоптоза на лимфоцитите в резултат от натрупването на токсични метаболити - дефицит на аденозиндезаминаза и пурин-нуклеотид-фосфорилаза;
• дефекти на ниво TCR;
• дисгенезия на тимуса.

Клинично, при децата комбинирания имунодефицит се изявява в първите няколко месеца след раждането с чести опортюнистични инфекции. Те протичат тежко и могат да бъдат животозастрашаващи - пневмонии, менингити, сепсис. Най - честите патогени, предизвикващи пневмония са Pneumocystis, varicella, CMV. Причинители на тежки инфекции могат да бъдат още Herpes simplex, RSV, ротавируси, ентеровируси, EBV.

Автоимунната хемолитична анемия е често срещана при дефицит на CD3 и MHC клас II. Дефицитът на аденозин дезаминаза обикновено е придружен от аномалии в ребрата и гръбнака, които се дължат на дефекти на хрущялните структури. Други прояви при децата с ТКИД са рядката коса и аномалиите в никненето на зъбите. Липсва лимфаденомегалия.

Диагнозата на комбинирани имунодефицитни състояния се основава на:

1. Състоянието изисква фамилна анамнеза - да се проследи за други случаи с ТКИД в семейството или смъртни случаи на новородени от инфекции.

2. ПКК и ДКК - установяват се ниски нива на левкоцитите, определя се броя на лимфоцитите в периферната кръв. Тъй като децата нямат Т-Ly, при броене се установяват средно 1500/mm3, докато при здравите деца през първата година от живота този брой е над 4000/mm3.

3. Тестове за определяне на броя и функциите на Т-лимфоцитите.

4. Определяне нивата на имуноглобулините - всички класове са с ниски нива, с изключение на IgG, които са преминали от майката трансплацентарно.

5. Пренатална амниоцентеза.

Лечението на комбинирани имунодефицитни състояния зависи от тежестта и протичането на конкретното заболяване и включва:

• осигурява се стерилна среда на детето, то се изолира от другите деца, за да се предотвратят различни инфекции;
• на децата с ТКИД не бива да се дават живи вирусни ваксини, както и необлъчени еритроцитни и тромбоцитни концентрати;
• заместителна терапия с имуноглобулини - показана е при деца, навършили 3 - месечна възраст, които вече страдат от инфекции;
• трансплантация на костен мозък - идеалният донор на стволови клетки е здрав HLA-съвместим брат или сестра на засегнатото дете;
• някои форми на КИД са подходящи за генна терапия - Х-свързания комбиниран имунодефицит и дефицитът на аденозиндезаминаза.

Прогнозата е сериозна и без трансплантация на костен мозък или генна терапия, болните са застрашени от тежки инфекции, завършващи фатално.