Клинична патология на остър вирусен хепатит

Острият вирусен хепатит е спорадично или епидемично заболяване, което се предизвиква от различни типове вируси. Той може да се прояви в остра форма като неотдавнашна инфекция с относително бързо начало или в хронична форма.

Етиология

Най-честите причини за вирусен хепатит са петте несвързани хепатотропни вируса А, В, С, D и Е. Дали вирусът на хепатит G е патогенен при хората, остава неясен. Хепатитните вируси А, В, С са отговорни за повече от 90% от случаите на остър вирусен хепатит. Други вируси също могат да причинят чернодробно възпаление, включително цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар и жълта треска. Има също така много регистрирани случаи на вирусен хепатит, причинен от херпес симплекс вирус.

Други вируси, които могат да причинят хепатит, включват:

• Аденовируси
• Аренавируси
• Бунявируси
• Коронавирус
• Еритровирус
• Филовируси - вирус на Ебола и вирус Марбург
• Флавивируси - денга, вирус на хеморагична треска и вирус на жълта треска
• Херпесни вируси - цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, вирус на варицела-зостер
• Ортомиксовируси
• Пикорнавируси
• Реовируси

Епидемиология

В световен мащаб вирусният хепатит е седмата водеща причина за смърт през 2013 година, спрямо 10-та водеща причина през 1990 година. Хепатитният вирус А е отговорен за около 1,4 милиона инфекции годишно. Около 2 милиарда души по света имат данни за минала или настояща инфекция с хепатитен вирус В. Той, заедно със свързаната инфекция от вируса на хепатит D, е един от най- честите патогени, засегнали хората. Хепатитният вирус В води до 650 000 смъртни случая годишно в резултат на заболяване на черния дроб, предизвикано от вирусен хепатит.

Годишната честота на острата инфекция с хепатитен вирус С в световен мащаб не се оценява лесно, тъй като пациентите често са асимптоматични. Около 71 милиона души са хронично заразени в световен мащаб. Около 55-85% от тези хора са с хронична инфекция с 15-30% риск от развитие на цироза на черния дроб в рамките на две десетилетия.

Клинична картина

Клиничната картина на острия вирусен хепатит варира както индивидуално, така и от специфичния вирусен причинител. Някои пациенти могат да бъдат напълно асимптоматични или само леко симптоматични при представяне. Други могат да имат бързо начало на фулминантна чернодробна недостатъчност. Класическото представяне на вирусния хепатит включва четири фази, както следва:

• Фаза 1 (фаза на вирусна репликация) - пациентите са асимптоматични, лабораторни изследвания показват серологични и ензимни маркери на хепатит.
• Фаза 2 (продромална фаза) - пациентите изпитват анорексия, гадене, повръщане, промени във вкуса, артралгии, неразположение, умора, уртикария и сърбеж.
• Фаза 3 (иктерична фаза) - пациентите могат да забележат тъмна урина, последвана от бледо оцветени изпражнения. В допълнение към преобладаващите стомашно-чревни симптоми и неразположение, пациентите стават жълтеникави и могат да развият болка в десния горен квадрант с хепатомегалия.
• Фаза 4 (възстановителна фаза) - симптомите и иктеричността отшумяват, чернодробните ензими се връщат към нормални стойности.

Физическите находки при пациенти с остър вирусен хепатит варират в зависимост от вида на хепатита и времето на представяне. Пациентите често са с ниска температура. Тези, които изпитват значително повръщане и анорексия, могат да покажат признаци на дехидратация, като тахикардия, сухи лигавици, загуба на тургор на кожата. Пациентите в иктеричната фаза могат да имат пожълтяване на склерите или лигавиците или обезцветяване на тимпаничните мембрани. Кожата може да бъде жълтеникава и може да разкрие макулна, папулозна или уртикариална обриви.

Патологични характеристики

Макроскопски черният дроб в зависимост формата на заболяването има различна картина:

• Остър вирусен хепатит - типична форма - черният дроб е увеличен, с плътна консистенция, предният ръб е заоблен и под капсулата. Прозират хлътвания в резултат на субкапсуларна некроза или колапс. При усложнения цветът на органа се изменя към зеленикав.
• Фулминантна форма - черният дроб е умерено увеличен, с мека консистенция поради обширните некрози, във възстановителния период поради релативния процес и формирането на множество възли повърхността става неравна.

Микроскопски са характерни няколко процеса засягащи черния дроб:

1.Чернодробна некроза - основен хистологичен белег на острия хепатит с няколко варианта на хистологичната картина:

• фокална некроза, засягаща отделни клетки или групи от клетки.
• конфлуиращи (панацинарни) некрози - сливане на фокални некрози в обширни полета. Наблюдава се центроацинарно и постепенно обхваща цели делчета.
• мостови (bridging) некрози - конфлуиращите некрози се свързват със съдовите структури на делчетата, формират се "некротични пътеки". Възможно е свързването на централна вена с централна вена или пък на портално пространство с друго такова.
• стъпаловидна (piecemeal) некроза - некроза на отделни клетки от граничната ламела на порталните пространства разпространяваща се върху съседни клетки. Характерни са така наречените "некротични клинове", които по-късно могат да се превърнат в мостови некрози. Мостовите и стъпаловидните некрози са белег за хроничен активен хепатит.

2.Балонна дегенерация на чернодробните клетки - тя е следствие на нарушен водно - електролитен баланс. Чернодробните клетки набъбват тип "балонна дегенерация", имитират гигантски, многоядрени клетки, ядрата също са увеличени поради натрупания протеин в тях.

3.Ацидофилна дегенерация - клетките са еозинофилно, ядрата се сбръчкват и лизират и клетките се превръщат в ацидофилни телца - телца на Кънселман.

4.Кондензация на ретикулната мрежа поради колапс в зоните на огнищна некроза на хепатоцитите. Процесът се демонстрира с помощта на метода на Gomorri (Гомори).

5.Регенерация на хепатоцитите - регенериращите се клетки са базофилни, с увеличен брой митози, по-малки по-обем в сравнение с останалите хепатоцити, често формират розетки.

6.Хиперплазия на Купферовите клетки - откриват се в съседство с изтласкани ацидофилни телца - телца на Каунсилман. В цитоплазмата им се откриват ацидофилни телца, хемосидерин, липофусцин и други пигменти.

7.Възпалителен инфилтрат в паренхима на чернодробните делчета, локализиран предимно центроацинарно и разпространяващ се към периферията. Съставен е главно от лимфоидни клетки и по-малко количество плазмоцити и макрофаги.

8.Възпалителен инфилтрат в порталните пространства.

9.Гранични пластинки - образуват се от хепатоцитите, които са плътно прилепнали по периферията на порталните пространства.

10.Холестаза - задължителен белег на острия хепатит, налице са жлъчни тромби в перивенуларните каналикули, няма вътреклетъчно натрупване на билирубин.

Прогноза

Прогнозата за вирусен хепатит варира в зависимост от причинителя. Инфекцията с вируса на хепатит А обикновено е лека и самоограничена, а инфекцията предоставя имунитет за цял живот срещу вируса. Общата смъртност е приблизително 0,02%, като цяло, децата на възраст под 5 години и възрастните над 50 години имат най-висок процент смъртни случаи. По-възрастните пациенти са изложени на по-голям риск от тежко заболяване. Тъй като иктеричното заболяване се среща при по-малко от 10% от децата на възраст под 6 години, то се среща при 40-50% от по-големите деца и при 70-80% от възрастните с хепатитен вирус А. Три редки усложнения са рецидивиращ хепатит, холестатичен хепатит и фулминантна хепатитна недостатъчност.

Рискът от хронична инфекция с хепатитен вирус В при заразени по-големи деца и възрастни достига 5-10%. Пациенти с такава инфекция са изложени на риск от цироза. Фулминантна хепатитна недостатъчност се развива при 0,5-1% от пациентите, заразени с хепатитен вирус В. Процентът на смъртност при тези пациенти е 80%.

Хронична инфекция се развива при 50-60% от пациентите с хепатит С. Хронично инфектираните пациенти са изложени на риск от хроничен активен хепатит, цироза. Инфекцията с хепатитен вирус Е обикновено е лека и самоограничена. Честотата на смъртните случаи достига 15-20% при бременни жени. Тази инфекция не води до хронично заболяване.