Клинична патология на хепатит C

Хепатит С е инфекция, причинена от вируса на хепатит С, който атакува черния дроб и води до възпаление. Според Световната здравна организация около 71 милиона души в световен мащаб имат хроничен хепатит С, като около 399 000 души умират от тази инфекция, главно поради цироза и хепатоцелуларен карцином.

Епидемиология

Смята се, че 143 милиона души в световен мащаб живеят с хроничен хепатит С. Около 3-4 милиона души са заразени годишно, а повече от 350 000 души умират годишно от заболявания, свързани с хепатит C. През 2010 година се оценява, че 16 000 души са починали от остри инфекции, докато 196 000 смъртни случая са възникнали от рак на черния дроб, вторичен от инфекцията. През 20-ти век те са се увеличили значително поради комбинация от интравенозна злоупотреба с наркотици и повторно използване, но слабо стерилизирано медицинско оборудване.

Сред хронично инфектираните, рискът от цироза след 20 години варира в различните проучвания, но се оценява на приблизително 10-15% за мъжете и 1-5% за жените. Причината за тази разлика не е известна. След като се установи цироза, скоростта на развитие на хепатоцелуларен карцином е около 1-4% годишно. Скоростта на новите инфекции намалява в западния свят от 90-те години на миналия век поради подобрения скрининг на кръвта преди трансфузия.

Общият брой на хората с хепатит С е по-висок в някои държави в Африка и Азия. Страните с особено висок процент на заразяване включват Египет (22%), Пакистан (4,8%) и Китай (3,2%). Смята се, че високото разпространение в Египет е свързано с вече прекратена кампания за масово лечение на шистосомоза, като се използват неправилно стерилизирани стъклени спринцовки.

Етиология

Основният път на предаване на заболяването в развитите страни е употребата на интравенозни наркотици, докато в развиващите се страни основните методи са кръвопреливане и опасни медицински процедури.

Преливане на кръв, кръвни продукти или трансплантации на органи без скрининг носят значителен риск от инфекция. Болничното оборудване също е документирано като метод за предаване на хепатит С, включително повторно използване на игли и спринцовки, флакони за многократна употреба, инфузионни торби и неправилно стерилизирано хирургическо оборудване.

Сексуалното предаване на хепатит С е нечесто. Проучванията, изследващи риска от предаване на заболяването между хетеросексуални партньори, когато човек е заразен, а другият не е, са открили много нисък риск. Татуирането е свързано с дву- до трикратно повишен риск от хепатит С. Това може да се дължи или на неправилно стерилизирано оборудване, или на замърсяване на използваните багрила. Татуировки или пиърсинг, извършвани или преди средата на 80-те години на миналия век, или непрофесионално, са от особено значение, тъй като стерилни техники в такива условия може да липсват.

Предмети за лична грижа, като например самобръсначки, четки за зъби и оборудване за маникюр или педикюр, могат да бъдат замърсени с кръв. Споделянето на такива продукти може потенциално да доведе до излагане на инфекция. Подходящо внимание трябва да се обърне за всяко медицинско състояние, което води до кървене, като например порязвания и рани. Хепатит С не се разпространява чрез случаен контакт, като прегръдка, целуване или споделяне на прибори за хранене или готвене. Нито се предава чрез храна или вода. Предаването на хепатит С от майка на дете възниква при по-малко от 10% от бременностите.

Клинична картина

Инфекцията с хепатит С причинява остри симптоми в 15% от случаите. Симптомите обикновено са леки и неясни, включително намален апетит, умора, гадене, болки в мускулите или ставите и загуба на тегло и рядко са резултат на остра чернодробна недостатъчност. Повечето случаи на остра инфекция не са свързани с жълтеница. Инфекцията изчезва спонтанно в 10–50% от случаите, което се среща по-често при млади жени.

Около 80% от хората, изложени на вируса, развиват хронична инфекция. Това се определя като наличие на откриваема вирусна репликация в продължение на най-малко шест месеца. Повечето от тях изпитват минимални или никакви симптоми през първите няколко десетилетия на инфекцията. Хроничният хепатит С може да бъде свързан с умора и леки когнитивни проблеми. Хроничната инфекция след няколко години може да причини цироза или рак на черния дроб. Чернодробните ензими са нормални при 7–53%. Докладвани са късни пристъпи след очевидното лечение, но те могат да бъдат трудни за разграничаване от реинфекция.

Мастните промени в черния дроб се срещат при около половината от заразените и обикновено присъстват преди развитието на цироза. Около 10-30% от заразените развиват цироза над 30 години. Тя е по-честа при тези, които са заразени с хепатит В или ХИВ, при алкохолици и при мъжки пол. Тези, които развиват цироза имат 20 пъти по-голям риск от хепатоцелуларен карцином.

Чернодробната цироза може да доведе до портална хипертония, асцит, кървене, варици (разширени вени, особено в стомаха и хранопровода), жълтеница и синдром на когнитивно увреждане, известно като чернодробна енцефалопатия. Асцит се появява на някакъв етап при повече от половината от тези, които имат хронична инфекция.

Патогенеза

Вирусът на хепатит С навлиза в чувствителен гостоприемник или директно, чрез инокулиране на игла или трансфузия на заразени кръвни продукти, или по невнимание, чрез нарушаване на перкутанната бариера (както е показано за сексуално или перинатално предаване). След това вирусът навлиза в хепатоцити или други чувствителни клетки, вероятно чрез уникална повърхностна молекула или молекули, като вирусен рецептор. След поглъщането вирусът освобождава генома, за да започне репликация. Вирусният геном първо служи като шаблон за транслация на полипротеина. Обработените неструктурни протеини след това образуват комплекс с генома и инициират синтеза на отрицателната верига, която от своя страна функционира като шаблон за синтез на положителни вериги. Репликационният комплекс вероятно се намира в мембранно отделение в цитоплазмата, получено от ендоплазмения ретикулум. РНК репликативният междинен продукт узрява и взаимодейства с белтъците на ядрото и обвивката, за да се събере във вирион. Въпреки че повечето от репликативните процеси не са дефинирани, някои неструктурни протеини очевидно играят важна роля при вирусната репликация и продуктивна инфекция. Следователно тези протеини са в центъра на антивирусното развитие.

Патологични характеристики

Хистологично се наблюдават два типа промени - ацидофилна некроза на хепатоцитите с образуване на ацидофилни телца и лимфоцитна инфилтрация, често присъства и холестаза. Вторият тип промени се характеризират с лимфоидни инфилтрати в чернодробния паренхим и порталните пространства с единични стъпаловидни некрози (piecemeal) - белег на хронификация.

Хроничният хепатит С се характеризира с некроинфламация, съпроводена с различна степен на фиброза. Тези особености не са специфични за хроничния хепатит С, но могат да бъдат наблюдавани и при хроничен хепатит, дължащ се на вируса на хепатит В с или без вирус на хепатит D, и индуциран от лекарства хепатит. Патологичните характеристики като цяло са добре характеризирани:

• Портално възпаление - състои предимно от лимфоцити, примесени с няколко плазмени клетки и редки еозинофили, така наречените лимфоидни фоликули или лимфоидни агрегати (Фигура 1). Възпалението е с променлива интензивност и варира между различните портални тракти в една биопсия. В някои случаи плазмените клетки могат да бъдат видни и те могат да бъдат описани като притежаващи автоимунни характеристики.
• Интерфейсен хепатит - характеризира се с разливане на лимфоплазматично възпаление през портално-паренхимния интерфейс в перипорталните хепатоцити. Емпериполеза, характеризираща се с проникване на лимфоцити в хепатоцитите, също е описана при хроничен хепатит. Пациентите с хроничен хепатит са показателни за минали епизоди на интерфейсен хепатит.
• Лобуларно възпаление - активен некро-възпалителен компонент на хроничния хепатит. То се проявява като изолирана хепатоцитна апоптоза, петниста некроза и мостова или сливаща се некроза.
• Отлагане на желязо - леки отлагания на желязо се случват и в хепатоцитите, и в синусоидалните клетки на Купфер при хроничен вирусен хепатит. Оценката на желязото в чернодробната биопсия е уместна, тъй като е доказано, че отлагането на хепатоцелуларно желязо е обратен предиктор на отговора към лечението с интерферон. Оцветяване по Perls е най-често използваното оцветяване за оценка на хемосидероза в черния дроб поради висока чувствителност.
• Фиброза - динамичен репаративен процес и е следствие от хронично възпаление, загуба на хепатоцити и регенерация при вирусен хепатит. Фиброзата обикновено започва в порталните тракти, което води до експанзия, и след това се простира до перипорталната тъкан като тънки влакнести прегради, които обясняват неправилните контури на порталните тракти. Тъй като заболяването прогресира с течение на времето (обикновено 10-20 години), фиброзните прегради се свързват със съседни портални участъци или централни вени и се развиват в мостова фиброза. Това, комбинирано с хепатоцитна регенерация, води до архитектурно изкривяване, образуване на възли и евентуална цироза (Фигура 2).