Клинична патология на хепатит А

Хепатит А е остро инфекциозно заболяване на черния дроб, причинено от хепатовирус А (HAV). Вирусът се предава по алиментарен път, чрез заразена храна и вода, или чрез пряк контакт със заразен човек. Инкубационният период варира от две до шест седмици, средно 28 дни.

През 1973 година изследователска група, ръководена от Стивън Фейнстоун, успява да изолира вируса на хепатит А от изпражненията на пациенти с помощта на електронна микроскопия. През същата година е и първото откриване на антитела срещу хепатит А, което позволява серологична диагностика на заболяването.

Разпространение

Относителната честота на хепатовирус А като причина за остър хепатит е намаляла в западните общества, докато, за разлика от това уведомяването за отделни случаи се е увеличило, главно в резултат на подобрени техники за докладване и диагностика. Най-ниската стойност на съобщените случаи е през 1987 година. В световен мащаб всяка година се докладват около 1,4 милиона симптоматични случая и около 114 милиона инфекции (симптоматични и асимптоматични). Хепатит А е по-често срещан в регионите на света с лоша канализация и недостатъчно безопасна вода. Остър хепатит А е довел до 11 200 смъртни случая през 2015 година.

В развиващите се страни около 90% от децата до 10-годишна възраст се заразяват с хепатит А и до зряла възраст вече имат придобит имунитет. Хората са единственият естествен резервоар на вируса. Никой от познатите насекоми или други животински вектори не може да пренесе вируса.

Вирусът се разпространява чрез фекално-орален път, а инфекциите често се срещат в условия на лоша хигиена и пренаселеност. Хепатит А може да се предава по парентерален път, но много рядко от кръв и кръвни продукти. Обичайни са епидемии, причинени от храни, а поглъщането на черупкови организми, отглеждани в замърсени води, е свързано с висок риск от инфекция. Около 40% от всички остри вирусни хепатити са причинени от хепатовирус А. Вирусът е устойчив на детергент, киселина (рН 1), разтворители (например етер, хлороформ), сушене и температури до 60 °С. Може да оцелее месеци в сладка и солена вода. Типични са епидемиите с общ източник

Патогенеза

Хепатовирус А навлиза в организма през устата. След поглъщане достига до кръвния поток през епитела на орофаринкса или червата. Кръвта пренася вируса до черния дроб, където се размножава в рамките на хепатоцитите и клетките на Купфер (чернодробни макрофаги). Вирусната репликация е цитоплазмена. Навлизането в клетката-гостоприемник се постига чрез прикачване на вируса към рецепторите-гостоприемници, което медиира ендоцитозата. Репликацията следва модела на репликация на РНК вируса с положителна верига. Вирусът напуска клетката гостоприемник чрез лизис и виропорини. Вирионите се секретират в жлъчката и се освобождават в изпражненията. Хепатовирус А се екскретира в големи количества около 11 дни преди появата на симптоми или анти-HAV IgM антитела в кръвта. Инкубационният период е 15-50 дни, а рискът от смърт при заразените е по-малък от 0.5%.

В чернодробните хепатоцити, РНК геномът се освобождава от протеиновото покритие и се превежда от собствените рибозомни клетки. За разлика от други пикорнавируси, този вирус изисква еукариотен фактор 4G (eIF4G) за започване на транслацията.

Клинична картина

Ранните симптоми на хепатит А инфекцията може да бъде объркана с грип, но някои болни, особено деца, нямат никакви симптоми. Симптомите обикновено се появяват 2 до 6 седмици (инкубационния период) след първоначалната инфекция. Около 90% от децата нямат симптоми. Времето между инфекцията и симптомите при тези, които ги развиват, е между 2 и 6 седмици със средно 28 дни.

Клинично заболяването протича в няколко стадия:

• Инкубационен - пациентите са безсимптомни
• Предиктеричен - след инкубационна фаза от 15 до 50 дни (средно 30 дни), повечето инфектирани лица развиват неспецифични конституционни симптоми, последвани от стомашно-чревни симптоми. Този период средно е 5 до 7 дни, но може да варира 1 ден до повече от 2 седмици. Пациентите могат да имат леки симптоми на анорексия, гадене и повръщане, умора, неразположение, висока температура, миалгия и леко главоболие.
• Иктеричен - появява се тъмна урина (билирубинурия). Жълтеница се среща при повечето възрастни с остра инфекция, по-малко вероятна е при деца и е рядко срещана при кърмачета. Степента на жълтеница също се увеличава с възрастта. Коремната болка възниква при приблизително 40% от пациентите. Сърбежът (пруритус) обикновено е придружен от жълтеница.
• Реконвалесцентен - пациентите се възстановяват безпроблемно. Рецидив и други усложнения не са чести.

Патологични характеристики

Хистопатологията показва ясно изразено портално възпаление в началото на заболяването, което е в съответствие с вирусния хепатит (фигура 1). Фокалната некроза и ацидофилните тела са по-слабо изразени, отколкото при инфекции с вируса на хепатит В и вируса на хепатит С. Наблюдава се кръглоклетъчна инфилтрация в порталните и перипорталните пространства, стъпаловидни (piecemeal) некрози и инфилтрация с плазматични клетки. Перивенозно има балонна дегенерация и фокална клетъчна некроза. При иктеричните форми има и холестаза.

При биопсия може да покаже обширна клетъчна загуба с балониране в много от останалите хепатоцити. Имунофлуоресцентни петна за HAV антиген дават положителни резултати.

Усложнения

Продължителната холестаза може да последва остра инфекция. Честотата, с която това се случва, нараства с възрастта. Интрахепаталната холестаза се характеризира с продължителен период на жълтеница и преминава без хирургична намеса.

Съобщава се за остра бъбречна недостатъчност, интерстициален нефрит, панкреатит, аплазия на червените кръвни клетки, агранулоцитоза, аплазия на костен мозък, преходен сърдечен блок, синдром на Guillain-Barré, остър артрит, болест на Still и синдром на Sjögren. Тези усложнения са редки.

Автоимунният хепатит след HAV инфекцията е получил съществено обсъждане в литературата. При това състояние, както и при традиционния автоимунен хепатит, стероидната терапия се свързва с добър клиничен отговор и подобряване на биохимичните и клиничните параметри. Тези резултати обаче се ограничават до отделни случаи, а резултатите от по-големи клинични изпитвания не са налични.