Клинична патология на хепатит Е

Хепатит Е е възпаление на черния дроб, причинено от инфекция с вируса на хепатит Е (HEV). Той е един от петте известни човешки вируса на хепатит: А, В, С, D и Е. Инфекцията с този вирус е била документирана за първи път през 1955 година по време на епидемия в Ню Делхи, Индия.

Въпреки че хепатит Е често причинява остра и самоограничаваща се инфекция (вирусната инфекция е временна и индивидът се възстановява) с ниска смъртност в западния свят, той носи висок риск от развитие на хроничен хепатит при хора с отслабена имунна система със значително по-висока смъртност. Смята се, че реципиентите на трансплантирани органи, които получават лекарства за отслабване на имунната система и за предотвратяване на отхвърлянето на органи, са основната група, изложена на риск за хроничен хепатит Е.

Епидемиология и етиология

Вирусът на хепатит Е причинява около 20 милиона инфекции годишно. Те водят до около три милиона остри заболявания, а към 2010 година - 57 000 смъртни случая годишно. Особено опасно е за бременни жени, които могат да развият остра форма на заболяването, което е смъртоносно в до 25% от случаите. Хепатит Е е ендемичен в Централна Азия, докато Централна Америка и Близкият изток са докладвали за огнища. Все по-често заболяването се наблюдава в развитите страни, с доклади за 329 случая на инфекция с вируса на хепатит Е в Англия и Уелс през 2005 година.

Известен е само един серотип на вируса, а класификацията се основава на нуклеотидните последователности на генома. Генотип 1 е класифициран в пет подтипа, генотип 2 в два подтипа, а генотипи 3 и 4 са в десет и съответно седем подтипа.

Генотипи 1 и 2 са ограничени до хора и често са свързани с големи огнища и епидемии в развиващите се страни с лоши санитарни условия. Генотипи 3 и 4 заразяват хора, свине и други животински видове и са отговорни за спорадични случаи на хепатит Е както в развиващите се, така и в индустриализираните страни.

Хепатит Е е широко разпространен в Югоизточна Азия, Северна и Централна Африка, Индия и Централна Америка. Той се разпространява главно чрез фекално-орален път поради фекално замърсяване на водни запаси или храна. Предаването от човек на човек е необичайно.

Инкубационният период след излагане на вируса на хепатит Е варира от три до осем седмици, със средно 40 дни. Огнища на епидемичен хепатит Е най-често се срещат след обилни валежи и мусони, поради прекъсването на водоснабдяването. Големи огнища са се случили в Ню Делхи, Индия (30 000 случая през 1955–1956), Бирма (20 000 случая през 1976–1977), Кашмир, Индия (52 000 случая през 1978), Канпур, Индия (79 000 случая през 1991) и Китай (100 000 случая между 1986 и 1988 година).

Инфекцията с хепатит Е изглежда по-често срещана при хора на хемодиализа, въпреки че специфичните рискови фактори за предаване не са ясни.

Счита се, че болестта е зооноза, тъй като се смята, че животните са източник. Както елени, така и свине са замесени. Домашните животни са докладвани като резервоар за вируса на хепатит Е, като някои проучвания показват, че степента на заразяване е над 95% сред домашните свине. Репликативен вирус е открит в тънките черва, лимфните възли, дебелото черво и черния дроб на експериментално заразени прасета. Съобщено е също така предаването след консумация на месо от дива свиня и месо от суров елен. Степента на предаване на хора по този път и неговото значение за общественото здраве обаче все още са неясни.

Патогенеза

Патогенезата на хепатит Е е слабо разбрана. Тъй като вируса на хепатит Е вероятно се предава чрез фекално-орален път, не е ясно как вирусът достига до черния дроб. Може би има екстра-чернодробна вирусна репликация. Вирусът може да се възпроизведе в чревния тракт, преди да достигне до черния дроб. В тънките черва, лимфните възли, дебелото черво и черния дроб на свинете са открити отрицателни РНК вериги, показващи вирусна репликация, което показва екстра чернодробна репликация на вируса. След това той се репликира в цитоплазмата на хепатоцитите и се освобождава в кръвта и в жлъчката. Увреждането на черния дроб, предизвикано от инфекцията, може да бъде имуно-медиирано от цитотоксични Т-клетки и естествени клетки-убийци, тъй като вируса на хепатит Е не е цитопатичен. Вирусът се отделя от изпражненията.

Клинична картина

Инкубационният период варира от 15-60 дни. Развитието на инфекцията има две фази - продромалната фаза и иктеричната фаза. Продромалната фаза обикновено е с кратка продължителност. Симптомите й включват следното:

• миалгия
• артралгия
• треска с леки повишения на температурата
• анорексия
• гадене/повръщане
• загуба на тегло (обикновено 2-4 килограма)
• дехидратация
• болка в десния горен квадрант, която се увеличава с физическа активност (коремна болка се съобщава при 35%-80% от пациентите)

Симптомите на иктеричната фаза могат да продължат дни до няколко седмици и да включват жълтеница - обикновено се случва между петата и осмата седмица след заразяването, тъмна урина, пруритус и други.

При неендемичен тип остра инфекция с хепатит Е, повечето пациенти имат субклинични прояви и леки симптоми, особено при жени и млади хора. Този вид хепатит Е също има поразителен спектър от сериозни усложнения, включително „остра насложена върху хронична” чернодробна недостатъчност, неврологични нарушения и хроничен хепатит. Остра, насложена върху хронична болест се отнася до хепатит с бърза поява на признаци на асцит, чернодробна недостатъчност и енцефалопатия при човек с предшестващо чернодробно заболяване.

Патологични характеристики

Биопсиите от остър фулминантен хепатит Е показват различна степен на хепатоцитна некроза и смесено портално и лобуларно възпаление, придружени от жлъчно-канална пролиферация, лимфоцитен холангит холестаза, апоптотични тела, псевдо-розетна форма, стеатоза и плазмени клетки в порталните пространства.

Чернодробната биопсия от пациенти с неендемичен хепатит Е показва преференциална локализация на полиморфните форми на портал-хепатоцитния интерфейс, както и на лимфоцитите и плазмените клетки централно в порталните пространства. Съобщава се, че хепатоцитната некроза се намира в перивенуларната ацинарна зона. Хистологията на епидемичните случаи показват по-малко интензивно портално и ацинарно възпаление, липса на холангиолит и липса на географско разпределение на порталния възпалителен инфилтрат. Значителна стеатоза, мегамитохондрии и тела на Малори не присъстват при неендемичните случаи.

Прогноза на заболяването

Не са докладвани никакви хронични случаи на остър хепатит Е. Инфекцията е самоограничена. Дали защитните имуноглобулини се развиват срещу бъдеща реинфекция остават неизвестни. Общата смъртност при случаите е 4%.

Сред бременните жени коефициентът на фаталност е 20%, а този процент се увеличава по време на втория и третия триместър. Съобщените причини за смъртта включват енцефалопатия и дисеминирана интраваскуларна коагулация. Скоростта на фулминантна чернодробна недостатъчност при инфектирани бременни жени е висока.

Реципиентите на чернодробна трансплантация могат да са изложени на по-голям риск от инфекция с вируса на хепатит Е (HEV), което може да доведе до хроничен хепатит и бързо прогресиране на чернодробната фиброза. Наличието на анти-HEV-IgG титър в дотрансплантационните измервания не води до защита на хепатит Е в посттрансплантационни пациенти.