Клинична патология на хепатит D

Хепатит D (хепатит делта) е заболяване, причинено от вируса на хепатит D (HDV), малък сферичен вирусоид. Това е един от петте известни вируса на хепатит. Вирусът на хепатит D се счита за субвирусен сателит, защото може да се разпространява само в присъствието на вируса на хепатит В (HBV).

Както суперинфекцията, така и коинфекцията с вируса на хепатит D водят до по-тежки усложнения в сравнение с инфекцията само с вируса на хепатит В. Тези усложнения включват по-голяма вероятност от поява на чернодробна недостатъчност при остри инфекции и бърза прогресия до чернодробна цироза, с повишен риск от развитие на рак на черния дроб при хронични инфекции. В комбинация с вируса на хепатит В, хепатит D има най-високата смъртност от всички инфекции на хепатит при 20%.

Етиология

Вирусът на хепатит D е РНК вирус, открит през 1977 година и структурно не е свързан с вирусите на хепатит А, хепатит В и хепатит С. Той причинява уникална инфекция, която изисква помощта на HBV вирусни частици да се репликират и инфектират хепатоцити. Клиничният му ход е разнообразен и варира от остра, самоограничена инфекция до остра, фулминантна чернодробна недостатъчност. Хроничната чернодробна инфекция може да доведе до краен стадий на чернодробно заболяване и свързани усложнения.

Има три известни генотипа на вируса на хепатит D. Генотип I има световно разпространение, генотип 2 съществува в Тайван, Япония и Северна Азия, а генотип 3 се намира в Южна Америка.

Едновременната коинфекция с вируса на хепатит В и вируса на хепатит D води до фулминантна чернодробна недостатъчност при 1% от пациентите. HBV-HDV суперинфекцията е най-агресивната форма на вирусен хепатит. Пълно клинично възстановяване и клирънс на HBV и HDV коинфекция е най-често срещаният резултат.

Инфекцията с вируса на хепатит D при пациент, който вече е положителен за повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg), е известен като суперинфекция и води до фулминантна чернодробна недостатъчност при 5% от пациентите. Приблизително 80-90% развиват хронична HDV инфекция. Тези пациенти напредват по-бързо, за да развият цироза и могат да развият хепатоцелуларен карцином.

Патогенеза

Вирусът на хепатит D се репликира само в хепатоцитите. Клетъчните увреждания, свързани с HDV инфекцията, включват главно черния дроб. Смята се, че имунното медиирано увреждане на черния дроб е замесено в HDV инфекцията. Данните от експериментални шимпанзета също предполагат пряк цитопатичен ефект на вируса върху хепатоцитите, особено при остри хепатити. Предполага се, че при остра HDV инфекция, заразените хепатоцити претърпяват дегенеративни промени, характеризиращи се със свиващи се еозинофилни цитоплазми и пикнотични ядра, както и наличието на минимални възпалителни клетки в паренхима на черния дроб, съответстващи на цитопатичното хепатоцелуларно увреждане. Тези находки са очевидни и от in vitro и изследвания върху хора. Счита се, че малък делта антиген, експресиран от инфектирани хепатоцити, е отговорен за този пряк цитопатичен ефект на вируса на хепатит D, докато големият делта антиген е не-цитотоксичен, спомага за персистирането на HDV (хроничност) и прави хепатоцитите податливи на имунно-медиирани увреждания.

Наблюдавани са вариации в имуно-медиираните отговори по време на остра и хронична инфекция, което може да обясни персистирането и хроничността на HDV суперинфекция. Цитотоксичните Т-лимфоцити са главно отговорни за изчистването на вируса чрез унищожаване на HDV-инфектирани клетки. Забавеният и недостатъчен имунен отговор със способност за разпознаване само на ограничени вирусни епитопи е свързан с неуспех да се изчисти инфекцията, съчетана с установяване на хронична инфекция. Фулминантна чернодробна недостатъчност е наблюдавана при 1% от HBV/HDV коинфектираните пациенти, докато при 5% от тези, които са суперинфектирани с вируса на хепатит D. Предполага се, че преувеличеният имунен отговор, особено клетъчно медииран, участва в причиняване на масивна хепатоцитна некроза и увреждане на черния дроб при фулминантна чернодробна недостатъчност.

Клинична картина

Инфекцията с вируса на хепатит D е клинично неразличима от други форми на вирусен хепатит. До 90% от пациентите са асимптоматични. Инкубационният период е 21-45 дни, но може да бъде по-кратък в случаите на суперинфекция. Признаците/симптомите включват следното:

• жълтеница
• тъмна урина
• болка в корема
• гадене и повръщане
• сърбеж
• треска
• петехии
• коремна болка

Патологични характеристики

Хистологичните характеристики са много сходни с тези, наблюдавани при пациенти с инфекция, причинена от вируса на хепатит В. Присъстват ацидофилни тела и дегенерация на хепатоцити с ацидофилна цитоплазма. Малкото възпалителни клетки (лимфоцити) вероятно представляват директната цитотоксичност на вируса на хепатит D. Резултатите от имунохистохимичното оцветяване за HDV антиген са положителни. При суперинфекцията оцветяването често показва, че HBsAg е потиснат.

Имунохистохимичен анализ на HDV антиген на чернодробна тъкан е критериен стандарт за установяване на диагноза на персистираща инфекция.

Прогноза на заболяването

Прогнозата е отлична за пациенти с коинфекция, при които лечението унищожава и двата вируса. Прогнозата е променлива за пациенти, които са суперинфектирани. Тя зависи от продължителността и тежестта на инфекцията с вируса на хепатит В, консумацията на алкохол, съпътстващите заболявания и възрастта.

При пациенти, подложени на чернодробна трансплантация при хронично чернодробно заболяване след инфекция с вируса на хепатит B и вируса на хепатит D, последния изглежда потиска репликацията на HBV в трансплантирания черен дроб и може да спомогне за удължаване на преживяемостта на присадката.