Клинична патология на алкохолен хепатит

Алкохолният хепатит е синдром на прогресиращо възпалително увреждане на черния дроб, свързано с продължително тежък прием на етанол. Обикновено се среща в съчетание с мастен черен дроб, ранен стадий на алкохолно чернодробно заболяване и може да допринесе за прогресирането на фиброзата, водещо до цироза.

Етиология

Алкохолен хепатит се развива при редовна консумация на близо 300 милилитра концентрат ежедневно в продължение на шест месеца. Смята се, че между 35-45% от хроничните алкохолици развиват алкохолен хепатит. Въпреки че свързването на алкохола и чернодробното заболяване е известно още от древността, точният механизъм на алкохолното чернодробно заболяване остава в спор. Били са предложени генетични, екологични, хранителни, метаболитни и имунологични фактори, както и цитокини и вирусно заболяване.

Въпреки че доказателствата за генетична склонност към алкохолизъм са адекватни, ролята на генетичните фактори при определяне на податливостта към алкохолно увреждане на черния дроб е много по-неясна. Повечето хора, които са алкохолици, не развиват тежко или прогресивно увреждане на черния дроб.

Патогенеза

Стеатозата е първият отговор на черния дроб към злоупотребата с алкохол. Определя се хистологично като отлагане на мазнини в хепатоцитите. Приемът на алкохол увеличава NADH/NAD + в хепатоцитите, нарушава окислението на мастни киселини и води до развитие на стеатоза. Повишава синтеза на мастни киселини и триглицериди от мастната тъкан и хиломикроните от чревната лигавица, повишава чернодробната липогенеза, намалява липолизата и уврежда митохондриите и микротубулите, което води до натрупване на липопротеин с много ниска плътност. Алкохолът регулира липогенните ензими чрез регулиране на стерол свързващ протеин 1с (SREBP-1с) 33 и регулиране на пероксизомен пролифератор-активиран рецептор. В допълнение, алкохолът регулира протеин киназата, активирана с аденозинофосфат. Последният инактивира ацетил-CoA карбоксилаза, която, чрез своите ефекти на маламонил-CoA и карнитин палмитоилтрансфераза 1, води до намаляване на синтеза на мастни киселини и повишено окисление на мастни киселини, като стимулира стеатозата.

Хроничната употреба на алкохол може да доведе до фиброза, която се отнася до екстрацелуларното натрупване на колаген и други матрични протеини. Ацеталдехидът играе централна роля във фиброгенезата. Той директно увеличава експресията на колаген в чернодробните звездовидни клетки, и когато се комбинират с клетъчни компоненти, произвежда различни адукти, които поддържат активирането на тези клетки. Чернодробните звездовидни клетки също могат да бъдат активирани от неутрофили, увредени хепатоцити и активирани Купферови клетки чрез различни про-фиброгенни медиатори.

Клинична картина

Алкохолният хепатит е клиничен синдром на жълтеница и чернодробна недостатъчност, който обикновено се появява след десетилетия на употреба на алкохол. Пациенти с тежък алкохолен хепатит могат да имат клинична картина почти сходна с тези с декомпенсирана цироза, и може да стане трудно да се установи дали те имат свързана цироза. Въпреки това, хистологично, по-голямата част от пациентите с тежък алкохолен хепатит имат или значителна фиброза или цироза на черния дроб.

Средната възраст на диагнозата е около 50 години. Истинската честота на алкохолен хепатит е неясна. Разпространението му при пациенти, които се подлагат на чернодробна биопсия, е около 20% и може да присъства в много от 10-35% от хоспитализираните пациенти. По-тежките форми (лека-умерена) на остър алкохолен хепатит често реагират на алкохолна абстиненция, докато прогнозата за тежък остър алкохолен хепатит е лоша. До 40% умират в рамките на 6 месеца.

Пациенти с клинично симптоматичен алкохолен хепатит обикновено се характеризират с неспецифични симптоми на гадене, неразположение и ниска температура. Клиничната картина може да бъде предизвикана от усложнения от нарушена чернодробна функция или портална хипертония, като хеморагия в горната част на стомашно-чревния тракт, объркване и летаргия от чернодробна енцефалопатия.

Патологични характеристики

Макроскопски черният дроб е увеличен по тегло и обем, с уплътнена консистенцията, паренхимът е с жълто-кафяв цвят. На срез е заличен чернодробния рисунък.

Микроскопски основни морфологични белези на алкохолния хепатит са хидропична и мастна дегенерация, некроза на хепатоцитите, възпаление и фиброза. В ранните стадии на заболяването нарушенията са предимно центролобуларни, а по-късно делчето е засегнато дифузно. Хепатоцитите са оточни, с просветлена цитоплазмата, в някои хепатоцити се наблюдават телца на Mallory (фигура 1) - цитоплазмени еозинофилни включения. При електронна микроскопия може да се наблюдава, че телцата на Mallory са съставени от фибрилни кухини, които са хистохимично идентифицирани като междинни нишки. Възпалителният инфилтрат се състои от неутрофилни левкоцити. Стеатозата присъства почти винаги в картината на острия алкохолен хепатит. Алкохолната стеатоза е предимно макровезикуларна и по-забележима в зона 3 на черния дроб, който е областта около централните вени. Фиброзата при алкохолния хепатит е предимно перивенозна и перицелуларна.

Прогноза

Дългосрочната прогноза за лица с алкохолен хепатит зависи в голяма степен от това дали пациентите са установили цироза и дали продължават да пият. При абстиненция, пациентите с това заболяване показват прогресивно подобрение на чернодробната функция в продължение на месеци до години, а хистологичните характеристики на активния алкохолен хепатит се разрешават. Ако злоупотребата с алкохол продължи, алкохолният хепатит неизменно продължава и прогресира до цироза в продължение на месеци и години. В едно проучване оценената 5-годишна преживяемост след хоспитализация за тежък алкохолен хепатит е 31,8%. Въздържанието е единственият независим предиктор за дългосрочно оцеляване.

Лекият алкохолен хепатит е доброкачествено заболяване с незначителна краткосрочна смъртност. Въпреки това, когато алкохолният хепатит е с достатъчна тежест, за да предизвика чернодробна енцефалопатия, жълтеница или коагулопатия, смъртността може да бъде значителна.