Клинична патология на хепатит В

Хепатит В е инфекциозно заболяване, причинено от хепатовирус В (HBV), който засяга черния дроб. За разлика от хепатит А, хепатит B има висока склонност към хронифициране.

Епидемиология и етиология

Хепатит В е световен проблем в здравеопазването, особено в развиващите се райони. Изчислено е, че една трета от световното население е заразено с вируса на хепатит В (HBV). Приблизително 350-400 милиона души имат хронична инфекция през целия живот, а 0.5% спонтанно сероконвертират ежегодно от наличието на повърхностен антиген на хепатит B (HBsAg) към повърхностното антитяло за хепатит B (anti-HBs).

Вирусът на хепатит В се предава чрез излагане на инфекциозна кръв или телесни течности. Инфекцията около раждането или от контакта с кръвта на други хора по време на детството е най-честият метод, чрез който се придобива хепатит В в райони, където заболяването е често срещано. В области, където заболяването е рядко, интравенозната употреба на наркотици и сексуалният акт са най-честите пътища на инфекцията. Други рискови фактори включват работа в здравеопазването, преливане на кръв, диализа, живеене със заразено лице, пътуване в страни, където процентът на инфекцията е висок. Татуирането и акупунктурата са довели до значителен брой случаи през 80-те години. Това обаче е станало по-рядко с подобрена стерилност. Вирусите на хепатит В не могат да се разпространяват чрез държане на ръце, споделяне на прибори за хранене, целувки, прегръдки, кашлица, кихане или кърмене. Кърменето след подходяща имунопрофилактика не изглежда да допринася за предаване на хепатит В от майка на дете. Вирусът може да бъде открит в рамките на 30 до 60 дни след инфекцията и може да продължи и да се развива като хронично заболяване. Инкубационният период на вируса е средно 75 дни, но може да варира от 30 до 180 дни.

Патогенеза

Жизненият цикъл на вируса на хепатит В е сложен. Той е един от малкото известни параретровируси - неретровируси, които все още използват обратна транскрипция в техния процес на репликация. Вирусът навлиза в клетката чрез свързване към рецептори на повърхността и се ендоцитира. Тъй като вирусът се размножава чрез РНК, направена от ензим-гостоприемник, вирусната геномна ДНК трябва да бъде прехвърлена в клетъчното ядро чрез протеини на гостоприемника, наречени шаперони. След това частично двойно-верижната вирусна ДНК се прави напълно двойно усукана от вирусна полимераза и се трансформира в ковалентно затворена кръгова ДНК. Тази ДНК служи като матрица за транскрипция на четири вирусни матрични РНК от РНК-полимераза на гостоприемника. Най-голямата иРНК (която е по-дълга от вирусния геном), се използва, за да се направят новите копия на генома и да се направи капсиден ядрен протеин и вирусна ДНК полимераза. Тези четири вирусни транскрипта претърпяват допълнителна обработка и продължават да образуват потомствени вириони, които се освобождават от клетката или се връщат в ядрото и се рециклират, за да произвеждат още повече копия. Дългата иРНК след това се транспортира обратно в цитоплазмата, където вирионният P-протеин (ДНК полимеразата) синтезира ДНК чрез неговата обратна транскриптазна активност.

Вирусът на хепатит В основно пречи на функциите на черния дроб чрез репликиране в хепатоцити. По време на инфекцията, имунният отговор на гостоприемника причинява увреждане на хепатоцитите и вирусен клирънс. Въпреки че вродената имунна реакция не играе съществена роля в тези процеси, адаптивният имунен отговор, по-специално вирус-специфичните цитотоксични Т-лимфоцити, допринася за по-голямата част от увреждането на черния дроб, свързано с инфекцията. Цитотоксичните Т-лимфоцити елиминират инфекцията чрез убиване на инфектирани клетки и продуциране на антивирусни цитокини. Въпреки че чернодробното увреждане се инициира и медиира от цитотоксични Т-лимфоцити, антиген-неспецифичните възпалителни клетки могат да влошат Т- лимфоцито-индуцираната имунопатология, а тромбоцитите, активирани в мястото на инфекцията, могат да улеснят натрупването на цитотоксични Т-лимфоцити в черния дроб.

Клинична картина

Спектърът на симптоматиката на хепатит В варира от субклиничен до иктеричен хепатит, до фулминантен, остър и субакутен хепатит по време на острата фаза и от асимптоматично хронично инфектирано състояние до хроничен хепатит, цироза и хепатоцелуларен карцином по време на хронична фаза.

По време на ранния курс на вирусен хепатит, включително обриви и краткотраен макулопапулозен обрив, са били установени различни кожни прояви. Тези различни лезии са епизодични, осезаеми и понякога сърбежни. След отстраняване на екзантема, особено на долните крайници, може да се идентифицира промяна в цвета на кожата. Жените са по-склонни към развитие на кожни прояви.

Инкубационният период е 1-6 месеца в острата фаза на хепатит В инфекция. Аниктеричният хепатит е преобладаващата форма на експресия за това заболяване. По-голямата част от пациентите са асимптоматични, но пациентите с аниктеричен хепатит имат по-голяма склонност към развитие на хроничен хепатит. Пациентите със симптоматика имат същите симптоми като пациентите, които развиват иктеричен хепатит.

Иктеричният хепатит е свързан с продромен период, по време на който може да се появи синдром на серумна болест. Симптоматиката е по-конституционна и включва анорексия, гадене, повръщане, ниска температура, миалгия, уморяемост, разстройство на вкусовата острота и усещането за мирис и епигастрална болка.

Пациентите с хроничен хепатит В могат да бъдат имунно толерантни или да имат неактивна хронична инфекция без доказателства за активно заболяване. Те също са асимптоматични. Пациенти с хроничен активен хепатит, особено по време на репликативно състояние, могат да се оплакват от симптоми, подобни на тези при остър хепатит, умора, анорексия, гадене, лека болка или дискомфорт в горния квадрант.

Патологични характеристики

Макроскопските промени при хроничен хепатит В варират от нормален вид до многонодуларна чернодробна цироза с фиброза. При хроничен хепатит без значителна фиброза промените като цяло са незабележителни. С напредването на стадия до цироза могат да бъдат идентифицирани широко разпространени фиброзни белези и дифузна макронодуларна или смесена макро- и микронодуларна цироза. Въпреки че смесената микро- и макро-нодуларна или макронодуларна цироза е най-често при HBV инфекция. Понякога може да се наблюдава микронодулна цироза и често се свързва със съпътстващо алкохолно чернодробно заболяване. Според съставките на клетъчната цитоплазма, чернодробните нодули могат да бъдат червени или жълтеникавозелени, вторични на холестазата. Некрозата може да се види вторично. В някои случаи големите възли трябва да предизвикат подозрение за аденоматозен/диспластичен нодул или дори за хепатоцелуларен карцином.

Отличителен белег на острия хепатит В е смъртта на чернодробните клетки. Разпръснати в лобулите са малки, индивидуални клъстери от умиращи хепатоцити при апоптоза. Много от оцелелите хепатоцити показват хидропично подуване, известно като балонираща дегенерация. Лимфоцитите дифузно инфилтрират лобулите, като от време на време се наблюдават макрофаги и неутрофили.

Отличителен белег на хроничната инфекция с хепатит В е лимфоидното възпаление, включващо предимно порталните трактове. Обаче в лобулите се наблюдават тела на Councilman. Хепатоцитите, които са разпръснати с вирусни частици, могат да придобият необичаен вид „матово стъкло“ при оцветяване с хематоксилин и еозин (фигура 1). Клетките тип "матово стъкло" се наблюдават при приблизително 50-75% от хистологиите. Имунохистохимичното оцветяване на пробата може да помогне за идентифициране на наличието на повърхностен антиген на хепатит B или хепатит В основен антиген (HBcAg) (тоест хронична инфекция).

С напредването на тежестта на хистологичните промени се появява интерфейсният хепатит (частична некроза) с ерозия на ограничаващата пластина чрез хронично възпаление от порталната страна на лобула. С течение на времето този продължителен тип възпаление може да доведе до увеличаване на степента на фиброза, която се разпространява от порталния тракт, за да се свърже с други близки портални тракти (мостова фиброза). Когато фиброзата напредва по тежест, се появяват регенериращи нодули на хепатоцита. Това представлява цироза.

Прогноза

Инфекцията с вируса на хепатит В може да бъде или остра (самоограничаваща се), или хронична (продължителна). Лицата със самоограничаваща се инфекция изчистват инфекцията спонтанно в рамките на седмици до месеци. Децата са по-малко склонни да изчистят инфекцията от възрастните. Повече от 95% от хората, заразени като възрастни или по-големи деца, ще направят пълно възстановяване и ще развият защитен имунитет към вируса. Това обаче намалява до 30% за по-малките деца и само 5% от новородените, които придобият инфекцията от майка си при раждането, ще изчистят инфекцията. Тази популация има 40% доживотен риск от смърт от цироза или хепатоцелуларен карцином. От заразените на възраст между една и шест години, 70% ще изчистят инфекцията.