Клинична патология при епидидимит

Епидидимисът е част от пикочо-половия тракт, който включва тестиси, семепровод, простатна жлеза, уретра и пикочен мехур. Епидидимитът е възпаление на епидидима, тръбната структура, разположена в задната и горната част на тестиса, където спермата зрее преди еякулацията. Поради близостта си до тестиса, всеки инфекциозен или възпалителен процес, засягащ епидидимиса, може да се разпространи в самия тестис, състояние, известно като епидидимо-орхит.

Различават се два основни вида епидидимит:

1.Остър епидидимит

2.Подостър епидидимит

3.Хроничен епидидимит - присъства повече от 3 месеца.

• Неспецифични епидидимити
• Дифузни епидидимити
• Специфични грануломатозни епидидимити

Епидемиология

Приблизително 1 на 1000 мъже развиват епидидимит годишно, а острият епидидимит представлява повече от 600 000 случая годишно. Епидидимитът е най-честата причина за интраскротално възпаление. Честотата е по-малко от 1 случай на 1000 мъже годишно. Въпреки това, хроничният епидидимит може да представлява до 80% от пациентите, които се представят със скротална болка в амбулаторните условия.

Епидидимитът е петата най-често срещана урологична диагноза при мъже на възраст 18-50 години. Средната възраст на пациент с хроничен епидидимит е 49 години. Често пациентите изпитват симптоми в продължение на 5 години преди поставянето на диагнозата.

Острият епидидимит най-често се среща при мъже на възраст 20-59 години (43% при мъжете на възраст 20-39 години и 29% при мъжете на възраст 40-59 години). Детският (препубертален) епидидимит е рядък. Торсията на тестисите е по-често срещана в тази възрастова група.

Етиология

Точната етиология на острия епидидимит е неясна. Обаче се смята, че е причинен от ретроградното преминаване на урина от простатата на уретрата към епидидимиса през еякулаторните канали и семенните канали. Обструкцията на простатата или уретрата и вродените аномалии създават предразположение за рефлукс. Обикновено наклоненият ъгъл на еякулаторните канали през гъстата простатна тъкан предотвратява рефлукса. Петдесет и шест процента от мъжете над 60 години, които имат епидидимит, проявяват едновременна обструкция на изхода на пикочния мехур, като стриктура на уретрата или доброкачествена простатна хиперплазия.

Рефлуксът може също да бъде предизвикан от маневра Валсалва или усилено натоварване. Това може да се види при спортисти като вдигачи на тежести. Обикновено се установява, че епидидимитът се развива по време на усилено натоварване във връзка с пълен пикочен мехур.

Инструменталните и постоянните катетри са често срещани рискови фактори за остър епидидимит. Епидидимитът може да бъде придружен от уретрит или простатит.

Въпреки че инфекциите на пикочните пътища при мъжете са рядкост, бактериалната инфекция е най-честата причина за остър епидидимит. Бактериите в уретрата преминават през пикочните и репродуктивните структури към епидидимиса. В редки случаи инфекцията достига до епидидимиса чрез кръвния поток.

При сексуално активни мъже Chlamydia trachomatis е отговорен за две трети от острите случаи, последвани от Neisseria gonorrhoeae и E. coli (или други бактерии, които причиняват инфекция на пикочните пътища). Особено сред мъжете над 35-годишна възраст, при които причината е E. coli, епидидимитът често се дължи на запушване на пикочните пътища. По-рядко срещаните микроби включват Ureaplasma, Mycobacterium и цитомегаловирус или Cryptococcus при пациенти с ХИВ инфекция. E. coli се среща по-често при момчета преди пубертета, възрастни хора и мъже, които правят секс с мъже. В по-голямата част от случаите, в които бактериите са причината, само едната страна на скротума или другата е мястото на болката.

При деца това може да е отговор след инфекция с ентеровирус, аденовирус или Mycoplasma pneumoniae. Редки неинфекциозни причини за хроничен епидидимит включват саркоидоза (по-разпространена при чернокожи мъже) и синдром на Бехчет.

Клинична картина

Пациентите с епидидимит обикновено се оплакват от болезнено подуване на скротума. Началото може да бъде остро над 1 или 2 дни и често е придружено от дизурия или иритативни симптоми на долните пикочни пътища. Много пациенти имат уретрално течение. Специално внимание трябва да бъде насочено към извличане на минала анамнеза за заболяване на пикочно-половите пътища или сексуална експозиция. Някои пациенти могат да имат само неспецифична находка от треска или други признаци на инфекция. Тази презентация е особено често срещана при хоспитализирани пациенти, които са били подложени на скорошна манипулация на пикочните пътища.

Нежното подуване, често придружено от еритема и като цяло едностранно, може да се отбележи предимно в задната част на скротума. Ако пациентът бъде прегледан рано в хода на заболяването, отокът може да бъде локализиран в една част от епидидимиса. По-късно засягане на ипсилатералния тестис е често, което води до епидидимо-орхит и може да е трудно да се разграничи тестиса от епидидимиса в рамките на възпалителната маса. Скроталното изследване обикновено разкрива наличието на хидроцеле, причинено от секрецията на възпалителна течност между слоевете на tunica vaginalis. Уретралният секрет може да бъде видим при оглед.

Патологични характеристики

Острият епидидимит се състои от уголемен епидидимис, който микроскопски показва гнойно възпаление с фибриново покритие. Епидидималният канал може да съдържа гной и може да се разруши, образувайки сперматозоидни грануломи. Остри възпалителни клетки се наблюдават в рамките на тубуларния епител на епидидима и в стромата (фигура 1). Тубуларната архитектура може да бъде повредена или разрушена от възпалителния процес. В по-късните етапи могат да се наблюдават регенеративни промени и плоска метаплазия.

При хроничните дифузни епидидимити броят на плазматичните клетки, лимфоцитите и хистиоцитите нараства за сметка на прогресивно намаляващите сегментоядрени левкоцити. Стихването на възпалителния процес се придружава от фиброза, която често предизвиква облитерация или обструкция на засегнатия сегмент.

Хронични специфични грануломатозни епидидимити са най-често израз на хематогенно-дисеминирана туберкулоза. При нея се наблюдава типичният туберкул, характерен за пролиферативния стадий на туберкулозата. Подобен гранулом, но без казеозна некроза се развива и при саркоидоза. Хроничен грануломатозен възпалителен процес се развива и в случаите, когато част от спермата излезе от канала на епидидима в интерстициума (при травма). Излялата се сперма в началото предизвиква асептичен възпалителен процес с много неутрофилни гранулоцити. По-късно се формира гранулом, изграден от лимфоцити и хистиоцити и единични гигантски многоядрени клетки тип "чуждо тяло". Типична е фагоцитозата на спермата от хистиоцитите. Този гранулом се нарича сперматоцитен гранулом.