Инфекции на пикочните пътища и бъбреците

Пикочната система се състои от бъбреците, пикочопроводите (уретери), пикочния мехур и пикочния канал (уретра). Нейната основна функция е свързана с очистване на кръвната плазма от отпадни метаболитни продукти (осъществява се от бъбреците), в резултат на което се образува урина, която в последствие се извежда навън от организма чрез системата на пикочните пътища (уринарен тракт).

При здрави хора само предните отдели на пикочния канал са поселени с микроорганизми от нормалната флора, а останалата част от пикочната система е стерилна (не съдържа микроби). Химичният състава, pH на урината и нейното периодично отичане допринасят за отмиването на бактериите от уретрата. Нормално лигавицата на пикочните пътища е порита с муцин (мукопротеин), който възпрепятства контакта на микроорганизмите с лигавичните епителни клетки. При нарушение на някои от механизмите на естествена резистентност, посочени по-горе, както и при колонизация на уретрата с чревни бактерии могат да възникнат уроинфекции.

Инфекциите на пикочните пътища и бъбреците са сравнително чести и по-голямата част от тях засягат женския пол. Смята се, че до 20% от жените развиват уроинфекции в даден момент от живота си. Тези инфекции могат да протекат остро или хронично, като при жените често се наблюдават рекурентни (повтарящи се) инфекции.

Етиология на уроинфекциите

Микроорганизмите, които най-често причиняват възпаление на пикочните пътища са бактериите от нормалната микрофлора на чревния тракт и по-рядко резидентни представители на кожата. По-рядко то може да се дължи на гъбични, вирусни и протозоини патогени.

1. Бактериални инфекции на пикочните пътища и бъбреците - развиват се най-често по асцендентен (възходящ) път, като първоначално бактериите колонизират пикочния канал, след това преминават в пикочния мехур и от него през пикочопроводите могат да достигнат бъбречното легенче и бъбречния паренхим. Значително по-рядко инфекциозните причинители достигат уринарния тракт чрез кръвта (хематогенно разсейване) и в тези случаи първоначално се засягат бъбреците. Болестотворни бактерии могат да бъдат внесени в пикочните пътища при сексуални контакти, медицински манипулации и оперативни вмешателства.

Асцендентните уроинфекции се дължат предимно на Грам-отрицателни и значително по-рядко на Грам-положителни бактериални патогени. При острите и неусложнени инфекции на отделителната система обикновено се изолира един вид бактерии, докато при хроничните възпалителни процеси могат да се открият няколко вида.

Сред чревните бактерии, които най-често причиняват възходящи уроинфекции са уропатогенните щамове Escherichia coli, отговорни за около 80% от тях при хора извън болничните заведения и около 40% от тези инфекции сред хоспитализирани пациенти. (Фиг. 97-7). Други Грам-отрицателни пръчковидни бактерии, които се определят като чести причинители на възпалителни процеси на урогениталния тракт са Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., като на всеки от тези представители се дължат 3-5% от инфекциите. В болнична обстановка Pseudomonas aeruginosa, Serratia marscesens, както и Klebsiella, Enterobacter са най-често изолираните причинители на уроинфекции - до 25% от случаите. У жени често се доказва Chlamydia trachomatis (хламидия) като причинител на уретрален синдром, а при мъжете уретрит често могат да предизвикат Ureaplasma urealyticum, C. trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

Сред Грам-позитивните бактерии, причинители на инфекции на пикочните пътища и бъбреците, се отнасят Staphylococcus saprophyticus - причинява около 10% от инфекциите при млади полово активни жени, и Enterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis - предизвикват инфекции предимно сред болнични пациенти.

Бактериалните уроинфекции, развили се по хематогенен път, се дължат предимно на S. aureus, S. typhi, M. tuberculosis (бъбречна туберкулоза), а при новородени - на E. coli.

2. Гъбичните инфекции на пикочните пътища и бъбреците са редки и по-често засягат хоспитализирани пациенти. Най-често се причиняват от гъби от рода Candida (C. albicans) и Histioplasma capsulatum. Уроинфекциите, предизвикани от кандида се развиват предимно по възходящ път и много рядко хематогенно. Протичането им е безсимптомно или с оскъдна симптоматика и ангажират пикочния канал и пикочния мехур.

3. Вирусите и протозоите рядко водят до уроинфекции. Някои серотипове аденовируси могат да причинят хеморагичен цистит, а човешкия папиломен вирус може да се отделя в големи количества чрез урината, но без да причинява симптоми.

Патогенетични фактори за развитието на уроинфекции

Основно значение за възникването и развитието на инфекциите на отделителна система са редица предразполагащи фактори и специфичните особености на патогенните бактерии - фактори на патогенността и вирулентността.

1. Предразполагащи фактори при инфекциите на уринарния тракт:

• анатомични дефекти и заболявания, препятстващи нормалното отичане на урината - вродени аномалии (подковообразни бъбреци, двойни пикочопроводи), кистозни бъбреци, мегауретери, простатна хипертрофия, стриктури на пикочния канал и пикочопроводите.
• бъбречнокаменна болест;
• везикоуретерален рефлукс - връщане на урина от пикочния мехур към пикочопроводите и бъбреците;
• нарушения на неврологичния контрол на пикочния мехур и сфинктерите - при редица заболявания на гръбначния мозък, множествена склероза и др. се задържа голямо количество урина в пикочния мехур, което е предпоставка за възникване на уроинфекции;
• катетеризация на пикочния мехур - чрез нея в пикочните пътища могат да се внесат бактерии директно в пикочния мехур;
• женски пол - жените се засягат от уроинфекции до 10 пъти по-често от мъжете, което се дължи на анатомичната близост на външния уретрален отвор с вулвата и околната кожа, по-късия пикочен канал, както и на развитието на микробна колонизация в периуретралните зони по време на бременност, преди или след менструация, както и при възрастни жени;
• други предразполагащи фактори са бъбречната трансплантация, захарният диабет, хемодиализа, оперативни интервенции в областта на урогениталната система и др.

2. Основните фактори, които определят инвазивността на бактериалните причинители на инфекциите на пикочните пътища и бъбреците, са тяхната патогенност и вирулентност. При Escherichia coli серогрупи с О-антигени - О1, О2, О4, О6, О7 и О75, са най-честите патогенни при инфекциите на пикочните пътища и се наричат уропатогенни щамове на ешерихия коли. Най-важният фактор на вирулентността за тези бактерии е повишената способност за прикрепване към уроепителните клетки, което се медиира от специфични адхезини в техните фимбрии. Тази способност е установена и при другите бактериални видове, предизвикващи уроинфекции. Счита се, че при жени и деца с рецидивиращи инфекции лигавичните епителни клетки на пикочните пътища съдържат по повърхността си рецептори, които улесняват прикрепването на адхезините на Е. coli. Някои щамове на коли бактериите притежават K-антигени (кисели полизахариди с антифагоцитна активност) и образуват хемолизини, което им позволява да предизвикват пиелонефрити - възпаление на бъбречното легенче и паренхим.

Представителите на род Proteus (вкл. P. mirabilis) образуват ензима уреаза, който разгражда уреята от урината до амоняк, водещо до алкализиране на урината. Това е една от основните причини за формирането на фосфатни бъбречни камъни (наричани още микробни камъни), създаващи подходящи условия за развитие на пиелонефрит.

Клинична картина при инфекции на пикочните пътища и бъбреците

Уринарните инфекции са най-честият вид бактериална инфекция, която кара жените да търсят медицинска помощ. Сред тях преобладава острият цистит и уретрит, следвани от острия пиелонефрит, които налага прием в болнично заведение и прилагане на интравенозно антибактериално лечение.

1. Инфекциите на долните отдели на отделителната система могат да протекат като остър уретрит и цистит. При остър уретрит водещи са паренето при уриниране и отделянето на секрет (слузно-гноен). За острият цистит, който се комбинира с уретрита, са характерни дизурични прояви като тежест в тазовата област, чести позиви за уриниране и оскъдно отделяне на урина, парещи болки при уриниране и болка над срамната кост. При възрастни и катетеризирани хора инфекцията може да протече олигосимптомно. Урината при острия цистит става мътна поради наличие на белтък, гной и бактерии, а понякога може да бъде и премесена с кръв. При рецидивиране на инфекцията може да се стигне до развитие на хроничен възпалителен процес - хроничен цистит, простатит, или възпаление на периуретралните жлези. Острият простатит настъпва, когато бактерии проникнат в простатната жлеза, причинявайки болка в перинеума (междинница), висока температура и треска.

2. Инфекциите на горните отдели на отделителната система могат да протекат като пиелит - възпаление на бъбречното легенче, или пиелонефрит възпаление на бъбречното легенче и паренхим. Клиничната картина на острият пиелонефрит се владее от болка в поясната област и по хода на пикочопроводите, висока температура, втрисане, гадене и повръщане, които често се комбинират със симптоми от засягане на долния уринарен тракт. При чести повтарящи се остри пиелонефрити може да се стигне до хронифициране с развитие на хроничен пиелонефрит с увреждане на общото състояние, отпадналост, чести нощни уринирания и постепенно влошаване на бъбречните функции. Усложнения на хроничния пиелонефрита са бъбречната хипертония, бъбречните и перинефритните абсцеси.

Лабораторна и микробиологична диагноза на инфекции на пикочните пътища и бъбреците

Диагнозата на инфекциите на пикочните пътища се потвърждава чрез култивиране на микроорганизми от урината - урокултура. Повечето бактерии, причиняващи уринарни инфекции, се култивират лесно и клиничната диагноза обикновено се потвърждава в рамките на 24-48 часа. Определя се съдържанието на бактерии в прясна сутрешна и нецентрафугирана урина, като за сигнификантна бактериурия при нелекувани с антимикробни препарати се приема наличие на 10⁵ клетки в 1 мл. При пациенти, които са приемали антибиотици малко преди изследването и по-малко количество от 10⁵/мл. се смята за значима бактериурия. При някои бактерии, независимо от количеството им в урината откриването им се счита за сигнификантно - S. aureus, S. typhi, M. tuberculosis. За микоплазмите сигнификантни са стойности от 5X10³/мл, а за кандида - 10³-10⁴ в мл. При наличие на бактерии в сигнификантно количество се определя тяхната антибиотична чувствителност, което е от решаващо значение за правилното лечение на уроинфекциите.

Химиотерапия и имунопрофилактика на уроинфекциите

В терапията на инфекции на пикочните пътища и бъбреците се използват орални и интравенозни антибиотици и химиотерапевтици, които се отделят предимно с урината и имат висока концентрация в нея. В съображение влизат аминопеницилите (амоксицилин, аугментин), цефалоспорини (цефалексин), триметоприм и сулфаметоксазол, флуорохинолони (ципрофлоксацин), налидиксова киселина.

За имунопрофилактика и имунотерапията на уроинфекциите са разработени препарати като "Уроваксом" и "Уростим". Последният е разработка на Националният център по заразни и паразитни болести в България и съдържа лизати от убити бактериални клетки на ешерихия коли, протеус, клебсиела и ентерококи. Намират приложение при рецидивиращи и хронични инфекции на пикочните пътища.