Биохимични маркери за предсказване на кардиотоксичност при химиотерапия

Химиотерапията е добре установен терапевтичен подход срещу някои малигнени заболявания, но нейната клинична ефикасност често се ограничава, поради кардиотоксичността, която може да предизвиква и да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност. За проследяване на сърдечната недостатъчност се използва ехокардиография, която следи за промяна в левокамерната фракция на изтласкване, този метод е с ниска чувствителност в ранното доказване на настъпващата кардиомиопатия. Сърдечните тропонини, като биохимични маркери за предсказване на кардиотоксичност при химиотерапия, обаче имат висока диагностична ефективност, която предизвестява три месеца преди клиничната изява на сърдечната недостатъчност. Повишаването на тяхната концентрация е свързана с тежестта на сърдечната увреда. Докато негативните тропонинови концентрации са характерни за пациенти с много нисък риск от развитие на кардиомиопатия (рискът е под 1%).

В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването?

През последните 25 години, са настъпили подобрения в лечението на различни злокачествени заболявания, със значително увеличение в общата преживяемост на пациентите с рак. Все по-агресивната химиотерапия, обаче нерядко води до повишение на нежеланите странични ефекти. Кардиотоксичността остава основното ограничение в приложението на стандартни и високи дози химиотерапия, която силно се отразява на качеството на живот и общата преживяемост на много пациенти с рак, независимо от онкологичната прогноза.

Често се разграничават две форми на индуцирана от химиотерапия кардиотоксичност:

1. Остра или подостра кардиотоксичност. Открива се по-рядко, може да се появи по всяко време от започване на химиотерапията до 2 седмици след прекратяване на лечението. В тази си форма, най-честите клинични констатации варират от нарушения в камерната реполяризация, промени в QT интервала, надкамерни и камерни аритмии до остри коронарни синдроми, остра сърдечна недостатъчност и перикардит/миокардит подобни синдроми.

2. Хронична кардиотоксичност. Най-често е кумулативна дозо-зависима форма, която може да бъде обособена в два подтипа, относно времето на поява на клиничните симптоми: ранна, в рамките на 1 година от приключване на химиотерапията и късна, след 1 година от прекратяването и. Най-типичен признак на хронична кардиотоксичност е асимптоматичната систолна и/или диастолна левокамерна дисфункция, която води до тежка застойна сърдечна недостатъчност.

Приложение на ехокардиографията в диагностичния процес. Препоръчително е левокамерната фракция на изтласкване да се оценява в началото на химиотерапията, след прилагане на половината от общата кумулативна доза и преди всяка следваща доза, както и на 3, 6 и 12 месеца след края на лечението. Спад на левокамерната фракция на изтласкване с повече от 10%, при пациенти с първоначална стойност по-малка от 50%, се приема като критерий за спиране на лечението. За съжаление този метод, позволява идентифициране на сърдечните увреждания едва след появата на сърдечна дисфункция, и не позволява ранното им диагностициране, за да се предотврати развитието на бъдеща кардиомиопатия.

Тропонин I (cTnI) и T (cTnT) биохимични маркери за предсказване на кардиотоксичност при химиотерапия са алтернативни диагностични инструменти за ранно откриване, тъй като специфично могат да идентифицират миокардно увреждане. В приблизително една трета от пациентите, лекувани с потенциално кардиотоксична химиотерапия, увеличението в концентрацията на тропонин сочи за появата на необратимо увреждане на миокарда. Важно е да се отбележи, че се открива повишаване в тропониновата концентрация на различни интервали след прилагане на химиотерапия. Това може да наложи необходимостта от вземане на няколко кръвни проби, които да демонстрират евентуалното увеличение на маркера. В тази насока от клиничните доказателства могат да бъдат направени някой изводи:

- Ранното определяне на тропонин може да предскаже, най-малко 3 месеца, преди появата на клинично значима дисфункция на лявата камера.

- Ранното увеличение на тропониновите концентрации също прогнозира степента и тежестта на евентуална бъдеща левокамерна дисфункция.

- При пациентите с положителни тропонинови стойности, които персистират в продължение на месец след последното приложение на химиотерапия съществува 85% вероятност за възникване на изявени сърдечни проблеми в рамките на първата година от проследяването.

- Персистиращия отрицателен резултат от теста за тропонин може да се идентифицира, с предсказуема отрицателна стойност от 99%, т.е. това са пациенти с най-нисък риск от кардиотоксичност, който най-вероятно, няма да развият сърдечни усложнения, през първата година след края на химиотерапията.

Необходима ли е предварителна подготовка?

При тестване на сърдечните тропонини се налага често да се вземат кръвни проби, което може да направи този подход неподходящ за амбулаторно лечение, тъй като трябва ежедневно наблюдение. Но кардиотоксичност най-често се наблюдава при хоспитализираните и лекувани с високи дози химиотерапия пациенти, което значително улеснява вземането на кръвни проби.

Метод на провеждане на изследването:

Измерването на тропониновите концентрации от кръвна проба на пациента се извършва чрез хемилуминисцентен имунен анализ.

Какво ще усещате по време на изследването?

Усещането е както при вземане на кръв за кръвни проби. Минимално инвазивен метод е, при който ще усетите пробождане на кожата върху вената. 

Има ли рискове от провеждането на изследването?

При вземане на кръвта за теста трябва да се спазват правилата за добра техника, за да се намали риска от развитие на кръвонасядане около вената след манипулацията.

Резултати от проведеното изследване:

Tропонин T (cTnT) 

   Нормални стойности: до 0,03ng/ml

   Отклонения от нормата: над 0,03ng/ml

Tропонин I (cTnI) 

   Нормални стойности: до 0,08ng/ml

   Отклонения от нормата: над 0,08ng/ml

Кога не трябва да провеждате изследването?

Практически предимства от използването на тропонин като биомаркер за кардиотоксичност:

1. Серумната тропонинова концентрация открива наличието на кардиотоксичност много по-рано, значително преди влошаването на сърдечната функция. Приложението на ACE инхибитори в този период може да предотврати развитието на късна форма на кардиотоксичност.

2. Веднага след последното прилагане на химиотерапия, тропониновото определяне дава възможност за разделяне на пациентите с висок риск от кардиотоксичност (изискващи строг мониторинг на сърдечната функция), от пациентите с нисък риск (не се изисква сърдечен мониторинг).