Доброкачествена дисплазия на млечната жлеза МКБ N60

Едно от най-често срещаните състояния, засягащо между 30 и 60% (според някои данни и до 75%) от жените и най-малко 50% от жените в детеродна възраст, е доброкачествена дисплазия на млечната жлеза.

Състоянието се характеризира с наличието на "бучки" (кисти) с доброкачествен характер в гърдата, които понякога могат да доведат до дискомфорт, като често причините за това са хормоналните промени и въздействия по време на менструалния цикъл.

Терминология

Доброкачествената дисплазия на млечната жлеза се означава още и като хроничен кистозен мастит, фиброкистозна мастопатия, фиброкистоза или фиброкистозна болест на гърдата.

В миналото това състояние е носило имената на различни учени:

• болест на Bloodgood (Блудгуд);
• болест на Купър, Cooper (на името на първи баронет сър Astley Paston Cooper);
• болест на Phocas (Фокас);
• болест на Reclus (Реклус) и синдром на Reclus (на името на Paul Reclus);
• болест на Reclus-Schimmelbusch (Реклус-Шимелбуш);
• болест на Schimmelbusch;
• болест на Tillaux-Phocas;

Тъй като фиброкистозната мастопатия се среща много често, според някои автори тя не трябва да се означава като "заболяване", докато според други този вид мастопатия отговаря на всички критерии за дадено заболяване.

Епидемиология

Фиброкистозната болест на гърдата не е класическата форма на мастит (възпаление на млечната жлеза).

Доброкачествена дисплазия на млечната жлеза се развива най-често при жени между 30 и 50-годишна възраст.

Причини за развитие и рискови фактори

Точната причина за развитието на хроничния кистозен мастит не е напълно изяснена, въпреки че е известна връзката на това състояние с нивото на хормоните в кръвта, като симптомите обикновено отшумяват след менопаузата, а силата им е свързана с менструалния цикъл.

Фиброкистозните изменения представляват кумулативен процес, който отчасти е резултат от нормалните хормонални отклонения по време месечния цикъл при жената, като хормоните, играещи основна роля, са естроген, прогестерон и пролактин.
Тези хормони имат пряк ефект върху тъканите на гърдата, като водят до нарастване и размножаване (пролиферация) на клетките.

Много други хормони, като TSH (тиреостимулиращия хормон - ТСХ), инсулин, хормони на растежа и растежни фактори, като например TGF-бета (трансформиращ растежен фактор бета), оказват пряк или непряк ефект върху усилването или регулирането на клетъчния растеж.

Тези дългогодишни колебания в крайна сметка водят до развитието на малки кисти и/или участъци от плътна съединителна (фиброзна) тъкан.

Когато жената достигне 30-годишна възраст, обикновено се развиват множество малки кисти, а болката в гърдите се засилва, като по-големи кисти обикновено се наблюдават след навършване на 35 години.

С течение на времето, най-вероятно в резултат на необичайни растежни сигнали, в тези лезии (поражения) могат да се натрупат епигенетични (под влиянието на средата върху гените), генетични и кариотипни (в броя, морфологията и големината на хромозомите) изменения, като например промени в експресията на хормоналните рецептори и загуба на хетерозиготност.

Могат да се разграничат няколко варианта на фиброкистозна мастопатия, като те могат да имат различни причини за развитие и генетични предиспозиции (предразположености).

Съществуват данни, че йодния дефицит допринася за възникването на фиброкистозни изменения чрез повишаване чувствителността на тъканите на гърдата към естроген.

Клинична картина

Промените при фиброкистоза (развитието на фиброзна тъкан и кистозни структури) придават на гърдата безформен, неравен вид.

Кистозните формации (бучките) са с гладка повърхност и рязко отграничени ръбове, като обикновено са свободно подвижни спрямо съседните структури.
Кистите се развиват най-често в горните външни квадранти на гърдата (много близо до мишницата).

При жените, при които са налице фиброкистозни промени, симптомите може да са свързани с наличие на постоянна или периодична болка в гърдата или повишена чувствителност, а в някои случаи и сърбеж, което е резултат от периодичното подуване на гърдите.

Симптомите при бучка на гърдата се проявяват периодично, което е резултат от промените, наблюдавани по време на менструалния цикъл, като оплакванията са най-силни непосредствено преди всеки цикъл и отслабват след него.
Не са установени усложнения, свързани с кърменето.

Диагноза

Диагнозата се поставя въз основа предимно на симптомите, но след като се изключи рак на гърдата.

От зърната може да се аспирира течност, която може да се използва за класифициране на кистите (а до известна степен и за по-добра предикция (прогнозиране) на раково заболяване), но този метод рядко се използва в практиката.
Тънкоиглена аспирационна биопсия също рядко се прилага.

Освен симптомите, в помощ на диагнозата на доброкачествена дисплазия на млечната жлеза са подробно снетата анамнеза и физикалният преглед.

По време на прегледа лекарят проверява за необичани, изменени участъци в гърдите — както визуално, така и мануално (с ръце).
Изследват се и лимфните възли в областта на мишниците и долната част на шията.

Ако чрез анамнезата и физикалното изследване се установят нормални изменения в гърдата, не се налага назначаването на допълнителни тестове, но е нужно пациентката да се върне след няколко седмици за нов преглед.
При самостоятелен преглед (самоизследване) също е възможно жените да открият бучки в гърдите си.

За да се установи дали измененията са резултат от възникването на кисти или не, могат се приложат някои от методите за образна диагностика:

Образна диагностика

• Мамография:
  

Обикновено това е първият образен метод, който се прилага, когато се установят необичайни промени в гърдата по време на физикалното изследване.

 Диагностичната мамография включва серия от рентгенови снимки, които осигуряват ясно визуализиране на специфични области на гърдата.

Препоръчва се изследване с мамография през определени интервали (профилактична мамография) при жените над 30-годишна възраст, дори да не се открият съмнителни находки по време на физикалното изследване.

• Ултразвуково изследване и ядрено-магнитен резонанс (MRI):

Oбикновено се провеждат съвместно с мамографиите, тъй като те предоставят по-ясни образи на гърдата и дават възможност за отчетливо разграничаване между изпълнените с течност кисти на гърдата и солидните (твърди) маси.

Чрез ехография и MRI може да се направи по-добра оценка на развитието на плътна тъкан в гърдата, поради което тези методи често се прилагат при млади пациентки, под 30-годишна възраст.

Ако чрез методите за образна диагностика бъдат установени изменения в някои участъци на гърдата или наличие на кистозни структури, за потвърждаване на диагнозата хроничен кистозен мастит се прилага биопсия на гърдата.

При този метод от гърдата се взема тъканна проба, която след това бива изследвана под светлинен микроскоп, което ще позволи да се установи дали промените в гърдата за доброкачествени или злокачествени и дали е налице фиброкистозна болест.

Биопсия и цитохистологично изследване

Съществуват четири основни типа биопсии на гърдата, които могат да се приложат:

• Тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАП) — обикновено се прилага, ако лекарят е почти сигурен, че бучката на гърдата всъщност е киста.

ТАП обикновено се извършва в съчетание с ехограф, чрез който иглата се насочва към малките или трудни за откриване кистозни структури.
Процедурата е безболезнена и се състои в поставяне на тънка игла в гръдната тъкан, като едновременно с това се палпира (опипва) бучката;

• Широкоиглената биопсия — обикновено се извършва под местна упойка в лекарския кабинет;

Иглата, която се използва при тази процедура е малко по-голяма от тази, която се използва при тънкоиглената аспирационна биопсия, тъй като процедурата е предназначена за отстраняването на малък цилиндър от тъкан, който ще бъде изпратен в лаборатория за по-нататъшно изследване.

• Стереотактична биопсия - това е по-нов вид биопсия на гърдата, при която се използват триизмерни рентгенови изображения за насочване на иглата;

Този вид биопсия се извършва по подобен начин — чрез игла се взема тъкан, но насочването на иглата към определена област на гърдата става с помощта на рентгенография в две различни проекции;

• Хирургична биопсия - процедура, при която се премахва цялата бучка или част от нея, с последващо хистологично изследване.

Този вид биопсия може да бъде болезнена и затова се прави под местна упойка.

Повечето жени с фиброкистозни промени не проявяват симптоми и не се нуждаят от лечение, но се препоръчва динамично проследяване на болните.

Лечение

Не съществува общоприето лечение или стратегия за превенцията на това заболяване.

Ако се наложи симптоматично лечение, поведението е същото, както е при болки в гърдите, свързани с месечния цикъл.

Съществува противоречива информация дали доброкачествените състояния на гърдата се подобряват или всъщност се влошават, когато се използват орални контрацептиви или хормонална заместителна терапия.

Някои изследвания са показали, че фиброкистозната мастопатия може да се подобри чрез промени в начина на хранене (особено чрез намаляване консумацията на кофеин или чрез намаляване приема на сол), а също и чрез приема на витаминни добавки.

Някои предварителни проучвания са показали благоприятните ефекти на добавките, съдържащи йод (например на редуциране броя на кистите, съединителнотъканните изменения и болката в гърдите) при жените с фиброкистозна болест на гърдата, като е установено, че елементарен йод (I2) е по-ефективен от йодид (I-).

Доклад на Националния здравен институт на САЩ от 2011 година съобщава за рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично проучване, проведено сред 111 жени, засегнати от фиброкистоза и съобщаващи за болки в гърдите.
При това проучване е установено, че ежедневният прием на йод намалява болката в гърдите, чувствителността на тъканите и редуцира броя на кистите.
Докладът обаче подчертава, че са необходими допълнителни изследвания, за да се изясни ролята на йода при фиброкистозната болест на гърдата.

Прогноза

Прогнозата при доброкачествена дисплазия на млечната жлеза е добра, тъй като не се наблюдават неблагоприятни странични ефекти, като в повечето случаи заболяването отзвучава след менопаузата.
Тъй като е по-трудно откриването на злокачествени изменения при жени с фиброкистозни изменения, възможно е възникването на усложнения, породени от този факт.

Рискът за развитие на рак на гърдата е увеличен при малка част от лезиите.

При непролиферативните лезии не се наблюдава увеличен риск, като изключение правят пациенти с фамилна анамнеза за рак на гърдата, при които има 2 пъти по-голяма опасност за развитие на злокачествено заболяване.

При атипичната хиперплазия обаче е налице повишен риск за развитие на карцином на гърдата, като при атипичната лобуларна хиперплазия рискът е най-голям (приблизително 5 пъти), с особено висок относителен риск за развитие на рак на гърдата преди менопаузата.

При атипичната дуктална хиперплазия рискът за злокачествена пролиферация (разрастване) е 2.4 пъти по-голям.