Варикозни вени на долните крайници МКБ I83

Под варикоза или варикозно заболяване се има предвид трайно патологично разширение на вената, свързано с регресивна модификация на венозните стени. Това разширение може да бъде локализирано, с поне една възлова зона или дифузно. Често, в обикновения език, тази патология се нарича разширени вени.

Разширени вени са една от клиничните прояви на хронично венозно заболяване, представляващи както козметичен, така и медицински проблем. Те могат да бъдат намерени в различни части на тялото, но най-често се срещат в долните крайници. Неравномерното разширение и змиевидно нагъване на подкожните вени на краката се нарича варикозни вени на долните крайници.

Епидемиология

Разширените вени на долния крайник са сред най-често срещаните болестни образувания, засягащи възрастното население с приблизително засегнати 25% от жените и 15% от мъжете над 15 години. Според различни автори до 89% от жените и до 66% от мъжете сред жителите на развитите страни имат своите симптоми в една или друга степен.

Това състояние е най-често след 50-годишна възраст. По-често се среща при жените. Има наследствена роля. Наблюдава се особено при пушачи, хора с хроничен запек и хора с професии, които изискват стоене за дълги периоди от време, като лектори, медицински сестри, шофьори (музикални и автобусни), сценични актьори и други.

Етиология

Етиологията на варикозни вени на долните крайници е многофакторна и може да включва:

• повишено интравенозно налягане, причинено от продължително стоене
• повишено вътрекоремно налягане, произтичащо от тумор, бременност, затлъстяване или хроничен запек
• фамилни и вродени фактори
• вторична васкуларизация, причинена от дълбока венозна тромбоза
• по-рядко, артериовенозен шънт

Разширените вени са по-чести при жените, отколкото при мъжете и са свързани с наследствеността. Други свързани фактори са бременност, затлъстяване, менопауза, стареене, продължително изправяне, нараняване на краката и коремно напрежение. Разширените вени е малко вероятно да бъдат причинени от кръстосване на краката или глезените. По-рядко, но не по изключение, разширените вени могат да се дължат на други причини, като постфлебитна обструкция или инконтиненция, венозни и артериовенозни малформации.

Венозният рефлукс е важна причина. Изследванията също така показват значението на рефлукса на тазовите вени за развитието на разширени вени. Разширените вени на краката могат да се дължат на рефлукс на вена на яйчниците. Уайтли и неговият екип съобщават, че както рефлуксът на яйчникови вени, така и вътрешната илиачна вена причинява разширени вени на краката и че това състояние засяга 14% от жените с разширени вени или 20% от жените, които са имали вагинално раждане и имат разширени вени на краката. Освен това, доказателствата сочат, че неспазването на рефлукса на тазовите вени може да бъде причина за повтарящи се разширени вени.

Има все повече доказателства за ролята на некомпетентните перфориращи вени (или „перфоратори“) за образуването на разширени вени.

Разширените вени могат да бъдат причинени и от хиперхомоцистеинемия в организма, която може да разгради и инхибира образуването на трите основни структурни компонента на артерията: колаген, еластин и протеогликаните. Хомоцистеинът трайно разгражда мостовете на цистеин дисулфида и остатъците от аминокиселина лизин в протеините, като постепенно засяга функцията и структурата. Казано по-просто, хомоцистеинът е „разяждащ“ дълготраен протеин, тоест колаген или еластин, или протеини през целия живот, тоест фибрилин. Синдромът на Klippel-Trenaunay и синдромът на Parkes Weber са от значение за диференциалната диагноза.

Друга причина е хроничната консумация на алкохол поради вазодилатационния страничен ефект във връзка с гравитацията и вискозитета на кръвта.

Патофизиология

Задействащият механизъм при развитието на разширени вени се счита за нарушение на нормалното функциониране на венозните клапи с появата на рефлукс на кръв. На клетъчно ниво това се дължи на нарушение на физиологичния баланс между мускулните клетки, колагена и еластичните влакна на венозната стена.

В началния етап при наличие на генетични рискови фактори и провокиращи обстоятелства (например продължително стоене в изправено положение) настъпва забавяне на венозния кръвен поток. В този случай напрежението на срязване се променя, параметър, представляващ набор от индикатори за движение на кръвта през съда, на които ендотелът реагира. Ендотелните клетки реагират на тези промени и задействат механизъм, известен като "левкоцитно търкаляне".

Поради недостатъчно проучените взаимодействия левкоцитите се отправят към ендотела и се „търкалят“ по повърхността му. Ако провокиращият фактор действа дълго време, тогава левкоцитите са здраво фиксирани към ендотелните клетки, като по този начин активират процеса на възпаление. Този процес на възпаление се разпространява по венозното легло на долните крайници, причинявайки и комбиниран с дисфункция на ендотелните клетки, а след това и лезия на венозната стена по цялата й дебелина. Този процес протича особено бързо във венозните клапи, които са подложени на постоянен механичен стрес.

Като правило клапаните, които са изложени на максимално механично напрежение, са първите засегнати. В този случай патологичното изтласкана на кръв се случва през големите и малки сафенозни вени, понякога през големи перфорационни вени. Прекомерният обем на кръвта в повърхностните вени постепенно води до преразтягане на венозната стена. Общият обем кръв, съдържащ се в повърхностното венозно легло на долните крайници, се увеличава. Този увеличен обем на кръвта продължава да се оттича в дълбоката система през перфориращите вени, като ги преразтяга. Това води до дилатация и клапна недостатъчност в перфориращите вени.

Сега, по време на работата на мускулната венозна помпа, част от кръвта се отделя през некомпетентните перфориращи вени в подкожната мрежа. Появява се така нареченият „хоризонтален“ рефлукс. Това води до намаляване на фракцията на изтласкване по време на "систола" на мускулната венозна помпа и появата на допълнителен обем в повърхностното легло. От този момент нататък работата на мускулната венозна помпа губи своята ефективност.

Настъпва динамична венозна хипертония - при ходене налягането във венозната система спира да намалява до нива, необходими за осигуряване на нормална перфузия на кръвта през тъканите. Настъпва хронична венозна недостатъчност. Отначало се появява оток, след това заедно с течността кръвните клетки (еритроцити, левкоцити) проникват в подкожната тъкан. Появяват се липодерматосклероза и хиперпигментация. С по-нататъшно запазване и задълбочаване на нарушенията на микроциркулацията и застоя на кръв, кожните клетки умират и възниква трофична язва.

Клинична картина

Водещият симптом на варикозни вени на долните крайници е разширяването на подкожните вени, от което заболяването получи своето име. Разширените вени обикновено се появяват в млада възраст, при жените - по време или след бременност. В началните стадии на заболяването се появяват малко и много неспецифични симптоми. Пациентите са обезпокоени от чувство на тежест и повишена умора в краката, разтягане, парене и понякога нощни крампи в мускулите на прасеца. Един от честите симптоми, които се появяват още в самото начало на заболяването, е преходен оток и болка по вените (често все още не са разширени). При разширени вени на краката се наблюдава леко подуване на меките тъкани, обикновено в областта на стъпалата, глезените и долната част на краката. Целият този комплекс от симптоми е толкова различен от пациент на пациент, че почти единственото му успешно име трябва да бъде признато като „синдром на тежки крака“ (да не се бърка със „синдром на неспокойните крака“). Наличието на този синдром не е задължително предразполагане към последваща трансформация на разширени вени. Въпреки това, по-голямата част от пациентите с разширени вени на долните крайници в началото на заболяването отбелязват някой от изброените симптоми. Всички тези симптоми обикновено са по-изразени вечер, след работа или при продължително стоене, особено при горещо време.

Болестта се развива бавно - с години, а понякога и десетилетия. В бъдеще към изброените субективни симптоми се присъединява оток, който редовно възниква вечер и изчезва сутрин. Първо се наблюдава оток в областта на глезените и гръбната част на стъпалото, а след това се разпространява в подбедрицата. С появата на такъв оток трябва да се говори за развитата хронична венозна недостатъчност. Цветът на кожата става синкав. Ако пациентите на този етап не получат необходимото лечение, определена част от тях развиват хиперпигментация на кожата на краката и липодерматосклероза. В по-напреднали случаи се появяват трофични язви.

Систематизирано първичните разширени вени на долните крайници могат да бъдат класифицирани в четири клинични етапа:

• Етап 1 - безсимптомни.
• Етап 2 - симптоматични. Отокът, тежестта, умората, усещането за парене, спазми, сърбеж и болка са най-честите симптоми.
• Етап 3 - промени на кожата. На този етап са често срещани пигментация, екзема, лющене и целулит. Тези прояви обикновено са локализирани в дисталната трета на крака и предимно в медиалния отдел.
• Етап 4 - кожни промени, липодерматосклероза и улцерация. Липодерматосклерозата е напреднал стадий на хронична венозна недостатъчност. Може да присъства в резултат на повърхностна венозна некомпетентност, самостоятелно или в комбинация с дълбока венозна недостатъчност. Последното може да е резултат от рефлукс, препятствие или комбинация от двете. Микроциркулаторните промени и хроничният възпалителен процес водят до фиброза и белези, които включват кожата, подкожната тъкан, а понякога и фасцията и надкостницата.
• Язвата е последната фаза на повърхностни или дълбоки разширени вени на долни крайници. Локализира се за предпочитане в медиалния отдел, дисталната трета от крайника, въпреки че по-рядко може да се появи в страничния отдел на крака и гръбната част на стъпалото.

Опасни са не варикозните вени, а тромбофлебитът, който се появява на неговия фон. Тромбофлебитът (възпаление на вътрешната стена на вената) води до образуването на кръвни съсиреци, които могат да блокират лумена на вената с образуването на флеботромбоза, а също така, откъсвайки се от съдовата стена, навлизат в белите дробове през системата на долната куха вена. В този случай може да се появи тромбоемболия на белодробната артерия, което е сериозно усложнение, а понякога и фатално.

Диагноза

Образните изследвания обикновено не са необходими за диагностициране, но те могат да бъдат полезни при пациенти с тежки симптоми или при пациенти със затлъстяване. Те също могат да бъдат полезни за планиране на процедури, документиране на степента на съдова патология или идентифициране на източника на венозен рефлукс. Дуплексната доплер ехография е проста, неинвазивна, безболезнена, леснодостъпна модалност, която може да оцени анатомията и физиологията на венозната система на долните крайници. Тя може да оцени за остра и окултна дълбока венозна тромбоза, повърхностен тромбофлебит и рефлукс на сафенофеморалните и сафенопоплитеалните свързвания. Може също така да оцени компетентността и диаметъра на по-големите и по-малки подкожни вени и съдовата архитектура на приточните и по-дълбоки перфориращи вени. Други по-рядко използвани проучвания, които могат да бъдат полезни при избрани пациенти, включват венография, рефлексна светлинна реография, амбулаторно измерване на венозно налягане, фотоплетизмография, въздушна плетизмография и обем на стъпалото.

Други методи за изследване, често използвани за експертни мнения, са хемодинамични методи, като например:

• фотоплетизмография и рефлексна светлинна реография
• оклузивна плетизмография на вените
• флебодинамиометрия
• амбулаторно измерване на венозно налягане

Основната предпоставка за инвазивно лечение на разширените вени е доказаната проходимост и функционалност на дълбоката венозна система, тоест, че трябва да се изключи стара или прясна дълбока венозна тромбоза.

Лечение

Възможностите за лечение на варикозни вени на долните крайници включват консервативно лечение, външно лазерно лечение, инжекционна склеротерапия, ендовенозни интервенции и хирургия. Показанията за лечение се базират до голяма степен на предпочитанията на пациента. Изборът на лечение също се влияе от симптоми, потенциал за ятрогенни усложнения, налични медицински ресурси, както и наличието или отсъствието на дълбока венозна недостатъчност и характеристиките на засегнатите вени. Съдова хирургична интервенция за венозна недостатъчност може да бъде показана при пациенти с болки и умора на краката, оток на глезена, хронична венозна недостатъчност, козметични проблеми, ранна хиперпигментация, външно кървене, прогресиращаили болезнена язва или повърхностен тромбофлебит.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на разширени вени не трябва да се противопоставя на хирургичното лечение. Той се използва заедно с него, като го допълва. Като основно лечение се използва, когато е невъзможно да се извърши хирургическа интервенция. Консервативното лечение не води до лечение на разширени вени, но помага за подобряване на благосъстоянието и може да забави скоростта на прогресиране на заболяването. Използва се консервативно лечение:

• да се подготвят пациенти с напреднали форми на хронична венозна недостатъчност за хирургично лечение
• когато хирургичната интервенция по една или друга причина е невъзможна или отложена
• за ранна рехабилитация на пациенти в следоперативния период

Водещият компонент в програмата за консервативно лечение е компресионното лечение. В клиничната практика най-често за лечение на компресия се използват еластични превръзки и компресионни чорапи. Въпреки широкото разпространение на последните, еластичните превръзки не са загубили своята стойност. Средно разтегливи превръзки се използват при лечението на разширени вени, когато по една или друга причина е невъзможно да се използва компресионен трикотаж. Те създават налягане от около 30 mm Hg както в изправено положение, така и в легнало положение. Късите разтегливи превръзки създават високо "работно" налягане в изправено положение (40-60 mm Hg). Налягането в легнало положение е значително по-ниско. Те се използват при лечение на напреднали форми, придружени от отоци, трофични разстройства до язви. Понякога, когато е необходимо да се постигне още по-високо „работно“ налягане, например, с развитието на лимфовенозна недостатъчност, както и трофични язви, се използва така наречената еластична лента. Това е едновременното използване на превръзки с различна степен на удължаване. Наляганията, създадени от всяка превръзка, се сумират. От основата на пръстите се навива еластична превръзка, петата трябва да се превърже. Всеки кръг превръзка трябва да покрива предишния с около 1/3.

Медикаментозното лечение включва приложение на венотонични и съдовоукрепващи медикаменти под формата на таблетки, кремове или гел.

Външно лазерно лечение

Предлагат се множество лазерни машини, които доставят различни дължини на вълната на светлината през кожата и в кръвоносните съдове за лечение на разширени вени. Светлината се абсорбира в съдовете от хемоглобин, което води до термокоагулация. Видовете лазери включват импулсни багрила, дългоимпулсни, променливи импулси, легирани с неодим итриев алуминиев гранат (Nd: YAG) и александритни лазери. Потенциално всеки малък, прав клон на вената може да бъде коригиран от външна лазерна аблация. Въпреки това, лазерната терапия обикновено се използва при телеангиектазии и по-малки съдове, а не при по-големи вени. Доказано е, че лазерите с дълъг импулс напълно изчистват вените с диаметър по-малък от 0,5 милиметра. За вени с диаметър от 0,5 до 1,0 милиметра се постига подобрение, но не и клирънс.

Склеротерапия

Често проведено нехирургично лечение на разширени вени на краката и "паяк" е склеротерапията, при която във вените се инжектира лекарство (склерозант), за да ги свият. Лекарствата, които обикновено се използват като склерозанти, са полидокано, натриев тетрадецил сулфат, Sclerodex (Канада), хипертоничен физиологичен разтвор, глицерин и хромиран глицерин. Склеротерапията се използва при лечението на разширени вени повече от 150 години. Склеротерапията често се използва за телеангиектазии (паякообразни вени) и разширени вени, които персистират или рецидивират след отстраняване на вените. Склеротерапията може да се проведе и с помощта на пянисти склерозанти под ултразвуково ръководство за лечение на по-големи разширени вени, включително големи и малки подкожни вени.

Усложненията на склеротерапията са редки, но могат да включват кръвни съсиреци и язви. Анафилактичните реакции са „необичайно редки, но могат да бъдат животозастрашаващи“, а лекарите трябва да имат готово оборудване за реанимация.

Ендовенозна топлинна аблация

По-ново лечение на разширени вени е поставянето на дълъг, тънък катетър, който излъчва енергия (най-често топлина, радиовълни или лазерна енергия). Освободената енергия колабира и склерозира вената. Използват се разнообразни техники. Тъй като е по-лесно да се вкара катетър през вената в същата посока, в която се отварят клапаните, катетърът най-често се вкарва в по-дисталната част на вената и се вкарва на резба проксимално. Енергията се отделя от върха на катетъра. Докато катетърът се извади, луменът на вените се свива. Синини, стягане по хода на лекуваната вена, реканализация и парестезия са възможни усложнения.

Хирургично лечение

В исторически план хирургията е най-известното лечение за разширени вени, особено когато е засегната по-голямата подкожната вена. Въпреки това, литературата не поддържа последователно хирургията като окончателен вариант за лечение. Повечето хирургични техники включват използването на множество по-малки разрези за намаляване на белези, загуба на кръв и усложнения.

Най-простата хирургична процедура е лигирането, което включва обвързване на разширената вена в части от крака, бедрото и слабините. Потенциалните усложнения включват рецидив и влошаване на интравенозното налягане във вените на притока.

Флебектомия и стрипинг са може би най-известните процедури. Те обаче са по-скоро сбор от процедури, отколкото единични техники. За флебектомия разширената вена се картографира и маркира върху кожата, като се използват визуални промени на кожата или дуплексна доплерова ехография, докато пациентът стои. След това пациентът се поставя в легнало положение и се правят поредица от перпендикулярни прободни разрези от 1 до 2 милиметра върху вената на няколко сантиметра един от друг.