Алкохолна кардиомиопатия МКБ I42.6

От близо 150 години консумацията на алкохол е свързана с различни сърдечно-съдови заболявания. Наблюденията през втората половина на 19 век описват разширяването на сърцето, наблюдавано при аутопсия и симптоми на сърдечна недостатъчност при лица, които са консумирали прекомерно количество алкохол.

През първата половина на 20-ти век в цялата медицинска литература присъства концепцията за сърдечна болест на бери-бери (тоест недостиг на тиамин) и има съмнения в идеята, че алкохолът има пряк ефект върху миокарда. Епидемиите от сърдечна недостатъчност при лица, които през 1900 година са консумирали бира, заразена с арсен, и кобалт през 60-те години също затъмняват наблюдението, че алкохолът може да прояви пряк токсичен ефект. През 50-те години на миналия век започват да се появяват доказателства, които подкрепят идеята за директен токсичен миокарден ефект на алкохола и изследванията през последните 25 години са особено продуктивни при характеризиране на болестното образувание от алкохолна кардиомиопатия.

В крайна сметка алкохолна кардиомиопатия е клинична диагноза, поставена при пациент, представящ множество констатации, включваща анамнеза за прекомерен прием на алкохол, възможни физически признаци на злоупотреба с алкохол (паротидна болест, телеангиектазия, промени в психичния статус, цироза), сърдечна недостатъчност и подкрепящи доказателства в съответствие с дилатативна кардиомиопатия. Хипертонията поради алкохол може да бъде смущаваща коморбидност, тъй като може да допринесе за дисфункция на лява камера. Следователно, дисфункцията на лява камера поради хипертония трябва да бъде диференцирана от чистата алкохолна кардиомиопатия.

Терминът алкохолна кардиомиопатия се използва широко за описание на специфично заболяване на сърдечния мускул, открито при лица с анамнеза за продължителна консумация на тежък алкохол (етанол). Данните от изследвания върху хора и животни разкриват, че в рамките на миокарда се появяват редица неблагоприятни хистологични, клетъчни и структурни промени в отговор на и в течение на продължителната консумация на алкохол. Най-важният нерешен въпрос обаче се отнася до първичното нараняване/механизъм, чрез който етанолът стимулира или инициира този масив от неблагоприятни промени в миокарда. Няколко взаимосвързани механизма могат да включват оксидативен стрес, апоптотична клетъчна смърт, нарушена митохондриална биоенергетика/стрес, нарушения в метаболизма на мастните киселини и транспорта и ускорен катаболизъм на протеините.

Епидемиология

Наличните понастоящем данни показват, че определени аспекти на алкохолната кардиомиопатия са засегнати от пола на пациента. Няколко автори съобщават, че въпреки че тя е заболяване, което засяга мъжете по-често от жените (поради по-високия процент на злоупотреба с алкохол при мъжете), жените могат да бъдат по-чувствителни към кардиотоксичните ефекти на алкохола.

През 1997 година Фернандес-Сола и колегите му оценяват 10 жени и 26 мъже, които са злоупотребяващи с алкохол и съобщават за подобно разпространение на кардиомиопатия при мъжете и жените, въпреки по-ниската обща доза алкохол за целия живот при жените.

През 1995 година Урбано-Маркес описва подобни резултати в проучване на 50 жени и 100 мъже, които злоупотребяват с алкохол. Авторите отчитат доживотна доза алкохол в женската група, която е била 60% от тази в мъжката група, но те откриват еднаква честота на кардиомиопатия и миопатия при мъжете и жените.

Алкохолната кардиомиопатия е заболяване, което засяга предимно лица на най-малко средна възраст и се наблюдава по-рядко при тези по-млади от 40 години, въпреки че предклиничните сърдечни аномалии са били демонстрирани при лица, участващи в хронична злоупотреба с алкохол. Смята се, че това се дължи предимно на факта, че алкохолът трябва да се консумира прекомерно в продължение на поне 10 години, за да има клинично значим ефект върху миокарда.

Етиология

Прекомерният прием на алкохол може да доведе до повишено системно кръвно налягане в зависимост от доза-отговор и това може да допринесе за хронична миокардна дисфункция. Пациентите, които консумират повече от 2 питиета на ден, имат 1.5- до 2-кратно увеличение на хипертонията в сравнение с хората, които не пият алкохол, и този ефект е най-ярък, когато дневният прием на алкохол надвишава 5 питиета. Тъй като хипертонията може директно да допринесе за дисфункция на лявата камера, това може да е смущаваща коморбидност при лица, които злоупотребяват с алкохол, и тя трябва да бъде разграничена от чистите форми на алкохолна кардиомиопатия.

През 1989 годна Urbano-Marquez и колеги съобщават за 48 мъже с алкохолна злоупотреба със среден дневен прием на 243 грама алкохол и показват:

• обратна връзка между общия прием през целия живот и фракцията на изтласкване и частичното скъсяване
• пряка връзка между общия прием на живота и лявокамерната маса

При лица, които са консумирали 70 грама етанол (или еквивалент 7 унции уиски, 20 унции вино или 72 унции бира) на ден в продължение на 20 години, 36% са имали ненормална фракция на изтласкване. Възрастта и хранителният статус играят малко или никаква роля.

Други изследвания и прегледи също цитират количества, подобни на споменатите по-горе, и видът на консумираната напитка изглежда не е от значение.

Патогенеза

Дългосрочната употреба на алкохол е замесена като етиология на дисфункцията на лявата камера в толкова, колкото една трета от случаите на дилатативна кардиомиопатия. Механизмът, по който алкохолът причинява сърдечно увреждане, остава неясен. В продължение на много години са възникнали няколко теории въз основа на клинични и научни данни, получени при изследвания върху хора и животни, включително оксидативен стрес, апоптоза, митохондриална дисфункция, нарушения на метаболизма/транспорта на мастни киселини и ускорен катаболизъм на протеини.

Първоначалните теории относно механизма, фокусирани върху хранителните дефицити (недостиг на тиамин), вторични експозиции (например тютюн, кобалт, арсен) и други съпътстващи заболявания (хипертония). Въпреки че тези механизми могат да играят роля при избрани пациенти, повечето доказателства в литературата сочат, че въздействието на алкохола върху миокарда не зависи от тези фактори и че ефектът е пряк токсичен резултат от етанола или неговите метаболити.

Някои проучвания сочат, че съществува генетична уязвимост към миокардните ефекти от консумацията на алкохол. Хората с определени мутации на митохондриална дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) и ангиотензин-конвертиращ ензим (АСЕ) генотипове (DD генотип) могат да бъдат особено податливи на вредните ефекти на алкохола. Как точно тези генетични променливи създават този по-висок риск не е известно.

Известно е, че митохондриалната дисфункция има значителна роля в развитието и усложненията на алкохолната кардиомиопатия. Дългосрочната употреба на алкохол е свързана с увреждане на митохондриалната ДНК, увеличавайки риска от мутации.

Освен това е доказано, че алкохолът има отрицателен ефект върху синтеза на нетни протеини. Много изследвания показват този резултат и той остава тема на продължаващи разследвания и спекулации. Точният начин, по който алкохолът произвежда този ефект, не е известен, но ефектът е постоянен, наблюдава се в цялото сърце и може да бъде преувеличен при стресови условия.

За да идентифицират причинителя на алкохолната кардиомиопатия, изследователите прилагат етанол на плъхове, предварително третирани с инхибитори на метаболизма на етанола. Използването на етанол самостоятелно или етанол с инхибитор на алкохолдехидрогеназа довежда до намаляване на синтеза на протеин с 25%. Когато на плъховете се дава инхибитор на ацеталдехид дехидрогеназа, за да се повишат нивата на етанолния метаболит ацеталдехид, настъпва 80% намаление на протеиновия синтез. Въз основа на тези данни изглежда, че острата индуцирана от етанол вреда е медиирана от етанол и ацеталдехид. Последните могат да играят по-важна роля.

Ацеталдехидът е мощен окислител и като такъв повишава оксидативния стрес, което води до образуването на кислородни радикали, с последваща ендотелна и тъканна дисфункция. Ацеталдехидът може също да доведе до нарушаване на митохондриалното фосфорилиране. Митохондриите играят съществена роля в клетъчния метаболизъм и нарушаването на тяхната функция може да има дълбоки ефекти върху цялата клетка. Митохондриите на миоцитите в сърцата на лица, изложени на алкохол, очевидно са с неправилна структура и мнозина смятат, че това може да е важен фактор за развитието на алкохолна кардиомиопатия.

Изследване при плъхов модел, използващ трансген на алкохолна дехидрогеназа, което води до повишени нива на ацеталдехид, демонстрира промяна в калциевия метаболизъм на вътреклетъчното ниво и намаляване на пиковото скъсяване и скоростта на съкращаване. Това се интерпретира от авторите като предполага, че ацеталдехидът играе ключова роля в сърдечната дисфункция, наблюдавана след прием на алкохол. Други предполагат, че рязкото намаляване на съдържанието на митохондриален глутатион може да играе роля за увреждане на митохондриите и имплицитен оксидативен стрес като допринасящ за този процес.

Предполага се, че образуването на етилови естери на мастни киселини по време на метаболизма на алкохола и специфични генетични дефекти в етилов естер на синтазата на мастни киселини (който метаболизира тези естери и може да предразположи хората към тези токсични ефекти), което ще доведе до по-нататъшно увреждане на митохондриалното фосфорилиране. Ацеталдехидът също е свързан с коронарен вазоспазъм и освобождаването на тропонин Т в острата обстановка. Последният ефект може да бъде блокиран от прилагането на пропранолол, което предполага бета-адренергична стимулация като ефект на ацеталдехид.

Други предложени механизми на увреждане включват:

• директно инхибиране на взаимодействието с калций-миофиламент
• натрупване на липопигмента, причинено от свободните радикали в миоцита
• инхибиране на протеиновия синтез
• възпалителен или миокардитен отговор (вероятно вторичен към антитела, образувани срещу протеино-ацеталдехидни адукти) анормална структура на мембраната
• нарушаване на цинковата хомеостаза
• увеличаване на миокардната супероксидна дисмутазна активност (което води до антиоксидантен дисбаланс)

Клинична картина

Подобно на патологичните находки, симптомите на алкохолната кардиомиопатия по същество са същите като тези, свързани с други форми на дилатативна кардиомиопатия. Диспнея, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея са отличителните оплаквания, но дискомфортът в гърдите, умора, сърцебиене, замаяност, синкоп, анорексия и много други не са рядкост.

Началото на симптомите обикновено е коварно, но се наблюдават и остри декомпенсации, особено при пациенти с асимптоматична дисфункция на лява камера, които развиват предсърдно мъждене или друга тахиаритмия и поради това не са в състояние да увеличат сърдечния си обем.

Повишеното системно кръвно налягане може да отразява прекомерен прием на алкохол, но не и алкохолна кардиомиопатия.

Често се наблюдава относително понижение на систолното кръвно налягане поради намалено сърдечно отделяне и повишено диастолично кръвно налягане поради периферна вазоконстрикция, което води до намаляване на пулсовото налягане.

Сърдечната перкусия и палпация разкриват данни за увеличено сърце със странично изместена и дифузна точка на максимален импулс. Аускултацията може да помогне да се разкрие апикален шум на митралната регургитация и долен парастернален шум на трикуспидната регургитация, второстепенно спрямо изместване и дисфункция на папиларния мускул. Трети и четвърти сърдечен тон могат да бъдат чути и те означават систолна и диастолна дисфункция. Югуларна венозна дистензия, периферен оток и хепатомегалия са доказателство за повишен десен сърдечен натиск и дисфункция на дясната камера.

Други открития могат да включват студени крайници с намален пулс и генерализирана кахексия, мускулна атрофия и слабост поради хронична сърдечна недостатъчност и/или директния ефект от хроничната консумация на алкохол.

Диагноза

Диагнозата на алкохолна кардиомиопатия се поставя след провеждане на анамнеза въз основа на оплакванията на пациента. Извърша се физикален и инструментален преглед. От физикалния преглед може да се установи повишение на пулсовата честота, а при аускултация (преслушване) на сърцето може да се чуят патологични шумови находки.

Резултатите от оценките на серумната химия не са показани като полезни за разграничаване на пациенти с алкохолна кардиомиопатия от тези с други форми на дилатативна кардиомиопатия. Резултатите от оценките на средния клетъчен обем, нивата на аспартат аминотрансфераза, нивата на аланин аминотрансфераза, нивата на лактат дехидрогеназа и гама-глутамилтрансфераза са сходни при хора с алкохолна кардиомиопатия и при лица с други форми на дилатативна кардиомиопатия.

Рентгенографиите на гръдния кош обикновено показват данни за сърдечно уголемяване, белодробна конгестия и плеврални изливи.

Резултатите от техники за ядрено изобразяване в покой и стрес могат да бъдат полезни за оценка на размера и функцията на сърцето и за скрининг на коронарна болест.

Ехокардиографията е може би най-полезният инструмент за първоначална диагностика при оценка на пациенти със сърдечна недостатъчност. Поради лекотата и бързината на теста и неговата неинвазивна природа, това е изследването на избора при първоначалната и последващата оценка на повечето форми на кардиомиопатия. В допълнение, той предоставя информация не само за общия размер и функция на сърцето, но и за клапната структура и функция, движение и дебелина на стената и перикардна болест.

Ехокардиографските находки при лица с алкохолна кардиомиопатия, които са подобни на тези при лица с идиопатичен дилатативна кардиомиопатия, са както следва:

• 4-камерна дилатация
• глобално намалена камерна функция
• митрална и трикуспидна регургитация
• белодробна хипертония

Електрокардиографските находки често са ненормални и тези находки могат да бъдат единствената индикация за сърдечно заболяване при асимптоматични пациенти.

Палпитация, замаяност и синкоп са често срещани оплаквания и често са причинени от аритмии (например предсърдно мъждене, трептене) и преждевременни контракции. В обстановката на остра употреба на алкохол или интоксикация това се нарича "празничен сърдечен синдром", тъй като честотата се увеличава след почивните дни и през празничните сезони.

Други суправентрикуларни тахиаритмии и внезапна смърт също са свързани с употребата на алкохол, като последния е най-вероятно вторичен за развитието на камерна фибрилация. Наблюдават се и нарушения в провеждането, като степени на атриовентрикуларен блок, ляв или десен блок и хемиблокове.

Описани са и критерии, свързани с хипертрофия на лява камера с аномалия на реполяризация, продължителна реполяризация (тоест QT интервал), неспецифични промени на СТ- и Т-вълни и Q вълни.

При пациенти с дилатативна кардиомиопатия, ако останат допълнителни въпроси след получаване на анамнеза и неинвазивно изследване, може да се използва катетеризация на сърцето, за да се избегнат други етиологии на сърдечна недостатъчност.

При лица с алкохолна кардиомиопатия често срещаните находки след катетеризация включват необструктивна коронарна болест, повишено крайно диастолно налягане на лява камера, увеличен размер на лява камера с намалена обща функция; и лека или умерена митрална регургитация. Регионалните аномалии в движението на стените не са рядкост, но те обикновено са по-малко изразени от тези, наблюдавани при лица с исхемична болест на сърцето.

Лечение

Основата на терапията при алкохолна кардиомиопатия е да се лекува основната причина, тоест пациентът да упражнява пълно и постоянно въздържание от всяка консумация на алкохол. Ефикасността на абстиненцията е показана при лица с ранно заболяване (например преди началото на тежка миокардна фиброза) и при лица с по-напреднало заболяване.

Медицинската терапия за заболяването е идентична с конвенционалната терапия за други форми на сърдечна недостатъчност. Това включва лечение с АСЕ инхибитор и с дигоксин (за пациенти със симптоматична дисфункция на лява камера), както и симптоматичното използване на диуретици. Използват се и по-нови терапии, като бета блокери при стабилни пациенти без декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

Електролитните отклонения, включително хипокалиемия, хипомагнезиемия и хипофосфатемия, трябва да бъдат коригирани незабавно поради риск от аритмия и внезапна смърт.

Въпреки че антикоагулацията може да бъде от полза за пациенти с дълбока дисфункция на лява камера и предсърдно мъждене, рисковете трябва да бъдат претеглени сериозно при тази група пациенти.

Тиамин, мултивитамини, витамин В-12, фолат и минерални добавки са полезни за пациенти с алкохолна кардиомиопатия поради значителното разпространение на съпътстващите хранителни или електролитни дефицити при тези пациенти. Проучванията при животни предполагат полза от витамини В-1 и В-12, за които се спекулира, че се дължи на защитни ефекти срещу апоптоза и увреждане на протеини.

Обобщение на лечението на алкохолна кардиомиопатия е, както следва:

• въздържане от алкохол
• вазодилататори - АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензиновите рецептори, нитрати, хидралазин
• дигоксин
• диуретици
• бета блокери
• антикоагулация (възможно)
• интравенозни инотропни средства
• сърдечна трансплантация