Друга хипертрофична кардиомиопатия МКБ I42.2

Хипертрофичната кардиомиопатия е генетично заболяване, което обикновено се наследява по автозомно доминиращ начин с променлива пенетрация и променлива експресивност. Заболяването има сложна симптоматика и потенциално пагубни последици за пациентите и техните семейства.

Разстройството има променливо представяне и носи висока честота на внезапна смърт. Всъщност хипертрофичната кардиомиопатия е водещата причина за внезапна сърдечна смърт при деца и юноши. Отличителна черта на разстройството е хипертрофия на миокарда, която е неподходяща, често асиметрична и възниква при липса на очевиден стимул на хипертрофия. Тази хипертрофия може да се появи във всеки участък на лявата камера, но често включва интервентрикуларната преграда, което води до запушване на потока през изходящия тракт на лявата камера.

Заболяване на сърдечно-съдовата система, което се характеризира с патологично увеличаване размерите на сърдечната мускулатура и развитие на необструктивна хипертрофична кардиомиопатия, се нарича друга хипертрофична кардиомиопатия.

Необструктивната кардиомиопатия, в зависимост от това коя част от сърдечния миокард се засяга, може да бъде:

• асиметрична хипертрофия на септума
• апикална хипертрофия

При асиметричната хипертрофия на септума се обхваща преградата на сърцето, която го дели на ляво (ляво предсърдие и лява камера) и дясно (дясно предсърдие и дясна камера). А при апикалната хипертрофия се обхваща сърдечния връх.

Епидемиология

Хипертрофична кардиомиопатия се съобщава при 0,5% от амбулаторната популация, насочена за ехокардиография. Общото разпространение е ниско и се изчислява, че се среща при 0,05-0,2% от населението. Морфологичните данни за заболяване се откриват чрез ехокардиография при приблизително 25% от роднините от първа степен на пациенти с друга хипертрофична кардиомиопатия. Генетичното тестване все още е в ранните етапи на развитието на научните изследвания, но може да се използва за идентифициране на асимптоматични членове на семейството със същата мутация като пробанда (индекс случай).

Хипертрофичната кардиомиопатия е малко по-често срещан при мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, моделът на генетично наследяване е автозомно доминиращ, без сексуална склонност. Промяната на генетични, хормонални и фактори на околната среда може да доведе до по-голяма вероятност от идентификация при мъжете, повишена симптоматика или по-висока степен на обструкция на изтичане на лява камера, с по-забележими открития при физикален преглед.

Хипертрофичната кардиомиопатия обикновено се представя в по-млада възраст при жените. Жените са склонни да бъдат по-симптоматични и са по-склонни да бъдат инвалидирани от симптомите си, отколкото мъжете.

Като цяло заболяването има бимодален пик на поява. Най-честата презентация е през третото десетилетие от живота, но може да присъства при лица на всяка възраст, от новородени до възрастни индивиди.

При деца наследствените случаи се откриват във възрастов диапазон от новородени (тоест мъртвородени бебета) до възрастни. Пиковата честота е в тези случаи е през второто десетилетие от живота.

При възрастните пиковата честота е през третото десетилетие от живота, като по-голямата част от случаите се срещат във възрастовия диапазон между третото и шестото десетилетие от живота.

Етиология

Причина за развитие на друга хипертрофична кардиомиопатия най-често е генетична. Хипертрофичната кардиомиопатия се предава по наследство. Фамилната хипертрофична кардиомиопатия се проявява като автозомно доминиращо заболяване, в приблизително 50% от случаите. Някои, ако не всички, спорадичните форми на заболяването могат да бъдат причинени от спонтанни мутации.

Поне 6 различни гена на поне 4 хромозоми са свързани с хипертрофична кардиомиопатия, като досега са открити повече от 50 различни мутации. Фамилната хипертрофична кардиомиопатия е генетично хетерогенна болест, тъй като може да бъде причинена от генетични дефекти на повече от 1 локус.

Широка вариация съществува във фенотипната експресия на дадена мутация на даден ген, с променливост в клиничните симптоми и степента на експресирана хипертрофия. Фенотипната променливост е свързана с разликите в генотипа, със специфични мутации, свързани с конкретни симптоми, степента на хипертрофия и прогнозата.

Данните свързват ненормална миокардна калциева кинетика с причината за неподходящата хипертрофия на миокарда и специфичните особености на заболяването, особено при пациенти с диастолни функционални нарушения. Ненормална миокардна калциева кинетика и ненормални калциеви потоци от увеличаване на броя на калциевите канали водят до увеличаване на вътреклетъчната концентрация на калций, което от своя страна може да доведе до хипертрофия и клетъчен разстройство.

Други възможни причини за друга хипертрофична кардиомиопатия включват следното:

• ненормална симпатикова стимулация - повишената отзивчивост на сърцето към прекомерното производство на катехоламини или намаленото невронално поемане на норепинефрин може да причини
• ненормално удебелени интрамурални коронарни артерии - те не се разширяват нормално, което води до миокардна исхемия; това прогресира до миокардна фиброза и анормална компенсаторна хипертрофия.
• субендокардна исхемия - това е свързано с аномалии на сърдечната микроциркулация, които изчерпват енергийните запаси, необходими за отделянето на калций по време на диастола. Субендокардиалната исхемия води до трайно взаимодействие на контрактилните елементи по време на диастола и повишена диастолна скованост.
• сърдечни структурни аномалии - те включват катеноидна конфигурация на преградата, което води до хипертрофия и разстройство на миокардната клетка.

Патогенеза

Тъй като първоначалните описания на хипертрофична кардиомиопатия, характеристиката, която привлече най-голямо внимание, е динамичният градиент на налягането през изходящия тракт на лява камера. Градиентът на налягането изглежда е свързан с по-нататъшно стесняване на вече малък тракт на изтичане (вече стеснен от маркираната асиметрична септална хипертрофия и евентуално от анормално разположение на митралната клапа) от систолното предно движение на митралната клапа срещу хипертрофиралия септум.

Предложени са три обяснения за систолното предно движение на митралната клапа, както следва:

• митралната клапа се издърпва към преградата чрез свиване на папиларните мускули, което възниква поради анормалното местоположение на клапата и септалната хипертрофия, променяща ориентацията на папиларните мускули
• митралната клапа се изтласква към преградата поради анормалното си положение в изходящия тракт
• митралната клапа се изтегля към септума поради по-ниското налягане, което се получава, когато кръвта се изхвърля с голяма скорост през стеснен тракт на изтичане (ефект на Вентури)

Повечето пациенти с друга хипертрофична кардиомиопатия имат анормална диастолна функция (независимо дали е налице градиент на налягането или не), което нарушава камерното пълнене и повишава налягането на пълнене, въпреки нормалната или малка камерна кухина. Тези пациенти имат анормална калциева кинетика и субендокардиална исхемия, които са свързани с дълбоката хипертрофия и миопатичния процес.

Освен това има трудности, свързани със запълването на вентрикула, тъй като миокардът е по-твърд и не се отпуска добре след систола. Последиците от това явление се появяват по време на значителни усилия, тъй като сърцето не може да увеличи количеството кръв, необходимо за мускулна дейност. Ако този дефект е твърде голям, кръвта се застоява в белодробните съдове и повишава налягането в тъканите. Ако налягането е твърде високо това води до белодробен оток.

Разширените стени водят до липса на оксигенация (исхемия) на мускула, при липса на аномалия на коронарните артерии. Механизмът на тази исхемия е двоен: липса на кислородно снабдяване от „калибрирани“ коронарни артерии за нормален размер на мускулите и промяна на интрамускулни артериоли, чиято стена е удебелена и луменът намален. Също така често може да има интрамиокарден път на коронарната артерия („мускулен мост“), което води до раздробяване на последната при всяко свиване на вентрикулите. Това теоретично не е проблем, като по-голямата част от коронарния поток е в диастола, но намаляването на калибъра на артерията също може да бъде удължено в диастола.

Възможно е да има промяна в регулирането на кръвното налягане, което не се повишава достатъчно при натоварване (или дори може да понижи). По същия начин изтичането на митралната клапа е често, вероятно вторично спрямо интравентрикуларната обструкция.

Мускулните влакна са подредени по анархичен начин в сравнение с нормално сърце, като свиването има по-нисък добив. Тази дезорганизация води до модификации на електрофизиологичните свойства, които са субстрат за потенциално опасни нарушения на камерния ритъм.

Клинична картина

Симптомите на друга хипертрофична кардиомиопатия могат да включват задух, синкоп и пресинкоп, стенокардия, сърцебиене, ортопнея, пароксизмална нощна диспнея, застойна сърдечна недостатъчност, замаяност и внезапна сърдечна смърт.

В повече от 80% от случаите аритмията, която причинява внезапна смърт, е камерна фибрилация. Много от тези случаи се израждат във вентрикуларна фибрилация от бързи предсърдни аритмии, като фибрилация, суправентрикуларна тахикардия или синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт, докато други са резултат от камерна тахикардия и нисък сърдечен хемодинамичен колапс.

Задухът е най-честият представителен симптом, появяващ се при около 90% от симптоматичните пациенти. Задухът до голяма степен е следствие от повишеното налягане на диастолично запълване на лява камера (и предаването на тези повишени налягания обратно в белодробната циркулация). Повишеното налягане на запълване на лява камера главно се причинява от нарушено съответствие на диастола в резултат на изразена хипертрофия на вентрикула.

Синкопът е много често срещан симптом, резултат от недостатъчен сърдечен пулс при натоварване или от сърдечна аритмия. Появява се по-често при деца и млади възрастни с малък размер на лява камера и данни за камерна тахикардия при амбулаторен мониторинг.

Алтернативно, синкопът може да бъде причинен от аритмии, или тахикардии, или брадикардия. Някои пациенти имат аномалии във функцията на синусовия възел, което води до "синдром на болния синус" с редуващи се тахиаритмии и брадиаритмии или тежки брадиаритмии.

Синкоп и пресинкоп идентифицират пациенти с висок риск от внезапна смърт и налагат спешна обработка и агресивно лечение.

Типичните симптоми на стенокардия са доста чести при пациенти с необструктивна хипертрофична кардиомиопатия и могат да се появят при липса на откриваема коронарна атеросклероза. Нарушената диастолна релаксация и подчертано увеличената консумация на миокарден кислород са причинени от камерна хипертрофия, която води до субендокардиална исхемия, особено по време на натоварване.

Сърцебиенето е често срещано. Те са резултат от аритмии, като преждевременни предсърдни и камерни удари, синусови паузи, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, суправентрикуларна тахикардия и камерна тахикардия.

Ортопнеята и пароксизмалната нощна диспнея са ранни признаци на застойна сърдечна недостатъчност и, макар и сравнително рядко срещани, се наблюдават при пациенти с тежка хипертрофична кардиомиопатия. Те са резултат от нарушена диастолна функция и повишено налягане на запълване на лява камера. Ортопнеята и пароксизмалната нощна диспнея са резултат от белодробна венозна конгестия.

Замаяността е често срещана при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия с повишени градиенти на налягането през изходящия тракт на лява камера. Той се влошава от натоварване и може да се засили от хиповолемия след високи нива на натоварване или повишена нечувствителна загуба на течност (например, по време на силна жега).

Замайването също може да бъде вторично при свързана с аритмия хипотония и намалена церебрална перфузия. Непостоянните аритмии често причиняват симптоми на замаяност, световъртеж и пресинкоп, докато устойчивите аритмии са по-склонни да доведат до синкоп, колапс и/или внезапна сърдечна смърт.

Диагноза

Диагнозата необструктивна хипертрофична кардиомиопатия се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания, физикалния и инструментален преглед. Физикалният преглед се състои от оглед, палпация, аускултация (преслушване) и перкусия. От аускултацията на сърцето може да се установи шум с пунктум максимум по левия стернален ръб, усилващ се при физическо натоварване.

Неинвазивните инструментални методи на изследване, които се провеждат са:

• електрокардиограма (ЕКГ) - дава информация за левокамерна хипертрофия, псевдоинфаркт с дълбоки Q-зъбци и негативна T-вълна прекордиално, поради хипертрофия на септума, камерни аритмии
• ехокардиография - показва асиметрично повишаване размерите на септума
• поставяне на холтер - за 24-часова електрокардиограма
• рентгенография на сърце и бял дроб

Диагнозата на хипертрофична кардиомиопатия се основава на редица особености на болестния процес. Въпреки че при диагностицирането на заболяването се използват ехокардиография, сърдечна катетеризация или сърдечен ядрено-магнитен резонанс, други важни съображения включват ЕКГ, генетично изследване (макар и да не се използва главно за диагностика), и всяка фамилна анамнеза за хипертрофична кардиомиопатия или необяснима внезапна смърт при иначе здрави индивиди.

В зависимост от това дали нарушаването на нормалната сърдечна анатомия причинява препятствие на изтичането на кръв от лявата камера на сърцето, хипертрофичната кардиомиопатия може да бъде класифициран като обструктивен или не-обструктивен. Не-обструктивния вариант е апикалната хипертрофична кардиомиопатия, наричана още синдром на Yamaguchi или хипертрофия на Yamaguchi, описана за първи път при лица от японски произход.

Сърдечната катетеризация се предлага в спорни случаи, но рядко се налага. При здрави индивиди по време на камерната систола наляганията в аортата и лявата камера се изравняват и аортните клапи ще се отворят. При субекти с обструктивна хипертрофична кардиомиопатия (или аортна стеноза, като явлението е едно и също), ще се създаде градиент на налягането (разлика) между лявата камера и аортата, като налягането на нивото на вентрикула е повече по-високо от аортно налягане. Този градиент представлява степента на запушване, която трябва да бъде преодоляна, за да може вентрикула да изхвърли кръвта, която съдържа към аортата.

Обърнете внимание, че диагнозата на съпътстваща болест на коронарната артерия се затруднява от многото лъжливи положителни резултати както по време на тест за упражнения, така и по време на изследване на миокарда в случай на хипертрофична кардиомиопатия.

Лечение

Целта на лечението при друга хипертрофична кардиомиопатия е да намали градиента на налягането между лявата камера и аортата и симптомите като задух, болка в гърдите и синкоп.

Лечението с лекарства е ефективно при повечето пациенти. В случай на предсърдни сърдечни аритмии се използват бета-блокери, верапамил (блокер на калциевите канали), диуретици, антиаритмични средства и дори антикоагулантна терапия. Бета блокерите намаляват препятствието на изтласкването чрез директен ефект върху сърдечния мускул (депресант на инотропизма). Забавянето на сърдечната честота се подобрява, освен това запълването на вентрикула и намаляването на получената сърдечна работа дава възможност за борба срещу исхемията. Верапамил има сравними ефекти, но има тенденция допълнително да понижава кръвното налягане, което може да бъде вредно.

Предотвратяването на внезапна смърт се основава на прилагането на имплантируем автоматичен дефибрилатор, който ще доведе до токов удар с ниска амплитуда в случай на откриване на потенциално сериозно нарушение на камерния ритъм. Този вид лечение се предлага само на пациенти, за които се смята, че са изложени на висок риск от това усложнение.

В случай на влошаване на систолната функция се назначава лечение, специфично за сърдечна недостатъчност: инхибитори на конвертиращия ензим или антагонисти на рецепторите на ангиотензин II с, ако е необходимо, диуретици.

Спортът на високо ниво по правило е забранен поради риска от внезапна смърт и се препоръчва умерена физическа активност.

Трябва да се направи систематичен скрининг на братя и сестри и деца на засегнатия.

При по-тежките случаи може да се наложи алкохолна септална аблация - нехирургична процедура, при която в коронарните съдове се инжектира алкохол. Целта е да се умъртви тази „екстра” тъкан.