Остър неспецифичен идиопатичен перикардит МКБ I30.0

Остър неспецифичен идиопатичен перикардит е заболяване с неясна (предполагаемо вирусна) етиология, характеризиращо с остър възпалителен процес, който обхваща околосърдечната торбичка. Често се придружава от засягане на миокарда. Въпреки че при остър миокардит, възпалението на миокарда може да доведе до животозастрашаващи усложнения, изходът на пациенти с остър неспецифичен идиопатичен перикардит е описан като добър.

Остър неспецифичен перикардит (остър доброкачествен перикардит, остър идиопатичен перикардит) е признат от Christian, 1951 година. През 1942 година Barnes и Burchell описват четиринадесет случая на състоянието и оттогава са публикувани няколко серии от случаи. Доскоро серията на Swan (1960) от четиринадесет пациенти беше най-голямата колекция от случаи в тази страна. Заболяването в никакъв случай не е рядко и заслужава по-голямо внимание, отколкото е било преди това, въпреки обикновено доброкачественото му протичане.

Етиология

При повечето от случаите на остър перикардит не се открива специфичен причинител и поради това се означават като идиопатични. Много от тези случаи представляват остри вирусни перикардити. Пристъпите на този синдром следват сезонните епидемии на ентеровирусни инфекции. Доказани вирусни причинители се срещат най-често при имунокомпроментирани индивиди. Цитомегалусния перикардит е с повишена честота във връзка с имунокомпроментирани организми и ранна ХИВ инфекция.

Причината за остър неспецифичен перикардит остава неизвестна. Неговата асоциация с болестта на Борнхолм е описана от Бингин 1933 година. От 1957 година, когато са описани първите случаи на перикардит, свързан с инфекции с вирус Coxsackie от група B, има много съобщения за засилване на връзката между инфекции с този вирус и перикардит. Въпреки това, свързването не означава непременно пряка причинно-следствена връзка и е трудно да се обясни честотата, често отбелязвана между развитието на инфекцията и появата на перикардит въз основа на директна инфекция на сърцето и перикарда с вируса. Освен това идентична клинична картина на остър неспецифичен идиопатичен перикардит може да се наблюдава след други инфекции като болестта на Рейтер, инфекциозна мононуклеоза и lymphogranuloma venereum. По същия начин при перикардит след сърдечни операции, след инфаркт на миокарда, огнестрелни рани, след травматичен хемоперикард, в резултат на лекарствената терапия, клиничните особености са същите.

Патогенеза

Идиопатичните случаи на заболяването се наричат, когато не е възможно да се установи причината, поради която е започнала. Най-често случаите, при които е невъзможно да се събере пълна медицинска анамнеза, са идиопатични. С други думи, остър перикардит възниква поради нарушения в организма, възникващи в рамките на патогенезата на други болестни състояния. Перикардитът се счита за независим само в редки случаи, когато е невъзможно да се установи първоначалната причина за неговото развитие.

Морфологично перикардът е кухина, образувана от два листа, където има малко течност. Възпалението провокира натрупването на излишна течност, което увеличава налягането в перикардната кухина. В резултат на това сърцето се свива, не може напълно да завърши цикъла на контракциите и релаксацията. До известно време процесът се компенсира от резервните сили на тялото, след което декомпенсацията на сърдечните функции.

Ако течността се натрупа твърде бързо, възниква тампонада (компресия) на сърцето. Това е животозастрашаващо състояние, защото сърцето не може да завърши систолно-диастолния цикъл, поради което кръвта спира да циркулира нормално. С течение на времето притокът на кръв може дори да спре.

На втория етап от развитието на болестта започва "сух перикардит", характеризиращ се с намаляване на количеството течност в перикардната кухина, но с образуването на протеинови сраствания. Това води до струпване и последващо сливане на листата на сърдечната торбичка в местата на адхезионно отлагане. Поради тази причина перикардът губи способността си да поддържа правилното положение на сърцето, предотвратявайки нормалното свиване на сърдечния мускул.

Клинична картина

Острият неспецифичен перикардит може да се появи на всяка възраст, но най-често се наблюдава през третото и четвъртото десетилетие от живота. Много често се съобщава за полова честота като равна, мъже/жени 3:1 и мъже/жени 8-5:1. Остър неспецифичен идиопатичен перикардит често се предшества от инфекция на горните дихателни пътища, понякога артралгия и миалгия. Характеризира се с остро фебрилно начало, при млади пациенти със силна предноторакална болка, перикардно триене, данни за малък перикарден излив. В редки случаи има задух поради голям или умерен, но бързо нарастващ перикарден излив с нарушена хемодинамика или придружаваща вирусна пневмония. При част от случаите има заангажиране на миокарда (перикардит и миокардит). При повечето случаи настъпва спонтанно оздравяване за 1 до 3 седмици. Понякога се получава задебеляване на перикарда и в редки случаи, на по-късен етап, се формира констриктивен перикардит. Рецидиви настъпват при около 25% от болните.

Анамнеза за инфекция на горните дихателни пътища около 2 седмици преди това е често срещана. Появата е почти винаги остра, а болката - почти универсален представителен симптом. Болката обикновено е силна и може да бъде придружена от шок и хипотония. Тя може да бъде остра и пробождаща и утежнена при дишане. Тя не е свързана с усилие, макар че може да бъде удължена и утежнена поради неспособността на пациента да почива. Болката много често се засилва при завъртане на торса, или в крайно лежащо положение. Мястото на болката често е ретростернално и ако също е тъпо и притискащо, може да доведе до грешна диагноза на миокарден инфаркт. Болката може да се излъчва към едното или двете рамене и ръце, към шията и често през гърба. Понякога се усеща болка при преглъщане. Леки пристъпи на предупредителна болка в гръдния кош могат да се появят до 4 седмици преди основната поява на симптомите. Неразположението е много често и придружено с депресия. Последният симптом е особено чест при пациенти, страдащи от множество рецидиви или продължителни пристъпи, но само отчасти е свързан с продължителността на заболяването.

Тахикардията се среща при почти всеки пациент в някакъв стадий на заболяването. Обикновено има синусов произход и може да надживее всички други симптоми и признаци до няколко месеца. Джеймс (1962) е показал, че поради близост на синусовия възел до епикарда той обикновено участва в перикардит. Синусовата тахикардия при перикардит по този начин показва дразнене на синусовия възел. Други дисритмии, например предсърдно мъждене и трептене, суправентрикуларна и камерна ектопия и тахикардия може да възникнат. При повечето пациенти в началото на заболяването има наличие на пирексия над 100 °F. Перикардно триене вероятно е налице при повечето пациенти в някакъв стадий на заболяването. Въпреки това, то може да бъде изключително преходно и може да изчезне напълно в рамките на няколко часа. Следователно, аускултация на сърцето няколко пъти на ден по време на острите етапи е препоръчително да се прави. Ефектът на дишането върху интензивността на перикардното триене е много променливо и понякога позицията на пациента е от решаващо значение. Перикардното триене се чува само, когато пациентът се наведе напред. Иначе звуците на сърцето са нормални, освен ако не се притъпяват понякога от перикарден излив.

Диагноза

Неспецифичният перикардит се диагностицира в случаи на остро начало и благоприятен ход на заболяването, липсата на доказан патоген и тенденция към рецидив.

При лабораторни изследвания се определят СУЕ, броя на белите кръвни клетки и С-реактивен протеин. При наличие на възпалителен процес тези показатели ще бъдат увеличени. При 35-50% от пациентите с вирусен и идиопатичен перикардит нивото на тропонин се повишава, което постепенно се нормализира в рамките на 1-2 седмици. По-продължителното запазване на високо ниво на тропонин се предполага участие във възпалителния процес и миокарда.

При електрокардиография типичните промени се регистрират при почти 90% от пациентите. Перикардитът се характеризира с увеличаване на ST интервала и Т вълната в острия период, последвани от инверсия на Т вълната за 1-2 дни. Повишаването на ST сегмента често е съгласувано, неговата вдлъбнатина с перикардит е насочена нагоре. При наличие на излив в перикардната кухина се отбелязват синусова тахикардия и понижаване на ЕКГ напрежението.

Трансторакалната ехокардиография е стандарт за диагностициране на ефузивен перикардит и трябва да се извършва при всички пациенти с остър перикардит или подозиран перикардит. При наличие на излив се визуализира ехо-отрицателното пространство между париеталните и висцерални перикардни листа. При сух перикардит ехокардиографията може да е нормална.

Рентгенография на гръден кош - при сух остър перикардит сърдечната сянка не се променя, при наличие на излив с обем над 250 милилитра се наблюдава увеличение на размера и промяна в конфигурацията на сърдечната сянка (при остър излив - сферична форма, при отдавна съществуващ излив, формата на сърцето става триъгълна).

Перикардиоцентеза - показана за сърдечна тампонада, излив над 20 милилитра в диастола, при съмнение за гноен, туберкулозен или туморен перикардит.

В случай на съмнителна или противоречива ехокардиография е възможно компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Лечение

Лечението включва преди всичко режим на легло. Основната фармакологична терапия се състои в прилагане на орални антивъзпалителни медикаменти, специално Аспирин 650 милиграма на всеки 3 или 4 часа и/или за купиране на болката Диклофенак 50 милиграма 2-4 пъти дневно. Индометацин 25 до 50 милиграма 4 пъти дневно е резервен вариант при възрастни, тъй като той може да има влошаващ ефект върху коронарния кръвоток и евентуален миокарден инфаркт. Колхицин 0,6 милиграма на всеки 2 часа може да се използва като добавка към антивъзпалителния медикамент за лечение на началната атака или за превенция на рецидивиращ перикардит.

Кортикостероидната терапия с преднизон перорално 80 милиграма дневно с бързо понижение на дозата може да се приложи само при тежки и рефрактерни случаи. По принцип кортикостероидите трябва да се избягват. Антибиотиците нямат място при лечение на остър неспецифичен идиопатичен перикардит, освен ако не се касае за пурулентен перикардит. Някои пациенти могат да имат рекурентни идиопатични перикардити, които са резултат от имунопатична етиология.

Острият перикардит е вторично разстройство, ходът и лечението, на което до голяма степен зависи от първоначалната причина за неговото развитие. Успехът на възстановяването зависи от това колко бързо е открита патологията и оказаната медицинска помощ. В някои случаи перикардитът все още има сериозни последици като намалена работоспособност и увреждане.