Менингит при микози МКБ G02.1

Към рубриката менингит при други инфекциозни и паразитни болести, класифицирани другаде, се включва и развитието на менингит при микози (микотичен менингит). Състоянието настъпва обикновено вторично, при разпространение на първична гъбична инфекция и засягане на нервните структури и много по-рядко първично, при директно засягане на мозъчните обвивки.

Менингит при микози: видове, особености

Менингитът е възпалително, най-често инфекциозно заболяване, засягащо мозъчните обвивки (менинги). Инфекциозният менингит най-често е вирусен, по-рядко бактериален или микотичен, като при бактериална и гъбична етиология е налице предразположеност към по-тежко протичане и развитие на различни по вид и тежест усложнения, докато вирусните менингити често преминават дори само със симптоматична терапия.

Етиологията на менингит при микози включва инфекция с гъби най-често от родовете Cryptococcus (най-често се касае за Cryptococcus neoformans), Candida (Candida albicans) и Coccidioides.

Част от причинителите са нормални обитатели на човешкото тяло, друга част са разпространени в почвата. Микотичната инфекция настъпва или при ендогенно активиране на причинителя при понижени имунни сили, или екзогенно. Системното засягане и в частност, засягането на нервната система от микози, е характерно за имунокомпрометирани пациенти (болни от СПИН, левкемии, захарен диабет, тумори с различна локализация, новородени с ниско тегло и гъбична инфекция при майката, при хроничен алкохолизъм и други).

Предразполагащи фактори за развитието на инфекцията са имуносупресивна терапия, терапия с кортикостероиди, хирургически процедури, лъчетерапия, които могат да отслабят имунната система.

В зависимост от конкретния етиологичен причинител се различават следните най-чести форми на микотичен менингит с характерните за тях особености в протичането на болестния процес:

• кандидозен менингит: кандидозен менингит може да се развие при имунокомпрометирани пациенти и без ясен отключващ и провокиращ момент. Засягането на мозъчните обвивки рядко е изолирано, като обикновено са налице и грануломи, абсцеси, интрапаренхимни микроабсцеси. Описва се влошаване на общото състояние на пациентите и често се откриват и други огнища на микотичната инфекция
• церебрална криптококоза: криптококов менингит, с причинител най-често Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii, се описва изключително рядко при лица без подлежаща имунна супресия. Симптомите при криптококов менингит се разгръщат постепенно, в рамките на няколко седмици, като доминират главоболие, неразположение, гадене и повръщане, летаргия, промени в менталния статус (объркване, халюцинации, личностни промени). Нелекуваният криптококов менингит е причина за леталитет при средно 10 до 30 процента от пациентите с ХИВ или СПИН. Поради тези причини при лица с имунен дефицит и прекаран криптококов менингит (или друг вид криптококова инфекция) може да се наложи продължителен прием на антимикотици с цел намаляване риска от повторна инфекция
• кокцидиоидомикозен менингит: причинители на тази форма на микотичен менингит са гъбичките Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii. Заболяването се описва по-често в определени райони на света, като изложени на по-висок риск са имунокомпрометираните лица, работещите в тесен контакт с почва (селскостопански работници, археолози), бременните жени в последните месеци от бременността, както и лицата с кръвна група В. Най-често болестния процес се локализира първично в белите дробове, но при разпространението му често се засяга и нервната система. Клиничните прояви се разгръщат постепенно, като настъпват характерните за менингит симптоми на фона на увредено общо състояние
• дисеминирана хистоплазмоза: състоянието с етиологичен причинител Histoplasma capsulatum обикновено засяга респираторния тракт, но при дисеминиране е възможно, макар и рядко описвано в клиничната практика, засягане и на централната нервна система с развитие на менингит

В зависимост от конкретния причинител се предприема съответното лечение и поведение спрямо пациента.

Характерни симптоми и усложнения при микотичен менингит

Клинична картина на менингита при микози се характеризира с протрахирано начало. Рядко заболяването започва остро или като първично септично състояние. Често симптомите са дискретни и е трудно ранното диагностициране на състоянието. Протичането е подобно на това при бактериалния менингит (което следва да се има предвид при диференциалната диагноза).

Основните симптоми, насочващи към засягане на нервната система от микози включват:

• фебрилитет: повишена температура с втрисане, като температурата може да е и субфебрилна, особено при пациенти със СПИН
• синдром на повишено вътречерепно налягане: характерни за него са силно главоболие, което не се повлиява от стандартните обезболяващи, гадене и повръщане, фотофобия (светлобоязън), възможна е и фонофобия (повишена дразнимост от шум) и други
• менингеален синдром: развиват се симптоми на менинго-радикулерно дразнене с вратна ригидност (скованост), положителни симптоми на Керниг, Брудзински и други патологични рефлекси. Възможни са припадъци, летаргия, промени в съзнанието
• други неврологични увреждания: възможни са признаци на огнищна увреда, вследствие лезия на черепно-мозъчни нерви, разположени по мозъчната основа, засягането на зрението (характерно е за криптококовата инфекция), засягане на слуховия анализатор и други
• общи прояви: възможни са грипоподобни симптоми, обща отпадналост, обривни единици по кожата и засягане на други органи от микозата

Усложненията на състоянието са чести, поради трудното диагностициране, трудното лечение и първично увреденото състояние на пациентите. Гъбичният менингит е рядко, но често животозастрашаващо състояние. Усложненията включват парези, парализи, хидроцефалия при деца, мозъчен абсцес, траен когнитивен дефицит, слухови и зрителни нарушения и други.

Усложнения и постинфекциозни увреждания са възможни дори на фона на успешно лечение, поради което пациентите се проследяват активно до пълното им възстановяване и при нужда се назначава допълнителна терапия за подпомагане на оптималното възстановяване (физиотерапия, рехабилитация, лекарствена терапия).

Диагностичен подход при микотичен менингит

Диагностичният подход при пациентите включва комплексни, целенасочени изследвания, целящи потвърждаване на диагнозата, диференциране от другите форми на инфекциозен менингит (главно бактериален и вирусен) и уточняване при възможност на конкретния етиологичен причинител с цел улесняване на последващото лечение.

Диагнозата на микотичен менингит трябва да се подозира при лица с намален имунитет и поява на клинични признаци за менингеално дразнене.

За диагностициране на болестта се използва информацията, получена от следните методи:

• анамнеза и клинични находки: важни от разпита на пациента са данните за подлежащи заболявания, увреждания или фактори, водещи до значителен спад в имунната защита (СПИН, дългогодишен диабет, автоимунни и неопластични заболявания, алкохолизъм, продължително имуносупресивно лечение). При физикалния преглед се проследява за наличие на първично огнище на микотичната инфекция, определя се степента на увреждане на общото състояние на пациента
• неврологичен статус: при неврологичния статус се определя наличието на патологични рефлекси, черепно-мозъчни увреди със засягане на нервите, психични нарушения и други, като данните от прегледа подпомагат избора на последващите изследвания за доуточняване на диагнозата
• лабораторни изследвания: лабораторната диагностика подпомага общата оценка на състоянието на болния и може да подпомогне установяването на други усложнения в хода на микотичната инфекция (засягане на бъбреци, черен дроб, хемопоеза). Микробиологичното изследване включва директна микроскопия, посявка от цереброспинална течност, кръв, секрет от урогениталната система или кожна проба върху хранителна среда на Сабуро. Изолирането на конкретния агент има важно значение за последващото терапевтично поведение и определяне на прогнозата
• лумбална пункция: с изключително високо диагностично значение са резултатите от лумбалната пункция. Ликворната диагностика е от решаващо значение за вярната диагноза, като характерните промени в ликворното налягане, лабораторните показатели и изолирането на причинителя са сигурно доказателство за микотичен менингит
• образна диагностика: образните изследвания, като ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография (скенер), енцефалография и други подпомагат уточняването на локализацията и тежестта на уврежданията

Диференциална диагноза при микотичен менингит включва бактериален и вирусен менингит, тумор на мозъка, менингизъм, мозъчен абсцес и други състояния, протичащи с подобна клинична картина.

Лечение на менингит при микози

Терапевтичният подход при микотичен менингит включва целенасочени, комплексни и индивидуализирани мерки. Пациентите се хоспитализират и състоянието им се мониторира периодично до стабилизиране.

Назначават се подходящи антимикотици (противогъбични средства) с достатъчно широк спектър, покриващ етиологичните причинители и преминаващи през кръвно-мозъчната бариера, достигайки високи концентрации в ликвора.

Лечението на възпалението на менингите при микози е трудно, с продължителни курсове на високи дози противогъбични лекарства, давани през устата или интравенозно в подходящи дози, съобразно състоянието на пациентите. Най-често се назначават амфотерицин Б и/или флуцитозин, като следва да се има предвид риска от поява на странични ефекти и органни увреждания при продължителни лечебни курсове. По преценка на лекуващия лекар след първоначалната антимикотична терапия може да се наложи допълнителна с представители на триазоловите производни (флуконазол).

Назначават се и симптоматични и патогенетични терапевтични мерки, включващи най-често противовъзпалителни средства, аналгетици, антипиретици, общоукрепващи средства като витамини и други имуностимуланти. Продължителността на лечението зависи от състоянието на имунната система и вида гъбички, който е предизвикал инфекцията.

При наличие на допълнителни усложнения, засягащи други органи и системи, се назначава съответното лечение за стабилизиране на пациентите.

Прогнозата на менингит при микози се определя строго индивидуално в зависимост от тежестта на проявите, инвазивността на болестния процес, терапевтичния отговор спрямо приложените лечебни мероприятия.

Липсва разработена специфична профилактика, препоръчват се общи мерки като поддържане на висока лична и битова хигиена, избягване на ендемични за определени микози райони, адекватни мерки за превенция при имунокомпрометирани пациенти, както и своевременна консултация със специалист при първите прояви.

Заглавно изображение: CCO Public Domain