Други уточнени разстройства на обмяната на веществата МКБ E88.8

Към рубриката други уточнени разстройства на обмяната на веществата се включват доброкачествена симетрична липоматоза и триметиламинурия.

Доброкачествената симетрична липоматоза, която се нарича още болест на Madelung, болест на Launois–Bensaude или множествена симетрична липоматоза, е рядко метаболитно състояние, характеризиращо се със симетрични, некапсулирани (за разлика от липомите) мастни натрупвания върху тялото на пациента, обикновено около шията, но в някои случаи и около раменете, горната част на гърба, гърдите и крайниците. За първи път е описан от Бенджамин Броуди през 1846 година. През 1888 година Ото Маделунг представя 35 случая на това заболяване. През 1898 година Launois и Bensaude описват още 30 случая на пациенти с прекомерен растеж на мастна тъкан около врата, тила, гърба и раменете. Това ново заболяване се нарича болест на Madelung или синдром на Launois-Bensaude. От тогава до края на 2002 година има около 300 доклада, представящи случаи на пациенти с това заболяване в медицинската литература. Синдромът на Launois-Bensaude може да причини затруднено дишане и проблеми в ежедневното функциониране с напредването му, поради което се налага започване на лечението. Въпреки това, най-честите причини, поради които пациентите решават да се подложат на лечение, са естетиката и влошеното възприятие за себе си.

Триметиламинурията е рядко заболяване, при което метаболитните процеси в организма не успяват да променят химичния триметиламин. Триметиламинът се отличава с неприятната си миризма. Именно химикалът придава на гнилата риба лоша миризма. Когато нормалният метаболитен процес се провали, триметиламинът се натрупва в тялото и неговата миризма се открива в потта, урината и при дишане. Последиците от излъчването на лоша миризма могат да бъдат социално и психологически вредни сред подрастващите и възрастните.

Генетичната или първична форма на това заболяване се предава по автозомно-рецесивен модел. Метаболитният дефицит възниква в резултат на неспособност на клетката да произведе специфичен протеин, в този случай ензим, съдържащ флавин монооксигеназа 3 (FMO3). Ензимите са катализатори на природата и действат за ускоряване на биохимичните процеси. Без този ензим храни, съдържащи карнитин, холин и/или триметиламин N-оксид, се преработват до триметиламин и не повече, причинявайки силна рибна миризма.

Вторична форма на триметиламинурия може да се получи от страничните ефекти от лечението с големи дози аминокиселинно производно L-карнитин (левокарнитин) или холин. Тази вторична форма на разстройството е резултат от претоварване с триметиламин. В този случай няма достатъчно ензим, за да се отървете от излишния триметиламин.

Епидемиология

Множествената симетрична липоматоза най-често засяга мъжете между 30-70 години, като съотношението мъже към жени варира от 15-30:1. Състоянието е най-често при тези, които консумират прекомерно количество алкохол (особено червено вино), за дълъг период от време. Това заболяване обаче се среща и при жени и лица, които не консумират алкохол. По неясни причини разстройството изглежда е по-разпространено сред средиземноморското и европейското население в сравнение с населението на Северна Америка и Азия.

Триметиламинурията е рядко метаболитно разстройство. Повече от 100 случая са докладвани в медицинската литература. Някои клиницисти смятат, че разстройството е недостатъчно диагностицирано, тъй като много хора с леки симптоми не търсят помощ. Някои лекари обаче не разпознават симптомите на триметиламинурия, когато човек със специфична телесна миризма търси диагноза.

Етиология

Точната основна причина за множествена симетрична липоматоза остава неизвестна, но са предложени няколко теории. Неспособността на организма да метаболизира правилно мазнините при хора със заболяване предполага, че заболяването може да бъде ендокринно разстройство. Ензимен дефект или промяна в повърхността на клетките може да предотврати разграждането на мазнините, което води до характерните признаци и симптоми на състоянието. Последните открития предполагат, че това може да е свързано с дефектна регулация на митохондриите в кафявата мазнина. Консумацията на алкохол също може да играе роля в развитието на болестта, тъй като приблизително 90% от засегнатите хора са имали анамнеза за злоупотреба с алкохол.

Множествената симетрична липоматоза също е свързана с генетични фактори. Рядко повече от един член на семейството може да бъде засегнат от това състояние, което предполага, че то може да бъде наследено поне в някои случаи. В повечето от тези семейства начинът на наследяване не е определен. Въпреки това, мутации в митохондриална ДНК, включващи гена MT-TK, са идентифицирани в някои семейства, които имат множествена симетрична липоматоза в комбинация с други състояния, които засягат много различни системи на тялото.

Честотата на множествената симетрична липоматоза силно корелира с нарушение на употребата на алкохол. Въздържането от алкохол предотвратява прогресирането на заболяването. Докладвани са и дефекти в стимулираната от адренергията липолиза и натрупването на ембриологична кафява мазнина.

Първичната триметиламинурия е рядко метаболитно разстройство, причинено от промени (мутации) в гена FMO3. Хората имат няколко FMO гени, но само мутациите във FMO3 причиняват триметиламинурия. По неясни причини съществуват много различни мутации на гена FMO3.

Първичната триметиламинурия се наследява по автозомно-рецесивен модел. Рецесивните генетични нарушения възникват, когато индивидът наследява един и същ анормален ген за една и съща черта от всеки родител. Ако даден индивид получи един нормален ген и един ген за болестта, човекът ще бъде носител на болестта, но обикновено няма да прояви симптоми. Рискът двама родители да пренесат променения ген и следователно да имат засегнато дете е 25% при всяка бременност. Рискът да има дете, което е носител като родителите, е 50% при всяка бременност. Шансът детето да получи нормални гени от двамата родители и да бъде генетично нормално за тази конкретна черта е 25%. Рискът е еднакъв за мъжете и жените.

Всички индивиди носят няколко анормални гена. Родителите, които са близки роднини (роднини) имат по-голям шанс от несвързаните родители и на двамата, носещи един и същ анормален ген, което увеличава риска от раждане на деца с рецесивно генетично заболяване.

Вторичната триметиламинурия възниква в резултат на лечение с големи дози хранителни прекурсори на нарушаващия химикал. Симптомите се развиват, когато способността на чернодробния ензим (съдържаща флавин монооксигеназа 3) е недостатъчна, за да разгради (метаболизира) излишния триметиламин.

Клинична картина

Множествената симетрична липоматоза се характеризира с наличието на мастни тумори (липоми), разположени симетрично около врата, раменете, торса, горната част на ръцете и бедрата. Докато тези необичайни мастни тумори могат да нарастват в продължение на месеци до години, заболяването обикновено демонстрира бърза прогресия в началото и след това се забавя, тъй като размерът на мастната маса се стабилизира. Останалата част от тялото може да е слаба, за разлика от засегнатите части.

През 1984 година Enzi класифицира два варианта на болестта, тип 1 и 2, въз основа на това къде се натрупват излишните мазнини. По-честият вариант от тип 1 е често срещан при мъжете и се проявява като мастни тумори предимно около врата (известен като „яка на Madelung“) и горната част на раменете с относително щадене на гърба и ръцете. В резултат на това пациентите с вариант 1 имат „псевдоатлетичен“ външен вид. За разлика от това, вариантът от тип 2 се наблюдава еднакво както при мъжете, така и при жените и прилича на „генерализирано затлъстяване“, тъй като мастното отлагане се случва в гърба, горната част на ръцете, корема и бедрата. През 1991 година към класификацията е добавен вариант тип 3 (гинекоиден тип), характеризиращ се с натрупване на мазнини предимно в областта на таза.

Периферната невропатия или нарушената функция на нервите на ръцете и краката често придружава множествената симетрична липоматоза, особено когато засегнатото лице остарее. Тези неврологични дефицити обаче могат да бъдат трудни за разграничаване от дългосрочните ефекти на алкохолизма, когато прекомерната употреба на алкохол е фактор. Независимо от това, периферната невропатия може да доведе до намалена мощност в мускулите на горната (проксимална) част на ръцете и краката (миопатия).

Изображение: DiverDave, CC BY-SA 3.0

Симптомите могат да възникнат и от мастните маси, притискащи важни структури в областта на шията, като дихателните пътища (трахеята), ларинкса, хранопровода и кръвоносни съдове. В зависимост от тежестта на заболяването, мастните тумори могат да доведат до затруднено дишане (диспнея), преглъщане (дисфагия) и говорене (дисфония). Пациентът може да се представи с ограничена подвижност на шията и дори може да развие сънна апнея с напредването на заболяването. Важно е да се отбележи, че физическите промени в тялото на пациента в резултат на прекомерното отлагане на мазнини могат да окажат влияние върху психичното здраве на пациента и да ги накарат да страдат от депресивни разстройства. При пациентите се съобщава за социална загуба (затруднение при изпълнение или поддържане на работа) поради нарушена мобилност и други проблеми.

Миризмата на риба при триметиламинурия е очевидният симптом, иначе засегнатите индивиди изглеждат нормални и здрави.

Триметиламинът обикновено се образува чрез бактериално действие върху червата върху холин (намира се в храни като соя, черен дроб, бъбреци, пшенични зародиши, бирена мая и яйчен жълтък) или върху триметиламин N-оксид (намира се в риба със солена вода). След това триметиламинът се пренася в черния дроб, където се превръща в триметиламин N-оксид, метаболитен продукт, който няма мирис.

Когато вторичната триметиламинурия се развие в резултат на големи перорални дози L-карнитин, холин или лецитин, симптомите изчезват при намаляване на дозата. L-карнитинът се използва при лечението на синдроми на дефицит на карнитин и понякога се използва от спортисти, които вярват, че подобрява физическата сила.

Патофизиология

Множествената симетрична липоматоза няма напълно дефинирана патофизиология. Адипогенезата не е резултат от излишък на енергия, а е активно размножаване на мастната тъкан. Предложените механизми включват дефект на дихателната верига, делеции и мутации на митохондриална ДНК. Липоматозните мастни натрупвания могат да произхождат от функционално дефектна кафява мастна тъкан. Туморните мастни клетки имат аномално метаболитно поведение, което се характеризира с дефект на острото липолитично действие на катехоламина и чрез дългодействащите физиологични механизми, регулиращи липидната мобилизация в мастната тъкан. Злоупотребата с алкохол е налице в повече от 90% от случаите. Намаляване на бета-адренергичните рецептори и нарушението в митохондриалната ДНК може да е експликация на патогенния алкохолен механизъм.

Диагноза

Историята, епидемиологията и клиничните особености са в основата на диагнозата на други уточнени разстройства на обмяната на веществата. Диагнозата обаче в някои случаи може да бъде предизвикателна и често да бъде отхвърлена поради високата честота на затлъстяване. Клиничните находки, показващи специфично разпределение на мастната тъкан, са диагностични (по-специално щадящи дисталните ръце и крака), както и злоупотребата с алкохол. Въпреки това трябва да се търси фамилна история. Ехографското изследване, компютърната томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) могат да потвърдят наличието на симетрични, некапсулирани мастни натрупвания. Биопсия на мастни маси също може да се използва за изключване на липосаркома. Дислипидемия, инсулинова резистентност и диабет също трябва да бъдат изследвани.

Множествената симетрична липоматоза често се придружава от хипотиреоидизъм, диабет, мегалоцитна анемия, цироза, причинена от злоупотреба с алкохол, епилепсия или полиневропатии, свързани с демиелинизация, свързана с алкохола. При диференциална диагноза трябва да се има предвид следното:

• болест на Кушинг
• затлъстяване
• кисти на шията
• заболявания на слюнчените жлези и щитовидната жлеза
• левкемия
• сарком на меките тъкани

Злокачествената трансформация на множествената симетрична липоматоза е рядка. Усложненията също са редки и са резултат от компресия на цервикалните структури от мастните отлагания, причиняващи дисфагия, одинофагия и пресипналост. Медиастиналната и ретроперитонеалната липоматоза могат да прогресират, причинявайки венозна компресия. Образните изследвания, като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, са полезни за оценката на удължаване на отлагането на мастната тъкан, трахеалната компресия, наличие на кръвоносни съдове в мастната маса и злокачествена трансформация. Естествената история на заболяването показва прогресивен растеж на мастните маси, с периоди на бързо развитие (обикновено в ранните стадии на заболяването) и периоди на бавна прогресия или стабилна фаза за дълъг период. При това заболяване настъпва спонтанна регресия.

Наличието на миризма на гнила риба е показателно, особено в тежки случаи. Въпреки това, диагнозата е ненадеждна, тъй като миризмата често е епизодична и не всеки може да я открие. В допълнение, въз основа на обонянието, триметиламинурията може да бъде трудно различима от други състояния, които пораждат неприятна телесна миризма. Диагнозата се основава на анализ на урината на триметиламин и триметиламин N-оксид, който може да направи разлика между тежки и леки случаи. Анализът на урината след прилагането на големи дози триметиламин може да разграничи носителите на състоянието от незасегнатите индивиди. Налични са генетични тестове, за да се направи разлика между първична генетична триметиламинурия, която ще доведе до тежки симптоми, и вторични, негенетични форми на разстройството.

Лечение

Показанията за клинично лечение включват затруднено дишане, дисфагия, дисфония и намалено движение на главата. Според много автори, въпреки наличието на гореспоменатите симптоми, някои пациенти решават да се подложат на лечение от естетически причини. Деформациите на видимите части на тялото влошават възприятието на пациентите за себе си, което води до депресивни разстройства.

Много автори предлагат многостепенна дисекция, липосукция или липолиза като метод на лечение. Някои доклади предполагат, че фармакологичното лечение е ефективно - има подобрение при пациенти, лекувани с магнезий и витамин В6. Най-често срещаният и най-ефективен метод обаче е хирургичното отстраняване на лезията. Големите тумори обикновено се отстраняват на различни етапи - това зависи от размера на тумора, проблемите с коагулацията и нарушеното зарастване на рани, причинено от цироза. Нещо повече, васкуларизацията на липома затруднява поддържането на хемостаза по време на операцията. Липосукцията е най-малко травмиращата процедура, но включва риск от хирургически злополуки и рецидив на заболяването и поради това се предлага като допълнителна терапия. Диетичното лечение е неефективно, тъй като липомите не изчезват дори при ракова кахексия.

Медицинското лечение включва коригиране на метаболитните нарушения и наднорменото тегло. Хирургичните процедури често отнемат много време поради обема на мастните маси, разпространението на липомите и тяхното проникване в околната тъкан, тъй като не са капсулирани. Конвенционалната хирургия е особено показана при силно васкуларизирани и инервирани области; разрезът е показан, когато е необходимо за повдигане на тъканите. В противен случай липосукцията е за предпочитане въпреки риска от рецидив.

При леките случаи на триметиламинурия симптомите се облекчават, когато храните, съдържащи холин и лецитин, са ограничени. Някои тежки случаи може да изискват прилагането на стерилизиращ червата антибиотик като метронидазол. Това лечение намалява броя на чревните бактерии, които разграждат холин и триметиламин N-оксид до триметиламин. В случай на мутации, които не премахват напълно активността на FMO3, добавките на рибофлавин могат да помогнат за увеличаване на остатъчната ензимна активност. Хранителни добавки като активен въглен и меден хлорофилин могат да свържат триметиламин в червата и по този начин да намалят количеството, налично за усвояване. Използването на леко киселинни сапуни и лосиони за тяло може да превърне триметиламин върху кожата в по-малко летлива форма, която може да бъде премахната чрез измиване. Ако разстройството е придобито поради прекомерни дози L-карнитин, холин или лецитин, симптомите изчезват с намаляване на дозата.

Заглавно изображение: freepik.com