Хипогликемия, неуточнена МКБ E16.2

Глюкозата в кръвта се нарича кръвна захар. Тя е монозахарид, източник на енергия, важен за функционирането на всички тъкани и органи. За някой клетки като еритроцити (червени кръвни клетки) и клетките на централната нервна система, глюкозата е единственият източник на енергия. Нормално стойностите на кръвната захар на гладно са 3.9-6.1 милимола/литър (mmol/l). Спадането на кръвната захар под нормата се нарича хипогликемия, неуточнена.

Хипогликемията е клинична ситуация, характеризираща се с намаляване на плазмената концентрация на глюкоза до ниво, което може да предизвика симптоми или признаци като променен психически статус и/или стимулация на симпатиковата нервна система. Нивото на глюкоза, при което индивидът става симптоматичен, е силно променливо, въпреки че плазменото ниво на глюкоза под 50 милиграма/децилитър (mg/dL) обикновено се счита за праг. Хипогликемията обикновено възниква от аномалии в механизмите, участващи в глюкозната хомеостаза.

Нивото на глюкоза, което определя хипогликемията, е променливо. При хора с диабет нивата под 3,9 mmol/l (70 mg/dl) са диагностични. При възрастни без диабет за хипогликемия се приемат стойности на кръвната захар под 2,8 mmol/l (50 mg/dl) след ядене или след упражнение. При новородени, ниво под 2,2 mmol/l (40 mg / dl) или по-малко от 3,3 mmol/l (60 mg/dl), ако са налице симптоми, показва хипогликемия.

Епидемиология

Честотата на хипогликемия в популация е трудна за установяване. Пациентите и лекарите често приписват симптомите (тревожност, раздразнителност, глад) на хипогликемия, без да документират наличието на ниска кръвна захар. Истинското разпространение на хипогликемия, с нива на кръвната захар под 50 mg/dL, обикновено е 5-10% от хората, проявяващи симптоми, предполагащи хипогликемия.

Хипогликемията е известно усложнение на няколко лекарства и честотата е трудно да се определи с някаква сигурност. В допълнение, това състояние е известно усложнение на много терапии за диабет. Следователно честотата на хипогликемия при популация от хора с диабет е много различна от тази при популация от хора без диабет.

Туморите, произвеждащи инсулин, са рядка, но важна лечима причина за хипогликемия, с годишна честота в САЩ 1-2 случая на милион души годишно.

Реактивната хипогликемия се съобщава най-често от жени на възраст 25-35 години. Други причини за хипогликемия обаче не са свързани с полово предразположение. Средната възраст на пациент с диагноза инсулином е началото на 40-те години, но са регистрирани случаи при пациенти, вариращи от раждането до 80-годишна възраст.

Етиология

Причините за хипогликемия са различни, но най-често се наблюдава при пациенти с диабет. Хипогликемията може да се дължи на промени в лекарствената терапия или предозиране, инфекция, промени в диетата, метаболитни промени с течение на времето или промени в активността. Обаче не може да бъде открита остра причина. Други причини включват проблеми с храната, идиопатични причини, гладуване, инсулином, ендокринни проблеми, екстрапанкреатични причини, чернодробно заболяване, постбариатрична хирургия и други.

Хипогликемия на гладно

Незидиобластозата е рядка причина за хипогликемия на гладно при бебета и изключително рядка причина при възрастни. Това състояние се характеризира с дифузно изпъкване на инсулиносекретиращи клетки от епител на панкреатичния канал и микроаденоми на панкреаса на такива клетки.

Причините за хипогликемия на гладно, обикновено диагностицирана в кърмаческа или детска възраст, включват наследени чернодробни ензимни дефицити, които ограничават освобождаването на чернодробна глюкоза (дефицити на глюкозо-6-фосфатаза, фруктоза-1,6-дифосфатаза, фосфорилаза, пируват карбоксилаза, фосфоенолпируват карбоксикиназа).

Наследствените дефекти в окисляването на мастните киселини, включително тези, произтичащи от системен дефицит на карнитин и наследствени дефекти в кетогенезата (дефицит на 3-хидрокси-3-метилглутарил-КоА лиаза), причиняват хипогликемия на гладно, като ограничават степента, до която невронните тъкани могат да получат енергията си от плазмата свободни мастни киселини и кетони по време на гладуване или упражнения. Това води до необичайно висока скорост на усвояване на глюкоза от невронни тъкани при тези условия.

Лекарства

Етанолът (включително пропранолол плюс етанол), халоперидол, пентамидин, хинин, салицилати и сулфонамиди ("сулфатни лекарства") са свързани с хипогликемия. Други лекарства, които могат да бъдат свързани с това състояние, включват орални хипогликемици, фенилбутазон, инсулин, пара-аминобензоена киселина, пропоксифен, станозолол, хипоглицин, карбамат инсектицид, дизопирамид, изониазид, метанол, метотрексат, трициклични антидепресанти, хлорпромазин, флуоксетин, сертралин, фенфлурамин, триметоприм, 6-меркаптопурин, тиазидни диуретици, тиогликолат, треметол, ритодрин, динатриев етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA), клофибрат, АСЕ инхибитори.

Изследване на Fournier и колеги показва, че лечението на болка с опиоидния аналгетик трамадол увеличава риска на пациента да бъде хоспитализиран за хипогликемия.

Изследване на Eriksson показва, че при пациенти с диабет тип 2, подложени на лечение от втора линия, комбинацията от метформин и сулфонилурея носи по-голям риск от тежка хипогликемия, сърдечно-съдови заболявания и смъртност от всички причини, отколкото комбинацията от метформин и дипептидил инхибитор на пептидаза-4.

Екзогенен инсулин

Може да се наблюдава тайно използване на инсулин, обикновено сред хората, които вероятно имат достъп до инсулин. Измерването на нивото на инсулин заедно със С-пептида е много важно за поставянето на тази диагноза.

Ендогенен инсулин или медиирана от инсулин рецептор хипогликемия

Източниците на ендогенен инсулин включват тумори на панкреаса, произвеждащи инсулин, и не-бета-клетъчни тумори.

Аденомът на островни клетки или карцином (инсулином) е необичайна и обикновено лечима причина за хипогликемия на гладно и най-често се диагностицира при възрастни. Може да се появи като изолирана аномалия или като компонент на синдрома на множествена ендокринна неоплазия тип I (MEN I).

Карциномите представляват само 10% от инсулин-секретиращите островни клетъчни тумори. Хипогликемията при пациенти с аденоми на островни клетки е резултат от неконтролирана секреция на инсулин, която може да бъде клинично определена по време на гладуване и упражнения. Приблизително 60% от пациентите с инсулином са жени. Инсулиномите са необичайни при лица под 20 години и са редки при тези под 5 години. Средната възраст при поставяне на диагнозата е около 50 години, с изключение на пациенти със синдром на MEN, при които средната възраст е в средата на третото десетилетие от живота. Десет процента от пациентите с инсулином са на възраст над 70 години.

Хипогликемията може да бъде причинена и от големи неинсулиносекретиращи тумори, най-често ретроперитонеални или медиастинални злокачествени мезенхимни тумори. Туморът секретира анормален инсулиноподобен растежен фактор (голям IGF-II), който не се свързва със своите плазмени свързващи протеини. Това увеличение на свободния IGF-II предизвиква хипогликемия чрез IGF-I или инсулиновите рецептори. Хипогликемията се коригира, когато туморът е напълно или частично отстранен и обикновено се повтаря, когато туморът се възстанови.

Реактивна хипогликемия

Реактивната хипогликемия може да бъде идиопатична, поради проблеми с храната или резултат от вроден ензимен дефицит.

Алиментарната хипогликемия е друга форма на реактивна хипогликемия, която се появява при пациенти, които са имали предишни хирургични процедури в горната част на стомашно-чревния тракт (гастректомия, гастроеюностомия, ваготомия, пилоропластика) и позволява бързо навлизане и усвояване на глюкозата в червата, провокирайки прекомерен инсулинов отговор на хранене. Това може да се случи в рамките на 1-3 часа след хранене. Много редки случаи на идиопатична алиментарна хипогликемия се наблюдават при пациенти, които не са претърпели стомашно-чревни операции.

Вродените ензимни дефицити включват наследствена непоносимост към фруктоза, галактоземия и чувствителност към левцин в детска възраст. При наследствена непоносимост към фруктоза и галактоземия, наследствен дефицит на чернодробен ензим причинява остро инхибиране на отделянето на чернодробна глюкоза при поглъщане на фруктоза или галактоза. Левцинът провокира преувеличена секреторна реакция на инсулин към хранене и реактивна хипогликемия при пациенти с детска чувствителност към левцин.

Други причини за хипогликемия включват следното, поотделно или в комбинация (например, хронична бъбречна недостатъчност и поглъщане на сулфонилурейни продукти):

• Автоимунна хипогликемия: инсулинови антитела и антитела срещу инсулинови рецептори
• Хормонални дефицити: хипоадренализъм (кортизол), хипопитуитаризъм (растежен хормон), дефицит на глюкагони (рядко) и епинефрин (много рядко)
• Критични заболявания: сърдечни, чернодробни и бъбречни заболявания; сепсис с полиорганна недостатъчност
• Упражнение (при пациенти с диабет, лекувани с лекарства за диабет)
• Бременност
• Бъбречна гликозурия
• Кетотична хипогликемия в детска възраст
• Надбъбречна недостатъчност
• Хипопитуитаризъм
• Гладуване

Патофизиология

Тялото има присъщи контрарегулаторни механизми за предотвратяване на хипогликемични епизоди. Всички тези механизми за контрарегулация включват взаимодействие на хормони и невронни сигнали за регулиране на освобождаването на ендогенен инсулин, за увеличаване на изхода на чернодробна глюкоза и за промяна на периферното използване на глюкоза. Сред контрарегулаторните механизми основната роля играе регулирането на производството на инсулин. Намаляването на производството на инсулин като отговор на ниската серумна глюкоза е първата защитна линия на организма срещу хипогликемия. За да се осъществи ендогенно производство на глюкоза, особено чернодробна гликогенолиза, са необходими ниски нива на инсулин. Тъй като плазмените нива на глюкоза намаляват, секрецията на бета-клетки на инсулин също намалява, което води до повишена чернодробна/бъбречна глюконеогенеза и чернодробна гликогенолиза. Гликогенолизата поддържа нивата на серумна глюкоза в продължение на 8 до 12 часа, докато запасите от гликоген се изчерпят. С течение на времето чернодробната глюконеогенеза допринася повече за поддържане на нормогликемия, когато е необходимо.

Намаляването на производството на инсулин се случва, докато нивото на глюкозата е в ниските нормални граници. Това служи като отличителна черта в сравнение с други мерки за контрарегулация. Допълнителни контрарегулаторни мерки обикновено се случват, след като нивата на серумна глюкоза спаднат извън физиологичния диапазон. Сред допълнителните механизми за контрарегулация, секрецията на панкреатични алфа клетки на глюкагон е следващата линия на защита срещу хипогликемия. Ако повишеният глюкагон не успее да постигне нормогликемия, се секретира адреномедуларен епинефрин. И трите противорегулаторни мерки настъпват в острия стадий на хипогликемия.

Споменатите по-рано механизми за контрарегулация може да не успеят да разрешат хипогликемията. По-нататъшни контрарегулаторни мерки се използват под формата на растежен хормон и кортизол. Както освобождаването на растежен хормон, така и кортизола се наблюдават при продължителни хипогликемични състояния.

Клинична картина

Симптомите на хипогликемия могат да бъдат категоризирани като неврогенни (адренергични) или неврогликопенични. Симпатоадреналните симптоми на активиране включват изпотяване, треперене, тахикардия, тревожност и усещане за глад. Неврогликопеничните симптоми включват слабост, умора или световъртеж; неподходящо поведение, затруднения с концентрацията; объркване; замъглено зрение; и в краен случай кома и смърт.

Времето за поява на симптомите спрямо времето на поглъщане на храна е от решаващо значение при оценката на пациент с хипогликемия. Хипогликемията на гладно обикновено се появява сутрин преди хранене или през деня, особено следобед, ако храненето е пропуснато или забавено.

Не всички от горните прояви се проявяват при всеки случай на хипогликемия, неуточнена. Специфичните прояви могат също да варират в зависимост от възрастта, тежестта на хипогликемията и скоростта на спада. При малки деца повръщането понякога може да придружава сутрешната хипогликемия с кетоза. При по-големи деца и възрастни, умерено тежката хипогликемия може да наподобява мания, психични заболявания, интоксикация с наркотици или пиянство. При възрастните хора хипогликемията може да доведе до фокални инсултоподобни ефекти или трудно дефиниращо се неразположение. Симптомите на един човек могат да бъдат сходни от епизод на епизод, но не е непременно така и могат да бъдат повлияни от скоростта, с която нивата на глюкозата спадат, както и от предишни инциденти.

При новородените хипогликемията може да предизвика раздразнителност, треперене, миоклонични тръпки, цианоза, дихателен дистрес синдром, епизоди на апнея, изпотяване, хипотермия, сънливост, хипотония, отказ от хранене и гърчове. Хипогликемията може да наподобява асфиксия, хипокалциемия, сепсис или сърдечна недостатъчност.

Както при млади, така и при възрастни хора с хипогликемия, мозъкът може да привикне до ниски нива на глюкоза, с намаляване на забележимите симптоми въпреки неврогликопеничното увреждане. При инсулинозависимите хора с диабет това явление се нарича неосъзнаване на хипогликемия и е значителен клиничен проблем, когато се опитва да се подобри гликемичният контрол. Друг аспект на това явление се среща при тип I гликогеноза, когато хроничната хипогликемия преди поставяне на диагнозата може да се понася по-добре от острата хипогликемия след провежданото лечение.

Хипогликемичните симптоми могат да се появят и когато човек спи. Примери за симптоми по време на сън могат да включват влажни чаршафи или дрехи от изпотяване. Сънуването на кошмари или актът на вик може да е признак на хипогликемия. След като хората се събудят, те могат да се чувстват уморени, раздразнителни или объркани и това може да са признаци и на хипогликемия.

Диагноза

Диагнозата хипогликемия, неуточнена се поставя на базата на анамнезата на пациента, клиничните симптоми и лабораторни показатели.

В анамнезата трябва да се вземат предвид следните компоненти:

• възраст на пациента
• време от последното хранене
• дали е установен захарен диабет или не
• последна доза инсулин или друг медикамент, понижаващ нивото на кръвната захар
• последен прием на алкохол
• история за предишни хипогликемични епизоди диетичен режим
• история за гладуване
• история за други хормонални нарушения и ендокринни заболявания и други.

Клинични симптоми - необходимо е да се извърши пълен физикален преглед, включително да се направи и оценка на съзнанието и мозъчната функция. Липсата на доставка на глюкоза до мозъка може да доведе до трайни увреждания.

Нива на глюкоза

Нивата на кръвната глюкоза, обсъдени в тази статия, са венозни плазмени или серумни нива, измерени чрез стандартни, автоматизирани методи на глюкозна оксидаза, използвани в медицински лаборатории. За клинични цели плазмените и серумните нива са достатъчно сходни, за да бъдат взаимозаменяеми. Артериалната плазма или серумните нива са малко по-високи от венозните, а капилярните нива обикновено са между тях. Тази разлика между артериалните и венозните нива е малка в състояние на гладно, но се усилва и може да бъде по-голяма от 10% в постпрандиалното състояние.

C-пептидни нива

Ендогенната хиперинсулинемия от инсулином е свързана с повишени концентрации на С-пептид с едновременна хипогликемия. Екзогенната хиперинсулинемия от инжектиран инсулин води до ниски концентрации на С-пептид, както поради ефекта на свързаната хипогликемия, така и поради директния потискащ ефект на инсулина върху бета-клетката на панкреаса.

Нивата на С-пептида са повишени при инсулинома, нормални или ниски при екзогенен инсулин и повишени при перорални сулфонилурейни продукти.

Радиологични изследвания

При оценка на инсулиномите с компютърна томография (КТ) и ултрасонографията често не са полезни, тъй като повечето от тези тумори са малки. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) може да даде по-добри резултати.

Селективната перкутанна трансхепатална венозна проба често е полезна за локализиране на инсулином в главата, тялото или опашката на панкреаса, а селективната артериография също често е полезна за локализиране на лезии, секретиращи инсулин.

Ретроперитонеалните тумори, които произвеждат инсулиноподобен растежен фактор, обикновено се изобразяват лесно с помощта на компютърна томография.

Лечение

Идентифицирането на пациент с хипогликемия, неуточнена е от решаващо значение поради потенциални неблагоприятни ефекти, включително кома и/или смърт. Тежката хипогликемия може да бъде лекувана с интравенозна декстроза, последвана от инфузия на глюкоза. За пациенти в съзнание, които могат да приемат перорални лекарства, трябва да се дават лесно усвоими източници на въглехидрати (като плодов сок). За пациенти, които не могат да приемат перорални средства, може да се прилага 1 милиграм интрамускулно инжектиране на глюкагон. След като пациентът е по-буден, трябва да му се даде сложен въглехидратен източник на храна, за да се постигне продължителна нормогликемия. Трябва да се наблюдава по-често проследяване на кръвната захар, за да се изключат по-нататъшни спадове в нивото на кръвната захар.

Нефармакологичното управление на повтарящата се хипогликемия включва обучение на пациента и промени в начина на живот. Някои пациенти не знаят за сериозните последици от персистиращата хипогликемия. Като такива, пациентите трябва да бъдат обучени за значението на рутинното проследяване на кръвната захар, както и за идентифицирането на индивидуалните симптоми на хипогликемия. Ако промените в начина на живот не са ефективни за предотвратяване на по-нататъшни епизоди, тогава фармакологичната намеса трябва да бъде променена. В амбулаторните условия прегледът на дневниците на кръвната захар и дневниците с храна може да помогне за идентифицирането на проблемните области за пациента.

Гликемичният контрол е важен аспект на медицинското управление поради връзката между нивата на гликиран хемоглобин и сърдечно-съдови събития при пациенти със захарен диабет тип 2.

Прогноза

Прогнозата за хипогликемия зависи от причината за това състояние, тежестта и продължителността му. Ако причината за хипогликемия на гладно се идентифицира и лекува рано, прогнозата е отлична. Ако проблемът не е лечим, като неоперабилен злокачествен тумор, дългосрочната прогноза е лоша. Имайте предвид обаче, че тези тумори могат да прогресират доста бавно. Тежката и продължителна хипогликемия може да бъде животозастрашаваща и може да бъде свързана с повишена смъртност при пациенти с диабет.

Ако пациентът има реактивна хипогликемия, симптомите често спонтанно се подобряват с течение на времето и дългосрочната прогноза е много добра. Реактивната хипогликемия често се лекува успешно с диетични промени и е свързана с минимална заболеваемост. Смъртността не се наблюдава. Нелекуваната реактивна хипогликемия може да причини значителен дискомфорт на пациента, но дългосрочните последици не са вероятни.

Проучване установява, че свързаната с лекарства хипогликемия не е свързана с повишен риск от смъртност сред пациентите, приети в общи отделения. Това предполага, че хипогликемията може да е маркер на тежестта на заболяването, а не пряка причина за смърт.

Изображения: freepik.com