Други големи слюнчени жлези МКБ D11.7

Слюнчените жлези са екзокринни (имащи външна секреция) органи, отговорни за производството и секрецията на слюнка.
Те включват три двойки големи слюнчени жлези — паротидна (околоушна), субмандибуларна (подчелюстна) и сублингвална (подезична), както и малки слюнчени жлези, които са многобройни и се срещат основно в устната кухина и орофаринкса (средната част на гълтача), като подобни жлези се срещат в горните дихателни пътища и синоназалния тракт, а също и в параназалните (околоносните) синуси.

Подезичните жлези са най-малките от големите слюнчени жлези.
За разлика от околоушната и подчелюстната, подезичната жлеза е некапсулирана.

Вместо един основен канал, подезичните жлези имат 8-20 малки канали, които преминават през пода на устната кухина, като навлизат в устната кухина латерално (странично) и отзад.

Кръвоснабдяването им е от езичната артерия.
Лимфният дренаж е насочен към субменталните (разположени под брадичката) и субмандибуларните лимфни възли, а след това към дълбоките цервикални (шийни) лимфни възли.

След паротидните, субмандибуларните жлези са вторите по големина слюнчени жлези.
Те притежават капсула, разположени са пред и под ъгъла на долната челюст в субмандибуларния (подчелюстния) триъгълник, който се образува от предните и задните части на двукоремчестия мускул (musculus digastricus) и долната граница на долната челюст.

Кръвоснабдяването на жлезата се осъществява от езичната артерия (arteria lingualis) и лицевата артерия (arteria facialis).
Венозният дренаж се осъществява от предната лицева вена (v. facialis anterior).
Лимфният дренаж е към субмандибуларните възли и след това към дълбоките югуларни лимфни структури.

Големите слюнчени жлези, които се разглеждат в това МКБ D11.7 Други големи слюнчени жлези, са:

1. сублингвална
2. субмандибуларна

Подробна информация за доброкачествените образувания на паротидната (околоушната) жлеза ще намерите при:

»МКБ D11.0 Доброкачествени новообразувания на паротидната жлеза

Епидемиология

Неоплазмите на слюнчените жлези съставляват около 6% от всички тумори на главата и шията.
Честота на новообразуванията на слюнчените жлези като цяло е приблизително 1.5 случая на 100 000 души в Съединените щати.

Средната възраст на пациентите с доброкачествени новообразувания, засягащи големите слюнчени жлези, е 46-47 години, като честотата е най-висока през шестото и седмото десетилетие.

Жените се засягат по-често, като съществуват някои различия между половете според вида на тумора.

Най-често срещаният тумор на субмандибуларните и сублингвалните, а и на слюнчените жлези като цяло, е плеоморфен аденом.

Неоплазми на слюнчените жлези при деца се наблюдават рядко, като повечето тумори (65%) са доброкачествени, а хемангиомите са най-често срещани, следвани от плеоморфните аденоми.

Етиология

Етиологията на неоплазмите на други големи слюнчени жлези не е напълно неизяснена, като преобладават две теории:

1. бицелуларна (двуклетъчна) стволовоклетъчна теория;
2. мултицелуларна (многоклетъчна) теория;

Бицелуларна теория

Според тази теория туморите възникват от 1 от общо 2 неидентифицирани стволови клетки:

1. резервна клетка на ескреторния (отделителен) канал;
2. резервна клетка на интеркаларния канал;

Екскреторните стволови клетки водят до развитието на сквамозноклетъчни (плоскоклетъчни) и мукоепидермоидни карциноми, докато интеркаларните стволови клетки водят до развитието на:

1. плеоморфни аденоми;
2. онкоцитоми;
3. аденоидни кистозни карциноми;
4. аденокарциноми;
5. ацинозноклетъчни карциноми;

Многоклетъчна теория

Според мултицелуларната теория всеки туморен тип е свързан със специфична диференцирана клетка в дадена слюнчена жлеза.
Плеоморфните аденоми възникват от клетките на интеркаларните канали, онкоцитомите възникват от клетките на стриираните канали.

Последните данни показват, че теорията за двете стволови клетки е по-вероятната етиология за развитие на неоплазми на слюнчените жлези.

Рискови фактори

В развитието на доброкачествените новообразувания на други големи слюнчени жлези вземат участие различни рискови фактори, по-важните от които са:

Вируси

Различни видове вируси могат да вземат участие в развитието на тумори на слюнчените жлези. Към тях спадат:

1. вирусът на Епщайн-Бар (Epstein-Barr);
2. SV40;
3. човешки папилома вирус (HPV);

Радиация

Съществуват убедителни доказателства за връзката между излагането на йонизираща радиация и развитието на доброкачествени заболявания на други големи слюнчени жлези, като риска е пряко свързан с нивото на експозиция на йонизиращо лъчение.

Лъчевата терапия, особено ако се прилага в областта на главата и шията, е свързана със значително повишен риск за развитието на новообразувания на слюнчените жлези.

Излагането на ултравиолетова радиация също представлява рисков фактор.

Не съществува обаче прекомерен риск при хората, изложени на радон, както и при използване мобилни телефони и излъчваните от тях микровълнови лъчения.

Тютюнопушене и алкохол

Тютюневите изделия и алкохола могат да доведат до развитието на тумори на Вартин.

Геномни мутации

Мутации в p53 гена са открити както в доброкачествени, така и в злокачествени неоплазми на слюнчените жлези, като според някои данни присъствието на р53 мутации корелира с по-висок процент на рецидивиране на туморите.
H-Ras мутации се наблюдават при голяма част от плеоморфните аденоми.

Около 70% от плеоморфните аденоми са резултат от хромозомни пренареждания, като най-често срещаното е на 8q12, наблюдавано при 39% от този вид аденоми.
Прицелният ген в този локус (място в дадена хромозома) е PLAG1, който кодира транскрипционен фактор тип "цинкови пръсти" (zinc finger transcription factor).

Другият целеви ген е HMGA2, който кодира определен протеин, участва в структурното регулиране на хромозомите и транскрипцията. Този ген е разположен в 12q13-15.

Тъй като тези хромозомни пренареждания са изключително специфични за плеоморфен аденом, изследването на тези изменения чрез обратна транскриптаза — полимеразна верижна реакция (RT-PCR) или флуоресцентна ин ситу хибридизация (FISH) може да спомогне при поставянето на диагноза.

Строеж и структура

Основната структурна единица на слюнчените жлези е секреторната ацина и свързаните с нея отводни дуктуси (каналчета) и миоепителни клетки.

Ацините могат да бъдат серозни, мукозни или смесени.

Серозните ацини се формират от секреторни клетки с конусовидна форма, които имат базално (в основата на клетката) разположено ядро. Ацините обграждат лумен (просвет), които дава началото на интеркаларен канал.

Цитоплазмата на серозните клетки съдържа гъсто разположени базофилни, зимогенни гранули, които се оцветяват с перйодна киселина — реагент на Schiff (PAS-рекация) и устойчиви на диастаза (ензим, спомагащ за смилането на въглехидратите). Те секретират основно амилаза.

Мукозните ацинозни клетки същ имат базално разположение ядра, като тяхната цитоплазма е чиста и съдържа вакуоли от сиаломуцин (муцин, получен от сиалова киселина). Секретът на тези клетки преминава през интеркаларните канали, които често не се виждат при рутинни хистологични проби.
Интеркаларните каналчета са покрити от един слой кубични клетки, които имат относително големи, централно разположени ядра, като са свързани с много по-голям стрииран канал.

Стриираният канал е покрит от високи, цилиндрични, еозинофилни клетки, които са богати на митохондрии. Тези клетки се характеризират с успоредни вгъвания на базалната цитоплазма и са отговорни за промените в слюнчената секреция.

Стриираните каналчета се сливат в интерлобуларни екскреторни каналчета, които са "облицовани" с псевдостратифициран (привидно многослоен) цилиндричен епител, често съдържащ мукозни (слузни) клетки.

Миоепителните, наричани още кошчеви, клетки са контрактилни (свиващи се) и са разположени между основната мембрана и базалната плазмена мембрана на ацинозните клетки.
Тези клетки имат променлива морфология и са незабележими при оцветяване с хематоксилин и еозин (H&E), съдържат гладкомускулен актин (глобуларен белтък), миозин (фибриларен белтък), както и междинни (интермедиерни) филаменти, включително кератин 14.

Имунохистохимичните оцветявания за протеини открояват звездовидната форма на кошчевите клетки, като се наблюдават и дълги дендритни израстъци, които обгръщат секреторните ацини.
Миоепителни клетки се наблюдават и около интеркаларните канали, но присъствието им в стриираните канали не е добре установено.

Микроскопски, цитоплазмата на миоепителните клетки съдържа актиномиозинови микрофиламенти, разположени успоредно на външната повърхност на клетката.
Също така могат да се наблюдават и гранули гликоген и липофусцин, както и пиноцитозни везикули.

Клинична картина

Голямо разнообразие от патологични процеси, включително инфекциозни, автоимунни и възпалителни заболявания, могат да засегнат слюнчените жлези и да имитират новообразувание.
Уголемяването на подчелюстната жлеза най-често е вследствие на хронично възпаление и калкулоза (сиалолитиаза).

При повечето пациенти с неоплазми на слюнчените жлези се наблюдава бавно нарастваща безболезнена маса.

Субмандибуларните неоплазми най-често се проявяват с дифузно уголемяване на жлезата, докато при сублингвалните тумори е налице добре изразена туморна маса на пода на устната кухина.

Лицева парализа или друг неврологичен дефицит, свързан с наличието на туморна маса в дадена слюнчена жлеза, насочва към злокачествено заболяване.
Наличието на болка може да е свързано с доброкачествени или злокачествени тумори, като болковите усещания могат да са резултат от супурация (нагнояване) или кръвоизлив в лезията, както и от инфилтрация (навлизане) на злокачествено заболяване в околната тъкан.

Диагноза

Подробната анамнеза има важно значение при диагностицирането на пациенти със съмнение на доброкачествено заболяване на други големи слюнчени жлези.

Чрез физикално изследване се установяват:

• размер;
• подвижност;
• консистенция;
• отношение към околните структури;
• наличие на чувствителност в лезията;

Бимануалната (с две ръце) палпация на субмандибуларните и сублингвалните маси спомага да се определи размера на туморните лезии и това дали са свързани с околните тъкани.

Трябва внимателно да се изследва седми черепномозъчен нерв (лицев нерв, n. facialis), за да се установи дали има слабост или парализа.
Парализата на лицевия нерв обикновено означава наличие на злокачествена лезия с инфилтрация (навлизане) в нерва.

В повечето случаи методите за образна диагностика не са необходими при оценяването на малки тумори в рамките на подчелюстната жлеза.

Образни изследвания

Стандартната рентгенография и сиалографията са полезни изследвания при установяване на дуктално (в каналчетата) възпалително заболяване, но компютърната томография (КТ), ехографията, КТ-сиалография и магнитен резонанс (MRI) са най-подходящи при диагностициране на евентуални неопластични заболявания.

Компютърната томография и MRI са полезни при определяне границите на големите тумори, както и за откриване на други тумори в дадена жлеза или в контралатералната (срещуположната) жлеза.

MRI е особено полезен при съмнение за възпалително заболяване, тъй като при този метод няма излагане на радиация, нито усложнения, свързани с инжектирането на контрастна материя, като се добива информация за външния вид на тумора и отношението му към околните тъкани.

За оценка на тумори, разположени на трудно достъпни места, например парафарингеалното пространство, може да се използва насочвана с КТ иглена биопсия.

Тези методи могат само да насочат към диагноза, като окончателната диагноза се поставя само чрез патологично изследване.

Ултразвуковото изследване може да разкрие вида на тумора, а чрез ултразвуковите контрастни средства могат да се визуализират съдовете на тумора, преди да се извърши операция.

Насочената с помощта на ултразвук тънкоиглена аспирационна биопсия увеличава вероятността за получаването на качествена тъканна проба, като в 97% от амбулаторните случаи ехографът насочва прецизно иглените биопсии, като намалява необходимостта от интраоперативни (по време на операция) биопсии.

Чрез ултрасонография могат да се насочват автоматизирани системи за биопсия, които имат чувствителност от 75%, специфичност от 96.6% и точност от 91.9%.

Сцинтиграфия с технеций-99м (Tc-99m) пертехнетат може да се приложи за диагностициране на тумори на Warthin, като се наблюдава корелация (взаимосвързаност) между размерите на тумора и поглъщането на технеция.

В помощ на диагностиката влизат и някои диагностични процедури:

Тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАП)

• ТАП е ценен диагностичен помощен метод при оценка на лезиите в областта на главата и шията, но има противоречива роля при оценката на туморите на слюнчените жлези;
• чувствителността на ТАП при разграничаването на доброкачествени от злокачествени тумори на слюнчените жлези е приблизително 95%, а специфичността е приблизително 98%;
• тънкоиглената аспирационна биопсия има положителна предиктивна (прогностична) стойност от около 84% и отрицателна предиктивна стойност от приблизително 77%;
• при резултати, при които са налице повишени стойности на лимфоцитите, са необходими допълнителни изследвания за лимфом, но трябва да се имат предвид и неоплазми на слюнчените жлези;
• дори в случаите, когато резултатът при ТАП е отрицателен, този метод не замества клиничната оценка при лечението на предполагаеми новообразувания на слюнчените жлези;
• ТАП е много полезна при оценката на субмандибуларните лезии. Сравнително малко субмандибуларни формации представляват първични неоплазми на подчелюстната жлеза, като повечето маси са резултат на възпалителни заболявания;
• тънкоиглената аспирационна биопсия при туморите на Warthin може да даде фалшиво положителни резултати, което води до погрешно диагностициране на по-опасни тумори като плеоморфни аденоми;
• усложненията при тънкоиглена аспирационна биопсия включват недиагностицирани биопсии и тъканни промени, открити след ексцизия, което може да попречи на хистологичното изследване;

Поточна цитометрия (флоуцитометрия)

Флоуцитометирята при неоплазмите на слюнчените жлези се използва за подпомагане на хистопатологичното изследване чрез откриване на потенциално злокачествени тумори.

Прецизната хистопатологична диагноза е от съществено значение за рационалното лечение на пациенти, имащи новообразувания на слюнчените жлези.

Най-често срещаните епителни тумори на подчелюстните и подезичните жлези са:

Плеоморфен аденом

Плеоморфните аденоми са най-често срещаните новообразувания на слюнчените жлези, като съставляват около 36% от субмандибуларните тумори.

Тези тумори засягат мъжете и жените поравно и обикновено развиват през петото десетилетие от живота.

Тъй като са най-разпространените доброкачествени тумори, плеоморфните аденоми, означавани още и като смесени тумори, са подробно разгледани в:

»МКБ D11 Доброкачествено новообразувание на големите слюнчени жлези

Изображение: www.eurorad.org

Мономорфен аденом

Мономорфните аденоми често биват разглеждани заедно с плеоморфните аденоми, но това са два различни хистологични типа.
Базалноклетъчните аденоми и светлоклетъчните аденоми също влизат в тази група.

Мономорфните аденоми са доброкачествени, бавнорастящи неоплазми, характеризиращи се с най-малка агресивност от останалите тумори на слюнчените жлези.

Тези тумори съставляват по-малко от 2% от новообразуванията на слюнчените жлези.

Аденомите обикновено нарастват бавно и не причиняват никакви симптоми.

Изображение: www.jdas.in

Тумор на Вартин/Warthin (папиларен лимфоматозен цистаденом)

Туморите на Вартин са второто най-често срещано злокачествено заболяване на слюнчените жлези, като се срещат основно в паротидните жлези и рядко в субмандибуларните.

Туморите на Warthin обикновено се развиват между четвъртото и седмото десетилетие от живота и засягат предимно мъже, като съотношението мъже: жени е 5:1.

В около 12% от случаите папиларните лимфоматозни цист(кист)аденоми се развиват двустранно, като честотата на този вид тумори е по-голяма сред пушачите.

Туморите на Вартин имат гладка капсула и съдържат множество кистозни пространства, изпълнени с муцин.

При изследване с микроскоп се установяват множество папили, съставени от двуреден епител, които навлизат в кистозните пространства.

Външният слой се състои от гранулирани онкоцити, характеризиращи се с апикално (в горната част на клетката) разположени ядра.
Вътрешният слой съдържа кръгли до кубовидни еозинофилни клетки.
Стромата под епитела е лимфоидна, често съдържаща зародишни центрове.

Изображение: www.sciencerepository.org

Онкоцитом

Онкоцитомите са необичайни доброкачествени новообразувания, които възникват от гранулирани онкоцити, намиращи се в слюнчените жлези.
Тези тумори съставляват по-малко от 1% от всички тумори на слюнчените жлези.

Онкоцитомите се срещат по-често при възрастни пациенти, като мъже и жени се засягат поравно.

Изображение: www.hindawi.com

Лечение

Внимателно планираната и добре изпълнената хирургична ексцизия е основното лечение при други големи слюнчени жлези.

Рутинно приложената тънкоиглена аспирационна биопсия при субмандибуларните маси е полезна при изключване на възпалителни заболявания на подчелюстната жлеза, които се третират неоперативно.

Доброкачествените новообразувания на подчелюстната жлеза изискват пълна ексцизия (изрязване) на жлезата.

С подходящо лечение, резултатите при доброкачествените новообразувания на сублингвалните и субмандибуларните жлези са отлични, а честотата на рецидивите е много ниска.

Заглавно изображение: www.freepik.com