Паротидна жлеза МКБ D11.0

Околоушната жлеза — glandula parotidea (нарича се още glandula parotis), лежи точно пред и под външния слухов отвор. Тялото на паротидната жлеза има тристеннопризматична форма, като на него се различават 2 части — повърхностна и дълбока. При израснали индивиди жлезата тежи около 20-30 грама.

Анатомична структура

Тялото на околоушната жлеза е обхванато от съединителнотъканна капсула, изпращаща във вътрешността му преградки, като по този начин го разделя на 5-6 големи дяла, като последните са разделени на делчета. Делчестият строеж на жлезата обуславя възможността от слаби размествания на отделните части при дъвчене чрез плъзгане между делчетата.

Във вътрешността на жлезата преминават в различни посоки важни съдове и нерви. Нервният сплит, образуван от фациалния (лицевия) нерв, се разполага между делчетата на жлезата и затруднява оперативните вмешателства върху нея.

От предно-горния участък на glandula parotis към вътрешната й повърхност излиза главният слюнкоотводен канал (ductus parotideus), който се отваря в устното преддверие срещу втория горен кътник.

Епидемиология

Всяка година се диагностицират приблизително 2500 нови случаи с неоплазми на слюнчените жлези, като на туморите на паротидните жлези се падат около 80% от тях.

От всички паротидни лезии 75% са неопластични, докато останалите 25% са не-неопластични инфилтративни процеси, като кисти и възпаления.
От тези неопластични лезии 70-80% са доброкачествени.

Доброкачествените тумори на паротидната жлеза се срещат по-често при жени, отколкото при мъже, като изключение прави туморът на Warthin (аденолимфом).
Средната възраст за поява на паротидните тумори е петото десетилетие от живота, като те се срещат най-често при хората от бялата раса.

Етиологията на тези тумори не е известна.

Плеоморфен аденом

Най-често срещаният доброкачествен тумор на околоушните жлези е плеоморфен аденом, означаван още и като смесен тумор.

Той се наблюдава при около 80% от случаите.

Тъй като се среща в много голям процент от пациентите, диагностицирани с доброкачествен тумор на слюнчените жлези като цяло, това доброкачествено заболяване е разгледано подробно в:

»МКБ D11 Доброкачествено новообразувание на големите слюнчени жлези

Тумор на Вартин (Warthin)

Второто най-често срещано доброкачествено заболяване на паротидната жлеза е тумор на Вартин (Warthin), който се наблюдава в около 5% от случаите и в повечето случаи се развива двустранно.

Туморът на Warthin се среща много по-често при мъже, отколкото при жени, като се развива в по-напреднала възраст (шесто и седмо десетилетие).
Тази лезия се представя като лимфоцитен инфилтрат и кистозна епителна пролиферация (разрастване).
В 10% от случаите туморите са билатерални (двустранни) и мултицентрични (повече от един в една жлеза).

Злокачествена трансформация се среща изключително рядко.

Онкоцитом

Онкоцитоми се наблюдават само в 1% от хората с тумори на слюнчените жлези. Тези новообразувания са съставени от големи оксифилни клетки (онкоцити).

Мономорфен тумор

Мономорфните тумори са редки и обикновено имат епителен произход.

Клинична картина

Клиничните особености на възпалителните състояния включват внезапно начало, болка и системна инфекция.

Туморните лезии на паротидна жлеза най-често (в 81% от случаите) се проявяват като асимптоматична подутина, която се открива случайно при миене на лицето или бръснене.
Болка (12%) или парализа на лицевия нерв (7%) се срещат по-рядко.

Парализата на лицевия нерв много често се дължи на злокачествено заболяване в присъствието на паротидна формация, но най-често се наблюдават при парализа на Bell.

Диагноза

За диагнозата на доброкачествените новообразувания са необходими подробна анамнеза и физикален преглед, като основната цел е да се определи дали туморната маса е злокачествена.
В повечето случаи добре снетата анамнеза е най-полезното средство при разграничаването на възпалителни от неопластични формации.

При физикално изследване най-често се установява единична, свободно подвижна плътна туморна маса.
Трябва да се определи дълбочината на проникване на тумора чрез интраорално (на устната кухина) изследване, като внимателно се изследват мекото небце и тонзиларната ямка (в нея се разполагат небцовите сливици).
Трябва да се изследват кожата, устната кухина, орофаринкса (средната (устната) част на гълтача) и шията за възможни първични лезии или засягане на лимфните възли.

Освен физикално изследване, за диагностициране на доброкачествените лезии, засягащи околоушните слюнчени жлези, се прилагат и други методи:

Лабораторни изследвания

Хематологичните и серологичните тестове имат маловажно значение в диагностиката на туморите на слюнчените жлези;

Образни изследвания

• Находките при конвенционална рентгенография спомагат за изключването на калкулоза (наличие на камък в жлезата — сиалолитиаза);
• Сиалография се използва рядко. Когато се прилага, тя помага за откриване на анатомични изменения или нарушения в дукталната (на каналчетата) функция;
• Компютърна томография — има почти 100% чувствителност при откриването на лезии на слюнчените жлези, но чрез нея не може да се направи разграничаване между доброкачествени и злокачествени тумори. Това изследване е най-полезно при уточняването на размерите и анатомичното местоположение на тумор;
• Магнитен резонанс (MRI) показва по-добри резултати при диагнозата на доброкачествени тумори на околоушната жлеза, като това се дължи на по-голямата информативност на този метод в сравнение с компютърната томография;
• Позитронно-емисионната томография (PET) може да бъде от полза при оценка на злокачествени тумори, с повишено внимание към метастатична аденопатия и далечни метастази;
• ултрасонография;

Биопсия

Тънкоиглената аспирационна биопсия може да бъде ценен предоперативен диагностичен тест. Общата точност на този метод е по-голяма от 96%, като чувствителността за доброкачествени тумори е 88-98%, а специфичността 94%.

Чувствителността на този метод при откриването на злокачествени тумори варира от 58% до 96%, а специфичността е между 71% и 88%.

Изследването на замразен тъканен срез показва 93% точност, когато се извърши по време на операция, но използването им е противоречиво, тъй като диагнозата зависи от опита и познанията на патолога по отношение на туморите на слюнчените жлези.

Стандартна биопсична процедура е повърхностната паротидектомия със запазване на лицевия нерв.
За 80-90% от неоплазмите на паротидна жлеза тази процедура е както диагностична, така и терапевтична.

Това е и причината да се предпочита тънкоиглена аспирационна биопсия, тъй като позволява промени в клиничния подход в до 35% от пациентите.

Лечение

Повърхностната паротидектомия (премахване на повърхностната част на околоушната жлеза) е средство на избор за повечето доброкачествени тумори в повърхностния лоб, като трябва да се направи всичко възможно, за да се запази лицевия нерв.

Трябва да се избягва енуклеация (изключение правят туморите на Warthin и лимфните възли), тъй като това значително увеличава вероятността за рецидивиране (до 80%) и увреждане на нерв.

Туморите, разположени в дълбочина, изискват тотална паротидектомия (отстраняване на цялата жлеза) със запазване на лицевия нерв.

При рецидивиране може да се приложи постоперативна лъчетерапия с честота на локален контрол, надхвърляща 95%.

Повърхностната паротидектомия е свързана със значително по-голям риск за развитие на преходна травма на лицевия нерв, както и лицева парализа, отколкото при екстракапсуларна дисекция.

Разрезът при паротидектомия трябва да се направи така, че да осигурява оптимален оперативен достъп, но и максимален от естетична гледна точка резултат.

Ако възникне голям дефект на меките тъкани при премахването на паротидния тумор, могат да се използват разнообразни автоложни (собствени, т.е. пациентът е донор на себе си) или алографтни (от чужд донор) тъкани (т.е. кожни присадки, фасциални присадки, присадка от мастна тъкан и други) или синтетични продукти за запълване на тези дефекти.

Заглавно изображение: http://parotid.net