Фоликуларен [нодуларен] нехочкинов лимфом МКБ C82

Нехочкиновите лимфоми са злокачествени заболявания, започващи своето развитие от Т и В лимфоцитите, като при около две трети от случаите водят началото си от клетките на фоликуларния център.

Фоликуларен (нодуларен) нехочкинов лимфом представлява неоплазия на лимфоидните клетки, със засягане на фоликуларния център и обикновено бавен ход на растеж.

Съставляват приблизително 25 % от всички нехочкинови лимфоми при възрастните в световен мащаб (по данни от различни източници честотата в световен мащаб варира между 20 и 35 процента). Характерно е леко превалиране на мъжкия пол и повишен риск с напредване на възрастта. Рядко се засяга младата възраст, обикновено пациентите, диагностицирани с тази форма на лимфом са около и над 60 години.

Бавната прогресия на болестта е една от причините за обикновено късното откриване на заболяването, което от своя страна оказва влияние върху терапевтичните възможности и прогнозата при отдлените пациенти.

Етиология, рискови фактори и форми на заболяването

Точната етиология на много от лимфомите, включително и фоликуларен нехочкинов лимфом, не е напълно изяснена, като се предполага комплексното въздействие на редица фактори.

Като етиологични причини и рискови фактори за развитието на това състояние се обсъждат:

• наследственост: наличието на генетична предиспозиция (родственик с хочкинов или нехочкинов лимфом или някаква форма на увреждане на лимфната система) повишава риска от развитие на болестта
• вредни въздействия: йонизираща радиация, облъчвания, професионални вредности и редица други вредни субстанции и химикали могат да провокират появата на болестта
• имунен дефицит: вроден или придобит имунен дефицит с различна етиология (вродени заболявания, ХИВ, СПИН, малформации, продължително имуносупресивно лечение и други), включително и автоимунни заболявания
• други заболявания: хронични инфекции с ангажиране на лимфните структури, като се обсъжда въздействието на някои вируси, като вируса на Epstein-Barr и причинителя на ХИВ

Етиологията на болестта при голям процент от пациентите показва комплексен характер, като въздействие оказват множество екзогенни и ендогенни фактори. При някои пациенти трудно може да се определи причината или причините, довели до развитието на болестта.

Различават се няколко вида фоликуларни лимфоми:

• Фоликуларен лимфом, клас първи
• Фоликуларен лимфом, клас втори
• Фоликуларен лимфом, клас трети, неуточнен
• Фоликуларен лимфом, клас трети а
• Фоликуларен лимфом, клас трети б
• Дифузен фоликуларен лимфом
• Кожен фоликуларен лимфом
• Други видове на фоликуларен лимфом
• Фоликуларен лимфом, неуточнен

Първи, втори и трети клас се категоризират в зависимост от броя на центробластите, видими на микроскопското поле.

За първи клас са характерни до 5 центробласта на поле, при втори се наблюдават 6-15 центробласта на поле, а за трети е характерно наличие над 15 центробласта на поле.

В зависимост от бързината на растежа, при трети клас се наблюдават няколко варианта. За означаване на бавнорастящите тумори се използва обозначението "а", а бързорастящите тумори се означават с "б".

Характерни симптоми при фоликуларен нехочкинов лимфом

Много често, независимо от формата на заболяването, клиничното начало на състоянието е идентично при различните пациенти.

Клиничната картина в началото обикновено се характеризира само с проява на безболезнен, увеличен лимфен възел, най-често в областта на шията, подмишницата или слабините. Лимфонодулопатията първоначално обикновено е локализирана, но впоследствие могат да се ангажират и други групи лимфни възли.

При малък процент от болните се наблюдават редукция на теглото, нощно изпотяване, субфебрилна температура, сърбеж по кожата и някои други неспецифични прояви.

Рядко в началото се наблюдават и прояви, свързани с потиснатата функция на костния мозък, като анемия, левкопения, тромбоцитопения. Тези изменения обикновено се асоциират с авансирал, прогресирал в значителна степен процес.

Заболяването има бавен ход и с напредването му се проявяват и системните симптоми. При екстранодална локализация е възможно наличие на задух и болки в корема, диспептични оплаквания, органомегалия.

Прогресиращата анемия води до лесна уморяемост и някои други прояви, а тромбоцитопенията е причина за повишена склонност към кървене.

При значителна лимфонодулопатия са възможни прояви на обструкция и компресия, които могат да станат и причина за поява на усложнения със системен характер.

Поставяне на диагнозата и стадиране на болестта

Диагностиката при заболяванията на лимфната система изисква комплексен подход, провеждане на многобройни и различни по вид изследвания, тъй като в много от случаите типизирането на конкретното заболяване представлява трудна задача. Необходимо е и последващо стадиране на болестта, тъй като стадият на лимфома при диагностицирането му има изключително голямо прогностично значение.

Диагнозата се поставя след провеждане на редица клинико-лабораторни и инструментални изследвания:

• клинико-лабораторни находки: разпитът на пациентите има слабо информативно значение и в много редки случаи може да подпомогне изясняването на някои подлежащи рискови фактори. Палпацията на увеличени лимфни възли при физикалния преглед в комбинация с лабораторните данни (промени в белия кръвен ред, при някои пациенти и сериозни промени в червения кръвен ред и редица други показатели) насочва към това малигнено заболяване. Клинико-лабораторните изследвания обикновено са достатъчни, за да насочат опитните клиницисти към наличието на лимфом, но последващото му допълнително характеризиране и определяне на формата му изискват задълбочени изследвания
• образни методи на изследване: рентгенография, КТ (компютърна томгорафия) и ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), а при нужда и позитронно-емисионна томография са с висока информативна стойност, тъй като позволяват визуализация на засегнатите лимфни структури, уточняване на налични усложнения и органни поражения
• биопсия: с най-голямо диагностично значение е хистологичното изследване на лимфен възел след ексцизионна биопсия, като изследването позволява потвърждаване на диагнозата и разграничаване от други, идентично протичащи лимфоми. При екстранодална локализация се извършва биопсия на засегнатия орган. Фенотипизиране и цитогенетичен анализ се прилагат рутинно. При диагностициране на заболяването повечето от пациентите са в напреднал стадий и се наблюдава засягане на костния мозък, поради което по преценка на лекуващия медицински екип може да се извърши и биопсия на костен мозък за изследване на наличните промени

Целенасоченият и оптимален диагностичен подход позволява откриване на ранни усложнения, засягане на други органи, разпространение на заболяването, като по този начин значително подпомага последващото изготвяне на индивидуален терапевтичен план.

В зависимост от броя и локализацията на засегнатите лимфни възли заболяването се категоризира в няколко основни стадия, които са определящи при назначаването на последващата терапия и имат голямо прогностично значение:

• първи стадий: при първи стадий се наблюдава засягане само на една група лимфни възли (локализирана лимфонодулопатия)
• втори стадий: при втория стадий е налице ангажиране на повече групи лимфни възли, но разположени от едната страна на диафрагмата, което подобно на случаите от първи стадий, се отличава с изключително добра прогноза и терапевтични възможности
• трети стадий: трети стадий се асоциира с обхващане на групи лимфни възли, локализирани от двете страни на диафрагмата, което затруднява лечението и влошава прогнозата
• четвърти стадий: за четвърти стадий е характерно разпространение на болестта и засягане на костния мозък, черния дроб, централната нервна система, като прогнозата е неблагоприятна във връзка с полироганните увреждания и малки терапевтични възможности, насочени предимно към временно подобряване състоянието на пациентите

Първи и втори стадий се означават като начални и се характеризират с по-добра прогноза във връзка с локализацията на болестта в една област и съответно по-добри терапевтични възможности. Трети и четвърти стадий се наричат още напреднали и се асоциират с по-малки терапевтични възможности и по-ниска преживяемост, тъй като заболяването прогресира и ангажира редица други органи и системи.

В диференциалната диагноза трябва да се имат предвид заболявания като хронична лимфоцитна левкемия, различни лимфоми и състояния с възпалителен или автоимунен характер, някои инфекции с ангажиране на лимфната система, както и някои, срещани по-рядко в клиничната практика, заболявания на лимфната и кръвотворните тъкани.

Лечение при фоликуларен нехочкинов лимфом

Лечението при фоликуларен (нодуларен) нехочкинов лимфом се определя в зависимост от стадия при поставяне на диагнозата, налични усложнения и допълнителни увреждания, общото състояние на пациентите и редица други фактори.

Обикновено се прилага комплексен подход и комбиниране на различни терапевтични методики с цел оптимизация на лечението и постигане на добри резултати на фона на минимален риск от поява на странични ефекти.

Пациентите с начален стадий на болестта (първи и втори) се подлагат на лъчетерапия и подлежат на продължително наблюдение. При някои пациенти (липса на прояви, случайно откриване на лимфома, липса на прогресия на болестта) може да се назначи активно проследяване, без специфична терапия.

При напредналите стадии химиотерапията (полихимиотерапията с използване на повече от едно лекарство) показва добри резултати. Използват се утвърдени схеми с различни комбинации от химиотерапевтици и кортикостероиди, в дози, начин на приложение и продължителност на терапията, съобразени с индивидуалните особености на пациентите (подлежащи заболявания, поносимост, алергии, общо състояние и други), по-чести от които са:

• R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон
• FCR: флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб

Комбинираната химиотерапия показва редица предимства (по-висока ефективност, постигане на продължителна ремисия, по-нисък риск от развитие на лекарствена резистентност и други) пред химиотерапията с един-единствен агент и затова е много по-застъпена в лечението.

При млади пациенти в начален стадий добри резултати се постигат с трансплантацията на стволови клетки.

Въпреки агресивния характер на заболяването, средната продължителност на живота при отделните пациенти с фоликуларен (нодуларен) нехочкинов лимфом варира между 8 и 10 години. Макар и наличието на някои затруднения в лечението на болестта, при повечето пациенти се постига продължителна ремисия и задоволителни резултати.