Вариола МКБ B03

Едрата шарка (на английски smallpox) е остро инфекциозно заболяване, причинено от вариолния вирус (variola major virus), който принадлежи към род Orthopoxvirus.

Болестта е известна още и с латинските наименования Variola vera или вариола, произлизащи от varius ("петнист") или varus ("пъпка").

В английската литература заболяването първоначално е било известно като "шарка" или "червена чума", като сегашният термин smallpox е използван за първи път в Англия през петнадесети век.

Смята се, че едрата шарка е възникнала около 10 000 години пр.н.е.

Най-ранното физическо доказателство за това е вероятно пустулозният обрив на мумифицираното тяло на египетския фараон Рамзес V.

Заболяването е взимало около 400 000 жертви годишно в Европа през последните години на 18 век и е отговорно за 1/3 от всички случаи на загуба на зрението.

Между 20 и 60 процента от всички заразени, както и над 80 процента от заразените деца, загиват от това заболяване.

Вариолата е отговорна за приблизително 300 до 500 милиона смъртни случаи през двадесети век.

По данни на Световната здравна организация (СЗО), през 1967 година са се заразили приблизително 15 милиона души, като 2 милиона са загинали от болестта същата година.

От 1978 година не са докладвани случаи на едра шарка в световен мащаб.

Последният ендемичен случай на variola major е докладван в Бангладеш през 1975 година, а последни данни за ендемичен случай на variola minor (причиняващ по-леки форми на заболяването) са получени от Сомалия през 1977 година.

През 1978 г. възниква лабораторен инцидент в Бирмингам, Англия, което води до смъртта на един човек и причинява ограничено огнище на заболяването.

Щамове на този потенциално застрашаващ живота на милиони вирус се пазят за изследователски цели, като само две референтни лаборатории на Световната здравна организация (СЗО) в света са оторизирани за това. Едната е на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) в Атланта, Джорджия, а другата лаборатория е на Държавния изследователски център по вирусология и биотехнологии, известен и като VECTOR институт, намиращ се в Колцово, Русия.

Рутинната ваксинация срещу едра шарка е преустановена през 1972 година, а вариолата е обявена за ликвидирана през 1980 г., като резултат от световна програма за ваксиниране.

Възрастовото разпределение при едрата шарка зависи от придобития имунитет, като оцелелите след естествено заразяване от вариола придобиват пожизнен имунитет.
Имунитетът след ваксинация намалява с времето и вероятно се губи в рамките на 30 години.

Едрата шарка се причинява от вируса на вариолата (variola virus), който принадлежи към род Orthopoxvirus (Ортопоксвирус), семейство Poxviridae (Поксвириде), подсемейство Chordopoxvirinae (Хордопоксвирине). Ортопоксвирусите са сред най-големите и сложни вируси от всички видове.

Вариолният вирус е двойно-верижен ДНК вирус, който се размножава в цитоплазмата на клетката-госториемник и предизвиква образуването на клетъчни включвания, известни като телца на Гуарниери (Guarnieri bodies).

Вирусът на вариолата засяга само хората, въпреки че примати и други животни са били заразени в лабораторни условия. Вирусоносителство не е установено.

Двата основни вирусни типа са variola major (вариола майор) и variola minor (вариола минор), като те се различават значителни по своите нива на смъртност (съответно 30 процента срещу само един процент).

Variola major е бил преобладаващият ендемичен щам в световен мащаб, като до края на 18 век е бил отговорен за приблизително 400 000 смъртни случаи годишно в Европа.

В резултат от инфекцията често се развиват различни по тежест усложнения и последици в дългосрочен план.

При преболедували пациенти слепотата е била често срещано последствие, както и деформиращи белези, разположени по различни части на тялото, концентрирани в областта на лицето и крайниците.

 Variola minor е била ендемична болест и разпространена предимно в някои страни на Европа, Северна Америка, Южна Америка и голяма част от Африка.

Известна е още като Variola alastrim и води до по-леки форми на болестта, с по-добра прогноза и по-висока преживяемост. Рядко води до сериозни усложнения в дългосрочен план. 

Видове едра шарка

Вариола майор има 4 подтипа:

1. обикновен тип едра шарка — най-честата форма, съставляваща над 90 % от случаите с едра шарка;
2. модифициран тип едра шарка — лека форма, развиваща се при ваксинирани преди това лица;
3. плосък тип едра шарка (злокачествена вариола) — тежко протичаща форма, при която лезиите не проминират (не изпъкват) над повърхността на кожата;
4. хеморагичен тип едра шарка (фулминантна форма) — рядко срещана, много тежко протичаща, изключително смъртоносна форма на едрата шарка, при която възникват кръвоизливи в кожата и лигавиците.

Вариола минор се среща по-рядко и е значително по-слабо вирулентна (болестотворна).

Срещат се и други типове на едрата шарка, включително:

• Variola sine eruptione (variola sine exanthemata) — друга по-рядко срещана форма на едрата шарка;
• белодробна форма на едра шарка — характеризира с тежки клинични прояви, цианоза и двустранни белодробни инфилтрати. Тази форма е описана при индивиди, при които има слабо изразен или липсва имунитет срещу едра шарка;
• фарингеална форма на едра шарка — развива се при имунизирани индивиди. Тази форма се представя с неравномерен енантем (обрив по лигавицата) на мекото небце, увулата (висулка) и фаринкса;
• грипоподобна форма на едра шарка — рядко води до обрив.

Фарингеалната и грипоподобната форма протичат сравнително леко и не водят до смъртни случаи, като обикновено засягат лица, които са били имунизирани преди това.

Заразяване, особености, симптоми при вариола

Едрата шарка е силно заразно заболяване, което обикновено се разпространява по-бавно и по-слабо в сравнение с други вирусни заболявания, вероятно защото предаването на инфекцията изисква близък контакт и настъпва след появата на обрива.

Основният механизъм на предаване на инфекцията е въздушно-капковият, чрез вдишване най-често на капчици и пръски, съдържащи вируса, които се отделят при кашляне, кихане и говор на заразеното лице, а входна врата са горните дихателни пътища.

Навлизането само на няколко вириона на едрата шарка през орофаринкса (средната, устна част на гълтача) или дихателните пътища може да предизвика инфекция.

Възможно е заразяване и по контактен механизъм.

Заразата се предава от човек на човек предимно при продължителен контакт със заразен индивид, но може да се разпространява чрез непосредствен контакт с инфектирани телесни течности или замърсени предмети, например завивки, постелки, бельо или дрехи.

В редки случаи едрата шарка може да се разпространява и чрез въздуха, съдържащ вирусни частици, в затворени пространства, като например сгради, автобуси, влакове.

Вирусът може да премине през плацентата, но честотата на вродените случаи на едра шарка е сравнително ниска (вероятно поради агресивния ход на болестта).

Няма данни вариолата да се предава чрез насекоми или животни, както и не съществува състоянието "безсимптомен носител".

Инкубационният период (необходимото време от проникването на вирусните агенти до появата на първите клинични признаци) обикновено е 10 до 12 дни, но може да варира между 7 и 17 дни, като различни фактори могат да удължат срока на инкубация. Вътрематочни инфекции се наблюдават рядко и обикновено са с по-кратък инкубационен период.

Важна особеност е, че по време на инкубационния период пациентите не са заразни.

През първите 72 часа от фазата на инкубация вирусът атакува макрофагите, след което мигрира и се размножава в регионалните лимфни възли, в резултат на което се развива асимптоматична виремия (наличието на вируси в кръвния поток) от четвъртия ден.

Вирусът се размножава в далака, костния мозък и лимфните възли и навлиза повторно в кръвта чрез левкоцитите, което води до симптоматична вторична виремия (протичаща с повишена температура, токсемия) от осмия ден, след което се прехвърля от левкоцитите към клетки в малките кръвоносни съдове на кожата и под лигавицата на орофаринкса, което води до първоначалното развитие на енантем (обрив по лигавиците) и екзантем (обрив по кожата), като това е моментът (приблизително около четиринадесетия ден), в който пациентът става заразен.

Пациентите с едра шарка не са особено заразни в продромалния период (периода на висока температура) и отделянето на вируса обикновено се забавя до появата на обрива, който често е придружен от лезии в устната кухина и фаринкса (гълтача).

Вирусът на вариолата може да се отделя през целия период на заболяването, но е най-интензивно през първите 10 дни след появата на обрива, когато повечето кожни лезии са интактни (незасегнати).

Инфекциозността намалява 7-10 дни след като се формират крусти (корички) върху лезиите, но засегнатият човек е заразен до момента, в който не отпадне и последната круста.

Продромалната фаза при едрата шарка е с продължителност 2 до 4 дни, като симптомите, които се наблюдават през този период, включват:

• изразен фебрилитет (повишена температура)
• силно главоболие
• болки в гърба
• фарингит
• гадене
• повръщане (рядко)
• прострация
• енантем по лигавицата на езика и орофаринкса
• болки в мускулите
• болки в ставите
• общо неразположение

При около десет процента от пациентите със светла кожа може да се наблюдава слабо изразен, еритематозен, макуларен обрив по време на продромалната фаза.

Вирусоотделянето и последващата инфекциозност достигат най-високи нива с появата на енантема и продължават до отделянето на крустите от кожата.

След няколко дни вирусът може да се открие в респираторни секрети, кожни лезии, както и в замърсени предмети.

Характерният за едрата шарка обрив започва след продромалната фаза. Появяват се малки, червени макули, които първоначално засягат лицето, устната кухина и фаринкса, а след това се разпространяват към крайниците и торса. Обикновено обривът обхваща всички части на тялото рамките на 24 часа.

В рамките на един до два дни макулите се организират в плътни папули, имащи диаметър 2 до 3 милиметра. След още 1 до 2 дни папулите еволюират във везикули и пустули, с размери до пет милиметра, изпълнени с гъста, непрозрачна течност и често се наблюдава централно хлътване, което е основен отличителен белег на едрата шарка. Лезиите достигат максимален размер на десетия ден.

Пустулите се трансформират в рани, които се отварят и отделят големи количества от вируса в устната кухина и гърлото, като пациентът е изключително заразен в този момент и крие рискове от епидемиологична гледна точка.

До края на втората седмица след появата на обрива повечето от раните са образували крусти, като голям процент от тях се отделят през третата седмица след появата на обрива.

Повечето пациенти с едра шарка съобщават за силно главоболие и болка в гръбначния стълб.

Малка част от заболелите развиват невропсихични симптоми, като например халюцинации, делириум, депресия, психоза, маниакална депресия.

Между 10 и 20 процента от пациентите с едра шарка развиват очни усложнения, най-често конюнктивит, развиващ се 5 дни след началото на обрива. При някои пациенти се развиват гнойни пустули и блефарит. По време на епидемии често се наблюдава разязвяване на роговицата (усложнена от бактериална суперинфекция и перфорация).

Около пет процента от децата развиват остеомиелит (osteomyelitis variolosa) поради вирусна инвазия на костта, а не в резултат на вторична инфекция.

Поставяне на диагнозата при вариола

При поставяне на диагнозата е необходимо да се изключат други заболявания, протичащи с идентична клинична симптоматика, като например менингококцемия, левкемия, херпес-вирусни инфекции, лекарствени обриви и други.

Смъртността при нелекуваните случаи на едра шарка надвишава 30 %.

Диагнозата се потвърждава чрез лабораторни изследвания. При изследване с микроскоп се установява, че поксивирусите произвеждат характерни цитоплазмени включвания, най-важните от които са известни като телца на Гуарниери — това са местата на вирусна апликация.

Телцата на Гуарниери лесно се диагностицират при кожни тъканни проби (биопсии), тъй като след оцветяване с хематоксилин и еозин се визуализират под формата на розови петна.

Телцата се срещат при почти всички поксивирусни инфекции, като липсата им не изключва едра шарка.

Диагностицирането на инфекция, причинена от Orthopoxvirus, може да стане и с помощта на изследване на течност от пустула или на крусти под електронен микроскоп — всички ортопоксивируси имат идентични характеристики.

Окончателната лабораторна диагноза на вируса на вариола включва изолиране на вируса от заразени хориоалантоисни мембрани (част от пилешки ембриони), както и изследване на лезии при определени температурни условия.

Щамовете могат да бъдат изследвани посредством полимеразна верижна реакция (PCR) и полиморфизъм в дължината на амплифицирания фрагмент (RFLP — restriction fragment length polymorphism).

Приложението на серологичните тестове и ELISA метода също спомагат при диагностицирането на инфекцията.

В миналото вариолата е била много често бъркана с варицела. Между тези две инфекциозни заболявания съществуват специфични особености. За разлика от едрата шарка, варицелата обикновено не засяга дланите и стъпалата. Пустулите при варицела са с различна големина, което се дължи на разлики във времето на поява на пустулите, обривът при варицела се отличава с псевдополиморфизъм. Обривът при варицела е фокусиран по туловището.

Съществува и голямо разнообразие от лабораторни тестове, които ще спомогнат да се направи разликата между двете заболявания.

Лечение при вариола

Не съществува ефективно лечение срещу едрата шарка, като терапията е предимно поддържаща, симптоматична.

Поддържащото лечение при пациентите включва:

1. пациентът трябва да бъде изолиран, докато отпаднат всички крусти (около 4 седмици след началото на обрива)
2. трябва да се следи и поддържа водно-електролитният баланс, за да се избегне обезводняване
3. трябва да се прилагат медикаменти срещу високата температура и болката
4. трябва да се поддържа оптимален хранителен режим
5. трябва да се полага подходяща грижа за кожата
6. трябва да се следи за възникването на усложнения и да се вземат мерки, ако са налице такива
7. освен ако диагнозата "вариола" не е потвърдена чрез лабораторни изследвания, пациентите трябва да бъдат ваксинирани срещу едра шарка, ако ще бъдат изолирани с други пациенти, които са със съмнения или вече потвърдена диагноза, за да се предотврати случайно предаване
8. лезиите на роговицата могат да бъдат третирани локално с идоксуридин (idoxuridine)

Когато е възможно, пациентите трябва да бъдат лекувани вкъщи, за да се избегне епидемия.

Ваксинирането срещу едра шарка е единственият известен на човечеството начин да се предотврати развитието на инфекция при човек, който е бил изложен на вируса, както и да се намали значително рискът от усложнения.

Ако ваксината се приложи при хора, преди да бъдат изложени на вируса, има вероятност те да бъдат напълно защитени.

Ваксинирането в рамките на 3 дни след излагане на вируса предотвратява или значително намалява тежестта за развитие на едра шарка при повечето хора.

Прилагането на ваксината от 4 до 7 дни след експозиция на заболяването може да осигури известна защита и да намали тежестта на протичане.

Ваксинирането не защитава пациенти с едра шарка, при които вече се е появил обрив.

Изграденият защитен имунитет е най-силен по време на първите 10 години след ваксинация и бавно намалява след това.

Нивото на защита при индивиди, които са били ваксинирани преди 30 или повече години, е неясно.

Хората с установена или възможна експозиция на заболяването трябва да бъдат ваксинирани в рамките на 3 дни, освен ако не са налице специфични противопоказания, при които рисковете от имунизация се считат за по-големи от ползите.

Макар и рядко, при бременните жени, при които се прилага ваксина, могат да възникнат сериозни усложнения, които обикновено водят до преждевременно раждане или смърт на новороденото.

Това е причината бременните да не бъдат ваксинирани, а тези, които не са бременни, се препоръчва да не забременяват в продължение на 4 седмици след прилагането на ваксина срещу вариола.

Ако ваксинацията е противопоказана, препоръчва се прилагането на вакциния имуноглобулин (vaccinia immunoglobulin).