Генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти МКБ L27.0

Лекарствените обриви могат да имитират широк диапазон на дерматози. Морфологиите на генерализирания кожен обрив от лекарства и медикаменти са вариабилни и включват морбилиподобен (най-често срещания обрив), уртикариален, папулосквамозен, пустулозен и булозен.

Лекарствено-индуцирана реакция трябва да се има предвид при всеки пациент, който взема лекарства и който изведнъж развива симетричен кожен обрив. Лекарства, които са известни, че причиняват кожни реакции, включват:

• антимикробни агенти
• нестероидни противовъзпалителни средства
• цитокини
• химиотерапевтични агенти
• антиконвулсанти
• психотропни средства

Навременната идентификация и отстраняване на причинителя може да помогне за ограничаване на токсичните ефекти, свързани с лекарството. Решението за прекратяване на потенциално жизненоважно лекарство често представлява дилема.

Лекарствени обриви се появяват при приблизително 2-3 % от хоспитализираните пациенти и при повече от 1 % от амбулаторните пациенти. Повечето случаи на лекарствени обриви са леки, самоограничаващи се и обикновено отзвучават след преустановяване на приема на причинителя. Тежки и потенциално животозастрашаващи обриви се появяват при приблизително 1 на 1000 болнични пациенти. Честотата на смъртността при еритема мултиформе е значително висока. Синдромът на Stevens-Johnson има процент на смъртност по-малко от 5 %, докато смъртността при токсична епидермална некролиза е около 20-30 %. Повечето пациенти умират от сепсис.

Нежеланите кожни реакции към лекарства са по-често срещани при жените, отколкото при мъжете. Пациенти в напреднала възраст са с повишена честота на нежелани лекарствени реакции. Имунокомпрометирани лица имат 10 пъти по-висок риск от развитие на лекарствена ерупция.

Генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти може да бъде разделен на имунологично или неимунологично медиирани реакции.

Coombs и Gell са предложили 4 вида имунологично медиирани реакции:

• Тип I - имуноглобулин Е (IgE) зависещи реакции, които водят до уртикария, ангиоедем и анафилаксия
• Тип II - цитотоксични реакции, които водят до хемолиза и пурпура
• Тип III - комплексни имунни реакции, които водят до васкулит, серумна болест и уртикария
• Тип IV - забавен тип реакции с клетъчно-медиирана свръхчувствителност, които водят до контактен дерматит, екзантематозни реакции и фотоалергични реакции

Инсулин и други протеини са свързани с реакции тип I. Пеницилин, цефалоспорини, сулфонамиди и рифампин могат да причинят реакции тип II. Хинин, салицилати, хлорпромазин и сулфонамиди могат да причинят тип III реакции. Тип IV реакции, най-често срещаният механизъм на лекарствените обриви, често се срещат в случаи на контактна свръхчувствителност към локални лекарства, като неомицин. Сулфонамидите са най-често асоциирани с токсична епидермална некролиза.

Въпреки че повечето лекарствени обриви са реакции на свръхчувствителност тип IV, само малка част са IgE-зависими. Антитела могат да бъдат установени при по-малко от 5 % от кожните лекарствени реакции. Клетъчно-медиираните реакции тип IV не са дозозависими, те обикновено започват 7-20 дни след началото на лечението, могат да включват кръвна или тъканна еозинофилия и могат да се повторят, ако се прилагат лекарства, химически свързани с причинителя.

Неимунологично медиирани реакции могат да бъдат класифицирани в съответствие със следните характеристики: акумулация, нежелани ефекти, пряко освобождаване на мастни клетъчни медиатори, идиосинкратични реакции, непоносимост, феномен на Jarisch-Herxheimer, свръхдоза или фототоксичен дерматит.

Пример за акумулация е аргирия (синьо-сиво оцветяване на кожата и ноктите), наблюдавани при употребата на назални спрейове със сребърен нитрат.

Нежеланите реакции са нормални, но нежеланите ефекти на лекарството. Например, антиметаболитните химиотерапевтични средства, такива като циклофосфамид, са свързани със загуба на коса.

Директното освобождаване на мастни клетъчни медиатори е дозозависимо явление, което не включва антитела. Например, аспиринът и други НСПВС предизвикат промяна в производството на левкотриен, което води до освобождаване на хистамин и други медиатори на мастоцитите. Радиографски контрастен материал, алкохол, цитокини, опиати, циметидин, хинин, хидралазин, атропин, ванкомицин и тубокурарин също могат да доведат до освобождаване на медиатори от мастоцитите.

Идиосинкратичните реакции са непредсказуеми и не се обясняват с фармакологичните свойства на лекарството. Пример за това е индивид с инфекциозна мононуклеоза, който развива обрив при приложение на ампицилин.

Дисбаланс на ендогенната флора може да се случи, когато антимикробни агенти преференциално потискат растежа на един вид микроб, което позволява на други видове да растат енергично. Например, често се развива кандидоза при антибиотична терапия.

Нетолерантността може да се появи при пациенти с променен метаболизъм. Например, хора, които са бавни ацетилатори на ензима N-ацетилтрансфераза са по-склонни от други да развият лекарствено-индуциран лупус в отговор на прокаинамид.

Феноменът на Jarisch-Herxheimer е реакция, дължаща се на бактериални ендотоксини и микробни антигени, които са освободени от унищожаването на микроорганизми. Реакцията се характеризира с повишена температура, лека лимфаденопатия, артралгия, преходна макулен или уртикариален обрив и обостряне на съществуващи кожни лезии. Реакцията не е индикация за спиране на лечението, тъй като симптомите отшумят с продължаване на лечението. Тази реакция може да се наблюдава при терапия с пеницилин за сифилис, терапия с гризеофулвин или кетоконазол за дерматофитни инфекции и терапия с диетилкарбамазин за онхоцеркоза.

Предозирането е прекомерен отговор на по-голямо количество от лекарството. Например, повишени дози на антикоагуланти могат да доведат до пурпура.

Фототоксичният дерматит е прекомерен отговор на слънчево изгаряне, причинен от образуване на токсични фотопродукти, като свободни радикали и реактивни кислородни видове.

Въпреки че повече лекарствено-индуцирани обриви са екзантематозни, са описани различни видове генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти.

При всеки лекарствен обрив е важно да се направи оценка за определени клинични характеристики, които могат да посочат тежка потенциално животозастрашаваща лекарствена реакция, като токсична епидермална некролиза или синдром на свръхчувствителност. Тези характеристики включват:

• ерозии на лигавицата
• блистери (блистерите са предшественик на тежка лекарствена ерупция)
• знак на Nikolsky
• сливаща се еритема
• ангиоедем и подуване на езика
• ясно изразена пурпура
• кожна некроза
• лимфаденопатия
• висока температура, диспнея или хипотония

Оценяването на морфологията и характеристиките на лекарствените обриви е важно. Това може да помогне на лекаря да определи лекарството причинител и най-подходящото лечение.

Акнеиформеният лекарствен обрив се характеризира с възпалителни папули и пустули, които имат фоликуларен модел. Те са локализирани главно в горната част на тялото. За разлика от акне вулгарис, комедони отсъстват при акнеиформната ерупция.

Акралната еритема (еритродисестезия) е относителна честа реакция при химиотерапия и се характеризира от симетрична чувствителност, оток и зачервяване на дланите и стъпалата. Смята се за директен токсичен ефект върху кожата. Акралната еритема често отзвучава 2-4 седмици след преустановяване на химиотерапията.

Острата генерализирана екзантематозна пустулоза е с остро фебрилно начало и генерализирана скарлатиноподобна еритема, появяваща се с много малки, стерилни, нефоликуларни пустули. Клиничната манифестация е подобна на пустулозен псориазис, но острата генерализирана екзантематозна пустулоза има по-ясно изразена хиперлевкоцитоза с неутрофилия и еозинофилия. Повечето случаи са причинени от лекарства (предимно антибиотици) често в първите няколко дни на приложение. Няколко случаи са причинени от вирусни инфекции, излагане на живак, или UV радиация. Острата генерализирана екзантематозна пустулоза отзвучава спонтанно и бързо, с висока температура и пустули с продължителност 7-10 дни, след което десквамация в продължение на няколко дни.

При лекарствен обрив, подобен на дерматомиозит, кожните находки включват дерматомиозит (например Gottron папули), но при пациентите липсва мускулно засягане, асоциирана малигненост и антинуклеарни антитела. Обикновено се наблюдава подобрение след отстраняване на лекарството.

DRESS синдром (т.е. лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми) или синдром на лекарствено-индуцирана свръхчувствителност се характеризират с триадата на висока температура, кожни обриви и засягане на вътрешните органи, и обикновено са свързани с прием на антиконвулсивни лекарства.

Еритема мултиформе включва спектър от заболявания, например еритема мултиформе минор и еритема мултиформа майор. Въпреки това, много автори категоризират синдрома на Stevens-Johnson и токсичната епидермална некролиза като еритема мултиформа майор и ги диференцират чрез засягането на телесната повърхност. Като цяло, еритема мултиформе минор е леко заболяване. Характеризира се с таргетни лезии, разпространени предимно по крайниците. Възможно е да се засегне лигавицата, но не е тежко. Пациенти с еритема мултиформе минор се възстановяват напълно, но рецидивите са чести. В повечето случаи те се дължат на инфекция с херпес симплекс вирус и лечение и профилактика с ацикловир е от полза.

Синдромът на Stevens-Johnson се характеризира със засягане на голяма площ от кожата, големи и атипични таргетоидни лезии, значително лигавично засягане, конституционални симптоми и лющене на 10 % от кожата. Синдромът на Stevens-Johnson може да бъде причинен от лекарства и инфекции (особено тези, дължащи се на Mycoplasma pneumoniae).

При припокиране на синдрома на Stevens-Johnson / токсичната епидермална некролиза отслояването на епидермиса включва 10-30 % от телесната повърхност.

Токсичната епидермална некролиза е тежка кожна реакция, която включва продром на болезнена кожа, бързо последван от бързо разпространено, лющене на кожата в цялата й дебелина. Обикновено засяга 30 % или повече от общата повърхност на тялото. Вторична инфекция и сепсис са основни опасения, а пневмония може да се развие от аспирация на лющеща се лигавица. Повечето случаи на токсична епидермална некролиза се дължат на лекарства. Рискът от токсична епидермална некролиза при ХИВ-позитивни пациенти е 1000 пъти по-висок, отколкото при другите индивиди.

Еритема нодозум се характеризира чрез чувствителни, червени подкожни възли, които обикновено се появяват върху предната страна на краката. Лезиите не стават гнойни или възпалени. Това е реактивен процес, често вторичен поради инфекция, но може също така да се дължи на лекарства, по-специално орални контрацептиви и сулфонамиди.

Еритродермията е широко разпространено възпаление на кожата и може да е резултат от съществуващо заболяване на кожата, лекарствен обрив, малигнено заболяване на вътрешен орган или синдром на имунна недостатъчност. Лимфаденопатия често се отбележи често се наблюдава. Възможно е да се установи хепатоспленомегалия, левкоцитоза, еозинофилия и анемия.

Фиксирани лекарствени ерупции се появяват в същия район, където се приема лекарството. Характерни са кръгли, виолетови, оточни плаки, които отзвучават с макулна хиперпигментация. Лезиите се появяват 30 минути до 8 часа след прилагане на лекарството. Могат да се появят периорални и периорбитални лезии, но ръцете, краката и гениталиите са най-честите места.

Синдромът на свръхчувствителност е потенциално животозастрашаващ комплекс от симптоми, често причинени от антиконвулсанти. Пациентите имат висока температура, болки в гърлото, обрив, лимфаденопатия, хепатит, нефрит и левкоцитоза с еозинофилия. Обикновено започва в рамките на 1-3 седмици след започване на приема на ново лекарство, но може да се развие 3 месеца или по-късно от започване на терапията. Ароматните антиконвулсивни лекарства реагира кръстосано (т.е. фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), валпроевата киселина е безопасна алтернатива.

Левкоцитокластичният васкулит е най-честият тежък лекарствен обрив, наблюдаван в клиничната практика. Характеризира се с избеляване на еритематозни петна, бързо последвано от ясно изразена пурпура. Висока температура, миалгии, артрит, и коремна болка могат да присъстват. Левкоцитокластичният васкулит обикновено се появява 7-21 дни след началото на лекарствената терапия. Лабораторни изследвания за изключване на вътрешно засягане са задължителни.

Лихеноиден лекарствен обрив е с клинична манифестация, подобна на лихен планус, и може да бъде силно сърбящ. Ерупцията може да включва екзематозни или псориазиформни папули.

Лекарствено-индуциран системен лупус еритематозус произвежда симптоми, идентични с тези при системен лупус еритематозус, но кожните находки са рядкост. Лезиите също са идентични с лекарствено-индуцирания субакутен кожен лупус еритематозус, който се характеризира с пръстеновидни, псориазиформени лезии.

Морбилиформен или екзантематозен лекарствен обрив е най-често срещаният модел на лекарствените обриви. Това е и най-типичният лекарствен обрив. Екзантемът обикновено е симетричен, със сливащи се еритематозни макули и папули, които щадят дланите и стъпалата. Обикновено се развива в рамките на 2 седмици след началото на лечението.

Псевдопорфирията е лекарствено-индуциран обрив, но може също така да се появи при използване на солариум и хемодиализа. Пациентите имат мехури и крехкост на кожата, която е клинични и патологично идентична с тази при порфирия кутанеа тарда, но отсъстват хипертрихоза и склеродермоидни промени и нивата на порфирина в урината и серума са нормални. Лечението е защита от слънцето и премахване на лекарството.

Лекарствен обрив от серумна болест и наподобяваща серумна болест лекарствена ерупция са тип III реакции на свръхчувствителност, предизвикани от отлагането на имунни комплекси в малките съдове, активиране на комплемента и набиране на гранулоцити. Кожните симптоми обикновено започват с еритема на страните на пръстите, ръцете и краката, и прогресира към широко разпространена ерупция (най-често морбилиподобна или уртикариална). Възможно е да бъдат засегнати вътрешни телени структури, както и често се появяват повишена температура, болки в ставите и артрит. Наподобяващият серумна болест лекарствен обрив има клинична картина, подобна на тази при лекарственият обрив от серумна болест, без отлагане на имунен комплекс. Засягане на бъбреците е рядкост. Наподобяващият серумна болест лекарствен обрив обикновено се появява при антибиотична терапия, особено с цефаклор.

Синдромът на Sweet (остра фебрилна дерматоза) се характеризира с чувствителни еритематозни папули и плаки, появяващи се най-често по лицето, врата, горната част на торса и крайниците. Повърхността на лезиите може да стане везикулозна или пустулозна. Системните симптоми са чести и включват висока температура (най-често), артрит, артралгия, конюнктивит, еписклерит и язви в устата. Лабораторните изследвания обикновено показват повишена скорост на утаяване, неутрофилия и левкоцитоза. Синдромът на Sweet често възниква във връзка с ракови заболявания, възпалителни заболявания, бременност и използване на медикаменти.

Уртикарията обикновено се появява скоро след началото на лекарствената терапия и бързо изчезва при отстраняване на лекарството. Гигантска уртикария лесно може да се сгреши с еритема мултиформе.

Везикулобулозният лекарствен обрив може да прилича на пемфигус, булозен пемфигоид, линеарна имуноглобулин А (IgA) дерматоза, херпетиформен дерматит, гестационен херпес или цикатризиращ пемфигоид. Повечето лекарствени причинители имат тиолова група, дисулфидни връзки или съдържащи сяра пръстени, които се метаболизират до тиолови форми. Тиол-индуциран пемфигус е с тенденция да прилича на пемфигус фолиацеус или пемфигус еритематозус, нетиоловите ерупции могат да приличат на пемфигус вулгарис или пемфигус вегетанс. Засягане на лигавицата може да бъде най-често при нетиолови лекарства. Резултатите от пряка и непряка имунофлуоресценция могат да бъдат положителни при лица с лекарствено-индуциран пемфигус и булозен пемфигоид. Ерупциите обикновено отзвучават след прекратяване на приема на лекарството причинител, но D-пенициламин-индуцираният пемфигус може да отнеме месеци да изчезне и често са необходими кортикостероиди.

Честотата на реакции, характеризиращи се с генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти, към често използвани лекарства е:

• амоксицилин - 5,1 %
• триметоприм сулфаметоксазол - 4,7 %
• ампицилин - 4,2 %
• полусинтетичен пеницилин - 2,9 %
• кръв (естествена човешка) - 2,8 %
• пеницилин G - 1,6 %
• цефалоспорини - 1,3 %
• хинидин - 1,2 %
• гентамицин сулфат - 1 %
• опаковани червени кръвни клетки - 0,8 %
• живачни диуретици - 0,9 %
• хепарин - 0,7 %

Честотата на кожните реакции при пациенти с HIV инфекция е:

• сулфасалазин - 20 %
• триметоприм сулфаметоксазол - 14,9 %
• дапсон - 3,1 %
• аминопеницилини - 9,3 %
• пеницилини - 3,8 %
• антиконвулсанти - 3,4 %
• пеницилиназа-устойчиви пеницилини - 2,9 %
• цефалоспорини - 2,7 %
• квинолони - 2,1 %
• кетоконазол - 2 %
• клиндамицин - 1,8 %
• примаквин - 1,8 %
• тетрациклин - 1,2 %
• пентамидин - 1 %
• нестероидни противовъзпалителни средства - 0,9 %
• еритромицин - 0,6 %
• зидовудин - 0,3 %

Лекарства, които често причиняват сериозни реакции, са:

• алопуринол
• антиконвулсанти
• НСПВС
• сулфонамиди
• буметанид
• каптоприл
• фуроземид
• пенициламин
• пироксикам
• тиазидни диуретици

Лекарства, малко вероятно да причинят кожни реакции, са:

• дигоксин
• меперидин
• парацетамол
• дифенхидрамин хидрохлорид
• аспирин
• аминофилин
• прохлорперазин
• железен сулфат
• преднизон
• кодеин
• тетрациклин
• морфин
• инсулин - редовно приложение
• варфарин
• фолиева киселина
• метилдопа
• хлорпромазин
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина

Лекарства, свързани със специфични видове кожни реакции, са описани по-долу. Не всеки възможен вид лекарство, причиняващо потенциално обрив, е било вписано. В допълнение, изключването на лекарството от списъка по-долу не означава, че това не е причината за ерупцията на пациента. Висок индекс на съмнение трябва винаги да се поддържа при новопоявила се ерупция при пациент на терапия с множество лекарства.

Лекарствата, свързани със специфични морфологични модели на лекарствен обрив, включват:

• Акнеиформен лекарствен обрив - амоксапин, кортикостероиди, халогени, халоперидол, хормони, изониазид, литий, фенитоин и тразодон
• Остра генерализирана екзантематозна пустулоза - най-често бета-лактамни антибиотици, макролиди и живак; по-рядко ацетаминофен, алопуринол, буфексамак, карбамазепин, карбутамид, целекоксиб, хлорамфеникол, клиндамицин, ко-тримоксазол, клобазам, циклини (например тетрациклин), цитарабин, дилтиазем, фамотидин, фуроземид, гинко билоба, хидрохлоротиазид, хидроксихлороквин, ибупрофен, иматиниб, имипенем, изониазид, лопинавир-ритонавир, мексилетин, морфин, надоксолол, нифедипин, нистатин, оланзапин, фенитоин, пипемидинова киселина, пиперазин, псевдоефедрин, пириметамин, хинидин, ранитидин, рифампицин, сертралин, симвастатин, стрептомицин, тербинафин, талий, ванкомицин, блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори (например каптоприл, рамиприл), глибурид и гемфиброзил
• Булозен пемфигоид - ампицилин, D-пенициламин, каптоприл, хлорохин, ципрофлоксацин, еналаприл, фуроземид, невролептици, пеницилини, фенацетин, салицилазосулфапиридин, сулфасалазин и тербинафин
• Лекарствен обрив, подобен на дерматомиозит - BCG ваксина, хидроксиурея (най-често), ловастатин, омепразол, пенициламин, симвастатин и тегафур
• Dress синдром - най-често ароматни антиконвулсанти (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), сулфонамиди, миноциклин и доксициклин
• Еритема нодозум - ехинацея, халогени, орални контрацептиви (най-често), пеницилин, сулфонамиди и тетрациклин
• Еритродермия - алопуринол, антиконвулсанти, аспирин, барбитурати, каптоприл, карбамазепин, цефокситин, хлороквин, хлорпромазин, циметидин, дилтиазем, гризеофулвин, литий, нитрофурантоин, омепразол, фенитоин, жълт кантарион, сулфонамиди и талидомид
• Фиксирани лекарствени ерупции - ацетаминофен, ампицилин, антиконвулсанти, аспирин / НСПВС, барбитурати, бензодиазепини, буталбитал, цетиризин, ципрофлоксацин, кларитромицин, дапсон, декстрометорфан, доксициклин, флуконазол, хидроксизин, ламотрижин, лоратадин, метронидазол, орални контрацептиви, пеницилини, фенацетин, фенолфталеин, фенитоин, пироксикам, саквинавир, сулфонамиди, тетрациклини, тиклопидин, толметин, ванкомицин и золмитриптан
• Синдром на свръхчувствителност - алопуринол, амитриптилин, карбамазепин, дапсон, ламотрижин, миноциклин, нестероидни противовъзпалителни средства, оланзапин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, саквинавир, спиронолактон, сулфонамиди, залцитабин и зидовудин
• Лихеноиден лекарствен обрив - амлодипин, антималарийни средства, бета-блокери, каптоприл, дифлунизал, дилтиазем, еналаприл, фуроземид, глимепирид, злато, лефлуномид, левамизол, L-тироксин, орлистат, пенициламин, фенотиазин, правастатин, инхибитори на протонната помпа, рофекоксиб, салсалат силденафил, тетрациклин, тиазиди и урзодезоксихолева киселина
• Линеарна IgA дерматоза - аторвастатин, каптоприл, карбамазепин, диклофенак, глибенкламид, литий, фенитоин и ванкомицин
• Лекарствено-индуциран системен лупус еритематозус - най-често се свързва с хидралазин, прокаинамид и миноциклин. Бета-блокери, хлорпромазин, циметидин, клонидин, естрогени, изониазид, литий, ловастатин, метилдопа, орални контрацептиви, хинидин, сулфонамиди, тетрациклини и тумор-некротичен фактор (TNF)-алфа инхибитори са докладвани. Блокери на калциевите канали, циметидин, гризеофулвин, лефлуномид, тербинафин, и TNF-алфа инхибитори са съобщени.
• Морбилиподобен лекарствен обрив - ACE инхибитори, алопуринол, амоксицилин, ампицилин, антиконвулсанти, барбитурати, карбамазепин, цетиризин, гинко билоба, хидроксизин, изониазид, нелфинавир, НСПВС, фенотиазинови, фенитоин, хинолони, сулфонамиди, талидомид, тиазиди, триметоприм-сулфаметоксазол и залцитабин
• Пемфигус - тиоли включват каптоприл, D-пенициламин, златен натриев тиомалат, меркаптопропионилглицин, пиритинол, тиамазол и тиопронин. Нетиолите включват аминофеназон, аминопирин, азапропазон, цефалоспорини, хероин, хидантоин, имиквимод, индапамид, леводопа, лизин ацетилсалицилат, монтелукаст, оксифенбутазон, пеницилини, фенобарбитал, фенилбутазон, пироксикам, прогестерон, пропранолол и рифампицин.
• Фоточувствителност - АСЕ инхибитори, амиодарон, амлодипин, целекоксиб, хлорпромазин, дилтиазем, фуроземид, гризеофулвин, ловастатин, нифедипин, фенотиазин, пироксикам, хинолони, сулфонамиди, тетрациклин и тиазиден
• Псевдопорфирия - амиодарон, буметанид, хлорталидон, циклоспорин, дапсон, етретинат, 5-флуороурацил, флутамид, фуроземид, хидрохлоротиазид / триамтерен, изотретиноин, нестероидни противовъзпалителни средства (включително налидиксова киселина и напроксен), орални контрацептивни хапчета и тетрациклин
• Псориазис - АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни антагонисти, антималарийни средства, бета-блокери, бупропион, блокери на калциевите канали, карбамазепин, интерферон (IFN) алфа, литий, метформин, НСПВС, тербинафин, тетрациклини, натриев валпроат и венлафаксин
• Серумна болест - антитимоцитен глобулин за костномозъчна недостатъчност, ваксина за бяс, пеницилин, пневмококова ваксина (при пациенти със СПИН) и ваксини, съдържащи производни на конски серум
• Наподобяваща серумна болест лекарствена ерупция - бета-лактамни антибиотици, цефаклор (най-често), миноциклин, пропранолол, стрептокиназа, сулфонамиди, както и НСПВС
• Синдром на Stevens-Johnson - алопуринол, антиконвулсанти, аспирин / нестероидни противовъзпалителни лекарства, барбитурати, карбамазепин, циметидин, ципрофлоксацин, кодеин, диданозин, дилтиазем, еритромицин, фуроземид, гризеофулвин, хидантоин, индинавир, азот горчица, пеницилин, фенотиазин, фенилбутазон, фенитоин, рамиприл, рифампицин, саквинавир, сулфонамиди, тетрациклини и триметоприм-сулфаметоксазол
• Синдром на Sweet - целекоксиб, гранулоцит колония-стимулиращ фактор, нитрофурантоин, орални контрацептиви, тетрациклини и триметоприм-сулфаметоксазол
• Токсична епидермална некролиза - алопуринол, антиконвулсанти, аспирин / НСПВС, сулфадоксин и пириметамин, изониазид, ламотрижин, ланзопразол, летрозол, пеницилини, фенитоин, празозин, сулфонамиди, тетрациклини, талидомид, триметоприм-сулфаметоксазол и ванкомицин
• Уртикария - АСЕ инхибитори, алендронат, аспирин / нестероидни противовъзпалителни средства, кръвни продукти, цефалоспорини, цетиризин, клопидогрел, декстран, диданозин, инфликсимаб, инхалаторни стероиди, нелфинавир, опиати, пеницилин, пептидни хормони, полимиксин, инхибитори на протонната помпа, радиологичен контраст материал, ранитидин, тетрациклин, ваксини и зидовудин
• Васкулит - алопуринол, аспирин / нестероидни противовъзпалителни средства, циметидин, злато, хидралазин, индинавир, лефлуномид, левофлоксацин, миноциклин, монтелукаст, пеницилин, фенитоин, пропилтиоурацил, инхибитори на протонната помпа, хинолони, рамиприл, сулфонамид, тетрациклин, тиазиди и тиоридазин
• Везикулобулозен лекарствен обрив - ACE инхибитори, аспирин / нестероидни противовъзпалителни средства, барбитурати, каптоприл, цефалоспорини, ентакапон, естроген, фуроземид, гризеофулвин, противогрипни ваксини, пенициламин, пеницилини, сулфонамиди сертралин и тиазиди
• Фоточувствителна реакция - продължителната употреба на вориконазол причинява значително повишена фоточувствителност, което при някои пациенти води до развитие на плоскоклетъчен карцином и меланома. Последните проучвания показват дозо-зависим повишен риск за плоскоклетъчен карцином.

Психотропните лекарства, свързани със специфични морфологични модели на лекарствения обрив, са:

• Еритема мултиформе - барбитурати, карбамазепин, предозиране с диазепам, флуоксетин, габапентин, литий и тразодон едновременно, фенобарбитал, рисперидон сертралин и валпроева киселина
• Морбилиформен лекарствен обрив - алпразолам, барбитурати, бупропион, карбамазепин, хлорпромазин, дезипрамин, флуоксетин, литий, мапротилин, нефазодон, рисперидон и тразодон
• Фоточувствителност - всички антипсихотици, барбитурати, карбамазепин, хлорпромазин, доксепин, имипрамин, тиоридазин и валпроева киселина
• Уртикария - бупропион, карбамазепин, хлордиазепоксид, флуоксетин, имипрамин, ламотрижин, литий, пароксетин и тразодон
• Васкулит - флуоксетин, мапротилин, пароксетин и тразодон

Химиотерапевтичните средства, свързани със специфични морфологични модели на лекарствения обрив, са:

• Акнеиформна лекарствена ерупция - дактиномицин, ерлотиниб, флуоксиместерон, гефитиниб, медроксипрогестерон и винбластин
• Акрална еритема (еритродисестезия) - капецитабин, цисплатин, клофарабин, циклофосфамид, цитарабин, доцетаксел, доксорубицин, флуороурацил, гемцитабин, МТХ, тегафур и винорелбин
• Еритема мултиформе - бусулфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, диетилстилбестрол, етопозид, хидроксиурея, мехлоретамин, метотрексат, митомицин С, митотан, паклитаксел и сурамин
• Еритема нодозум - бусулфан, диетилстилбестрол и иматиниб
• Фиксирани лекарствен ерупции - дакарбазин, хидроксиурея, паклитаксел и прокарбазин
• Лихеноиден лекарствен обрив - хидроксиуреа, иматиниб и тегафур
• Лекарствено-индуциран системен лупус еритематозус - аминоглутетимид, диетилстилбестрол, хидроксиурея, леупролид и тегафур
• Морбилиформен лекарствен обрив - блеомицин, карбоплатин, цис-транс-дихлоро-дихидрокси-бис-изопропиламин платина (CHIP), хлорамбуцил, цитарабин, доцетаксел, диетилстилбестрол, доксорубицин, етопозид, 5-флуороурацил, хидроксиуреа, метотрексат, митомицин С, митотан, митоксантрон, паклитаксел, пентостатин, прокарбазин, сурамин и тиотепа
• Токсична епидермална некролиза - аспарагиназа, блеомицин, хлорамбуцил, кладрибин, цитарабин, доксорубицин, 5-флуороурацил, метотрексат, пликамицин, прокарбазин и сурамин
• Уртикария - амсакрин, блеомицин, бусулфан, карбоплатин, хлорамбуцил, цисплатин, циклофосфамид, цитарабин, даунорубицин, доцетаксел, дидемнин, диетилстилбестрол, доцетаксел, доксорубицин, епирубицин, етопозид, 5-флуороурацил, мехлоретамин, мелфалан, метотрексат, митомицин С, митотан, митоксантрон, паклитаксел, пентостатин, прокарбазин, тенипозид, тиотепа, триметрексат, винкристин и зиностатин
• Васкулит - бусулфан, циклофосфамид, цитарабин, хексаметилен бисацетамид (НМВА), хидроксиурея, иматиниб, левамизол, 6-меркаптопурин, метотрексат, митоксантрон, ритуксимаб и тамоксифен

Кожните реакции към терапия с цитокини включват:

• Еритропоетин - анормален растеж на косата, локализиран обрив, оток на клепачите и широко разпространена екзема
• Гранулоцит колония стимулиращ фактор - обостряне на съществуващ псориазис, левкоцитокластна локализирана еритема, локализиран сърбеж, синдром на Sweet и васкулит
• Гранулоцит макрофаг колония-стимулиращ фактор - алопеция, епидермолиза, обостряне на васкулит, ексфолиативен дерматит, зачервяване на лицето, локализиран еритем, локализирана уртикария, макулопапуларни обриви, сърбеж, пурпура и уртикария
• IFN-алфа - алопеция, аназарка, кожни съдови лезии, еозинофилен фасциит, обостряне на съществуващ херпес лабиалис, еритема на лицето, фиксиран лекарствен обрив, хиперпигментация, нумуларна екзема, паранеопластичен пемфигус, сърбеж, псориазис, саркоидоза, системен лупус еритематодес, уртикария и ксеростомия
• IFN-бета - фатален пемфигус вулгарис (когато се използва в комбинация с интерлевкин (IL)-2, локализирани реакции (често) и уртикария
• IFN-гама - повишена рецидиви при меланом и локализирано възпаление
• IL-1 алфа - мукозит, флебит, реакция на Шварцман и ксеростомия
• IL-1 бета - еритема при мястото на хирургична рана, флебит и обрив
• IL-2 - мехури, кожни язви, десквамация, еритема, еритема нодозум, еритродермия, обостряне на автоимунни заболявания на кожата, зачервяване, свръхчувствителност към йод съдържащи контрастни материали, некроза, сърбеж, телогенен ефлувиум, токсична епидермална некролиза и уртикария
• IL-3 - зачервяване на лицето, хеморагичен обрив, тромбофлебит и уртикария
• IL-4 - лицев и периферен оток, болест на Grover и папулозен обрив
• IL-6 - дифузни еритематозни лющещи се макули и папули
• TNF-алфа антагонисти - също могат да причинят подобни на синдрома на Sweet реакции на свръхчувствителност и неутрофилен екринен хидраденит в допълнение към пустулозен фоликулит, псориазис, дерматит, лупус, васкулит и палмоплантарна пустулоза

Анамнеза и физикално изследване често са достатъчни за диагностициране на леки асимптоматични ерупции. Тежки или продължителни обриви могат да изискват допълнителни диагностични тестове, включително:

• Биопсия може да бъде полезна при потвърждаване на диагнозата на лекарствен обрив (например, чрез установяване на еозинофили при морбилиподобен обрив или многобройни неутрофили без васкулит при лица със синдром на Sweet).
• Пълна кръвна картина може да покаже левкопения, тромбоцитопения и еозинофилия при пациенти със сериозни лекарствени обриви.
• Серумни химични изследвания могат да бъдат полезни. Засягане на черния дроб, което води до смърт, може да възникне при лица със синдром на свръхчувствителност. Специално внимание следва да се обърне на електролитния баланс и бъбречни и / или чернодробни показатели при пациенти с тежки реакции, като синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза или васкулит.
• Тестове за антитела и / или имуносерология могат да бъдат назначени.
• Директни култури могат да бъдат необходими за изследване на първична инфекциозна етиология или вторична инфекция.
• Анализ на урината и рентгенография на гърдите са важни при пациенти с васкулит.

Диференциална диагноза се прави с еритема мултиформе, еритема нодозум, еритродермия, синдром на Gianotti-Crosti, лихен планус, морбили, рубеола, питириазис розеа, порфирия кутанеа тарда, псориазис, сифилис, остра или хронична уртикария.

Основната цел при лечението на генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти е да се преустанови приемът на лекарството причинител, ако е възможно. Хората с лекарствени обриви често са значително болни пациенти, приемащи повече медикаменти, които от съществено значение за тяхното оцеляване. Въпреки това, всички несъществени лекарства трябва да бъдат ограничени. След като лекарството причинител е било идентифицирано, то трябва незабавно да бъде прекратено. Познаване на честите лекарства, индуциращи обриви, може да помогне при идентифицирането на медикамента причинител.

Лечението на генерализирания кожен обрив от лекарства и медикаменти зависи от конкретния тип реакция.

Терапията на екзантематозните ерупции е поддържаща. Използват се първо поколение антихистамини, леки локални стероиди и овлажняващи лосиони.

Тежки реакции, като синдрома на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза и реакции на свръхчувствителност, налагат хоспитализация.

Пълно възстановяване без никакви усложнения се очаква за повечето лекарствени обриви. Дори и след като е преустановен приема на медикамента причинител, лекарствената ерупция може да изчезне бавно или да се влоши след следващите няколко дни. Степента на еозинофилия е предсказуема на тежестта на лекарствения обрив. Времето, необходимо за пълно оздравяване, може да отнеме 1-2 седмици или по-дълго.