Бяс МКБ A82

Бяс е вирусно заболяване, което засяга централната нервна система. Болестта е известна от дълбока древност. През последните 10-15 години у нас почти не се среща, но напоследък отново се появяват единични случаи.

Етиология и начин на заразяване

Бесът причинява остро възпаление на мозъка при хора и други топлокръвни животни. Причинява се от вирус от род Lyssavirus, семейството Rhabdoviridae, разред Mononegavirales. Вирусът обикновено присъства в нервите и слюнката на заразеното животно.

Начинът на заразяване с бяс е обикновено, но невинаги, от ухапване. Предаване на вируса може да се случи и чрез допир на слюнката до открита рана или лигавици. В много случаи заразеното животно е изключително агресивно, може да атакува без провокация и показва друго нехарактерно поведение. Това е пример за промяна на поведението на гостоприемника от вирусния патоген, за да се улесни неговото предаване на други гостоприемници.

Предаване на вируса между хората е изключително рядко. Описани са няколко случая при операция на трансплантация.

Всеки бозайник може да се разпространи болестта бяс. Бяс се предава чрез слюнката на прилепи, койоти, лисици, миещи мечки, скунксове. В развиващия се свят бездомните кучета са най-често срещаните животни, които предават болестта бяс. Вирусът може да се установи също при крави, котки и коне.

Бесът е по-разпространен в развиващия се свят, отколкото в развитите страни. Според статистика на Световната здравна организация бесът е отговорен за около 35 000-50 000 смъртни случаи в световен мащаб. Повече от 95 % от тези смъртни случаи се срещат в Азия и Африка. Повече от 3 милиарда души живеят в райони на света, където се среща бяс. Около 10 милиона души получават постекспозиционна профилактика всяка година, след като са били изложени на животни със съмнение за бяс. Неваксинирани кучета са основният резервоар за бяс. Глобалните резервоари на вируса на бяс са:

• Европа - лисици, прилепи
• Близкият Изток - вълци, кучета
• Азия - кучета
• Африка - кучета, мангусти, антилопи
• Северна Америка - лисици, скунксове, миещи мечки, насекомоядни прилепи
• Южна Америка - кучета, кръвосмучещи прилепи (прилепи-вампири)

След заразяване вирусът навлиза в периферната нервна система. Вирусът след това се движи по протежение на аферентните нерви към централната нервна система. По време на тази фаза вирусът не може да бъде лесно установен в гостоприемника и ваксинацията може все още да предостави клетъчно-медииран имунитет за предотвратяване на симптомите на бяс. Когато вирусът достигне мозъка, причинява бързо енцефалит - продромална фаза, която е началото на симптомите.

Патологоанатомично се установяват данни за полиенцефалит с най-тежки промени в областта на сивите ядра под епендима на продълговатия мозък и ядрата около третото мозъчно стомахче. В някои ганглийни клетки (например на Амониевия рог) се установяват оцветени червено протоплазмени включвания, продукт на вируса - т.нар. телца на Негри.

Клинична картина

След поява на симптоматиката лечението почти никога не е ефективно и смъртността е над 90 %. Периодът между заразяването и началото на симптомите е обикновено 1-3 месеца. Въпреки това, този период от време може да варира от по-малко от една седмица до повече от година и зависи от разстоянието, което вирусът трябва да "пропътува", за да достигне централната нервна система.

Инкубационен период

Заразеният индивид остава асимптоматичен през този период. Средната продължителност на тази фаза е 20-90 дни. В редки случаи инкубационният период достига до 7-19 години. При повече от 90 % от пациентите тази фаза е по-малко от 1 година. Възможно е пациентите да не могат да си спомнят експозиция поради продължителен период на инкубация.

Инкубационният период е по-малък от 50 дни, ако пациентът е ухапан по главата или врата или ако има наличие на множество ухапвания, дълбоки или големи рани. Човек с драскотина на ръката може да развие симптомите на бяс след по-дълъг период в сравнение с човек с ухапване на главата.

Вирусът на бяс е изолиран от имунната система през този период и не се наблюдава отговор на антитела.

Продромален период

Вирусът навлиза в централната нервна система. Продължителността на този период е 2-10 дни. Развиват се неспецифични симптоми и признаци. Парестезия, болка или силен сърбеж на мястото на инокулацията е патогномоничен признак за бяс и се среща при 50 % от случаите по време на тази фаза.

Симптомите по време на продромалния период могат да включват:

• физическо неразположение
• загуба на апетит
• главоболие
• повишена температура
• втрисане
• фарингит
• гадене
• повръщане
• диария
• безпокойство
• възбуда
• безсъние
• депресия.

Остър неврологичен период

Този период е свързан с обективни признаци на развитие на заболяване на централната нервна система. Продължителността е 2-7 дни. Симптомите включват:

• мускулни потрепвания
• приапизъм и
• фокални или генерализирани гърчове.

Състоянието на пациентите може да прогресира до летален изход или до парализа, която може да засегне в началото само ухапания крайник, но обикновено става разпространена.

Формата на бяс, известна като буен бяс, може да се наблюдава по време на този период. Пациентите развиват:

• възбуда
• хиперактивност
• безпокойство
• бой
• хапане
• мускулни потрепвания
• объркване
• психоза
• делир или
• халюцинации.

След няколко часа до дни това състояние става епизодично с поява на спокойни периоди. Яростните епизоди продължават по-малко от 5 минути. Епизодите могат да се задействат от визуални, слухови или тактилни стимули или могат да бъдат спонтанни. Възможно е да настъпят гърчове.

Наблюдава се вегетативна нестабилност при буйния бяс със симптоми, които включват:

• повишена температура
• тахикардия
• хипертония
• хипервентилация
• анизокория
• фиксирана зенична дилатация
• неврит на зрителния нерв
• лицева парализа
• мидриаза
• лакримация
• прекомерно слюноотделяне
• прекомерно изпотяване
• ортостатична хипотония.

Хидрофобия и аерофобия са патогномонични признаци за бяс и се появяват при около 50 % от пациентите. Опит за консумация на течност или въздух, издишан в лицето на пациента, предизвиква тежки спазми на ларинкса или диафрагмата и усещане за задушаване. Дори и предложение за пиене на течност или видът на пълна чаша с вода може да доведе по условно рефлексен път до хидрофобен спазъм.

Тази фаза може да завърши с кардиореспираторен арест или може да прогресира до парализа. Парализата е симетрична и може да бъде генерализирана или възходяща, поради което може да бъде объркана със синдрома на Гилен-Баре.

Друга форма на болестта бяс - паралитичен бяс, е известна и като тих бяс или апатичен бяс, тъй като пациентът е относително спокоен в сравнение с лице с буйна форма на болестта. 20 % от пациентите не развиват яростната форма на заболяването. Парализата възниква от самото начало, високата температура и главоболието са силно изразени.

Кома

Възниква в рамките на 7-10 дни от началото на неврологичната симптоматика и варира по продължителност. Често наблюдавани са

• хиповентилация и
• метаболитна ацидоза.

Остър респираторен дистрес синдром също е често срещан. Настъпват

• широки вариации в кръвното налягане
• сърдечни аритмии и
• хипотермия.

Появяват се

• брадикардия и
• сърдечен арест.

Без интензивно поддържащо лечение скоро след развитие на комата настъпва смърт, а при наличието му - животът може да бъде продължен до 3-4 месеца, но обикновено изходът е смърт. Важно е да се установи мозъчна смърт чрез биопсия на мозъка или липса на церебрален артериален поток, тъй като някои от неврологични признаци фалшиво могат да индикират мозъчна смърт.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с инсулт, психоза, епилепсия, отравяне с атропин, болест на Кройцфелд-Якоб, псевдобяс (истерични реакции към ухапвания от животни поради страх от бяс), енцефалит, синдром на Гилен-Баре, херпес симплекс, полиомиелит, тетанус.

Диагноза

Болестта на бяс може да бъде трудна за диагностициране, тъй като в ранните етапи може лесно да бъде сгрешена с други заболявания или с агресивност. Диагнозата се поставя чрез изследване на слюнка, кръвни проби, спинална течност и кожни проби. Множество тестове могат да бъдат необходими. Тестовете се основават на установяване на протеини на повърхността на вируса на бяс, откриване на генетичния материал на вируса или доказателство за антитяло (имунен) отговор към вируса.

Референтният метод за диагностика на бяс е тестът за флуоресцентно антитяло (FAT - имунохистохимична процедура), който се препоръчва от Световната здравна организация (СЗО). FAT се позовава на способността на молекула детектор (обикновено флуоресцеин изотиоцианат), свързана с бяс-специфични антитела, образувайки конюгат, да се свърже към и да позволи визуализацията на антигена на беса чрез флуоресцентни микроскопски техники. Микроскопският анализ на пробите е единственият пряк метод, който позволява идентифициране на специфичния антиген на вируса на беса в кратък период от време и при намалени разходи, независимо от географския произход и статус на гостоприемника.

Повече информация може да прочетете тук:

• Тест за бяс

Лечение

Лечение след излагане може да предотврати болестта, ако се приложи незабавно, обикновено в рамките на 10 дни от инфекция. Преди появата на симптомите на бяс за оптимални резултати се изисква незабавно, внимателно почистване на раната, пасивна имунизация с имуноглобулин и активна имунизация с ваксина срещу бяс.

Старателно измиване на раната възможно най-скоро със сапун и вода в продължение на около 5 минути е ефективно за намаляване на броя на вирусните частици. След това се препоръчва повидон-йод или алкохол, за да се намали допълнително вируса.

Ваксина

Не бива да се прилага имуноглобулин и ваксина с една и съща спринцовка или в едно и също място. Пасивният имуноглобулин осигурява защита в продължение на 1-2 седмици, докато ваксината предизвика образуването на защитни антитела.

Леки локални и системни нежелани реакции могат да се развият към ваксината и имуноглобулина, но обикновено са лечими с антихистамини и противовъзпалителни лекарства. Възможно е да се появи локална болка, зачервяване, главоболие, гадене и коремна болка. Ако профилактиката е оправдана, не бива да се отлага или прекратява поради леки странични ефекти.

Постекспозиционната ваксинация е успешна за предотвратяване на болестта, ако се приложи навреме, като цяло в рамките на 6 дни след заразяването. Инжектирана с малко или никакво забавяне, ваксинацията е 100 % ефективна срещу бяс. В случай на значително забавяне на приложение, все още има шанс за успех. Почти всички човешки случаи на бяс са били фатални до разработване на ваксината през 1885 г. от Луи Пастьор и Емил Ру.

Повече информация за ваксината срещу бяс може да прочетете тук:

• Ваксина срещу бяс
• Необходимост от ваксинация против бяс МКБ Z24.2

Симптоматичният бяс не може да се лекува в условията на извънболничната помощ. Интензивно кардиопулмонално поддържащо лечение е единственият наличен терапевтичен подход за пациентите със симптоматичен бяс. Ваксинация срещу бяс е неефективна в този момент. Независимо от лечението, симптоматичният бяс е почти винаги фатален, с автономна дисфункция, водеща до сърдечна аритмия и хипотония.

Превенция

Превенцията е най-доброто лечение при бяс. Домашните животни трябва да бъдат ваксинирани и да се държат далеч от диви и бездомни животни. Хората не бива да се приближават до диви животни и да стоят далеч от райони с прилепи. Ако човек има намерение да прекара продължително време в страна, където се среща често бяс, може да обмисли за превантивна ваксинация против бяс. Ако човек е ухапан от животно, трябва да промие раната със сапун и вода в продължение на 10 до 15 минути и се свърже с лекуващия си лекар, за да се определи дали е необходима профилактика след експозицията.

28 септември е обявен за Световен ден на бяс, който насърчава информацията, предотвратяване и елиминирането на болестта.