Бяс МКБ A82

› Какво представлява

› Етиология и начин на заразяване

› Клинична картина

› Инкубационен период

› Продромален период

› Остър неврологичен период

› Кома

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Превенция

Какво представлява?

Бяс е вирусно заболяване, което засяга централната нервна система. Болестта е известна от дълбока древност. През последните 10-15 години у нас почти не се среща, но напоследък отново се появяват единични случаи.

Етиология и начин на заразяване

Бесът причинява остро възпаление на мозъка при хора и други топлокръвни животни. Причинява се от вирус от род Lyssavirus, семейството Rhabdoviridae, разред Mononegavirales. Вирусът обикновено присъства в нервите и слюнката на заразеното животно.

Изображение: www.scientificanimations.com/, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Начинът на заразяване с бяс е обикновено, но невинаги, от ухапване. Предаване на вируса може да се случи и чрез допир на слюнката до открита рана или лигавици. В много случаи заразеното животно е изключително агресивно, може да атакува без провокация и показва друго нехарактерно поведение. Това е пример за промяна на поведението на гостоприемника от вирусния патоген, за да се улесни неговото предаване на други гостоприемници.

Предаване на вируса между хората е изключително рядко. Описани са няколко случая при операция на трансплантация.

Всеки бозайник може да се разпространи болестта бяс. Бяс се предава чрез слюнката на прилепи, койоти, лисици, миещи мечки, скунксове. В развиващия се свят бездомните кучета са най-често срещаните животни, които предават болестта бяс. Вирусът може да се установи също при крави, котки и коне.

Бесът е по-разпространен в развиващия се свят, отколкото в развитите страни. Според статистика на Световната здравна организация бесът е отговорен за около 35 000-50 000 смъртни случаи в световен мащаб. Повече от 95 % от тези смъртни случаи се срещат в Азия и Африка. Повече от 3 милиарда души живеят в райони на света, където се среща бяс. Около 10 милиона души получават постекспозиционна профилактика всяка година, след като са били изложени на животни със съмнение за бяс. Неваксинирани кучета са основният резервоар за бяс. Глобалните резервоари на вируса на бяс са:

• Европа - лисици, прилепи
• Близкият Изток - вълци, кучета
• Азия - кучета
• Африка - кучета, мангусти, антилопи
• Северна Америка - лисици, скунксове, миещи мечки, насекомоядни прилепи
• Южна Америка - кучета, кръвосмучещи прилепи (прилепи-вампири)

След заразяване вирусът навлиза в периферната нервна система. Вирусът след това се движи по протежение на аферентните нерви към централната нервна система. По време на тази фаза вирусът не може да бъде лесно установен в гостоприемника и ваксинацията може все още да предостави клетъчно-медииран имунитет за предотвратяване на симптомите на бяс. Когато вирусът достигне мозъка, причинява бързо енцефалит - продромална фаза, която е началото на симптомите.

Патологоанатомично се установяват данни за полиенцефалит с най-тежки промени в областта на сивите ядра под епендима на продълговатия мозък и ядрата около третото мозъчно стомахче. В някои ганглийни клетки (например на Амониевия рог) се установяват оцветени червено протоплазмени включвания, продукт на вируса - т.нар. телца на Негри.

Клинична картина

След поява на симптоматиката лечението почти никога не е ефективно и смъртността е над 90%. Периодът между заразяването и началото на симптомите е обикновено 1-3 месеца. Въпреки това, този период от време може да варира от по-малко от една седмица до повече от година и зависи от разстоянието, което вирусът трябва да "пропътува", за да достигне централната нервна система.

Инкубационен период

Заразеният индивид остава асимптоматичен през този период. Средната продължителност на тази фаза е 20-90 дни. В редки случаи инкубационният период достига до 7-19 години. При повече от 90% от пациентите тази фаза е по-малко от 1 година. Възможно е пациентите да не могат да си спомнят експозиция поради продължителен период на инкубация.

Инкубационният период е по-малък от 50 дни, ако пациентът е ухапан по главата или врата или ако има наличие на множество ухапвания, дълбоки или големи рани. Човек с драскотина на ръката може да развие симптомите на бяс след по-дълъг период в сравнение с човек с ухапване на главата.

Вирусът на бяс е изолиран от имунната система през този период и не се наблюдава отговор на антитела.

Продромален период

Вирусът навлиза в централната нервна система. Продължителността на този период е 2-10 дни. Развиват се неспецифични симптоми и признаци. Парестезия, болка или силен сърбеж на мястото на инокулацията е патогномоничен признак за бяс и се среща при 50% от случаите по време на тази фаза.

Симптомите по време на продромалния период могат да включват:

• физическо неразположение
• загуба на апетит
• главоболие
• повишена температура
• втрисане
• фарингит
• гадене
• повръщане
• диария
• безпокойство
• възбуда
• безсъние
• депресия

Остър неврологичен период

Този период е свързан с обективни признаци на развитие на заболяване на централната нервна система. Продължителността е 2-7 дни. Симптомите включват:

• мускулни потрепвания
• приапизъм и
• фокални или генерализирани гърчове

Състоянието на пациентите може да прогресира до летален изход или до парализа, която може да засегне в началото само ухапания крайник, но обикновено става разпространена.

Формата на бяс, известна като буен бяс, може да се наблюдава по време на този период. Пациентите развиват:

• възбуда
• хиперактивност
• безпокойство
• бой
• хапане
• мускулни потрепвания
• объркване
• психоза
• делир или
• халюцинации

След няколко часа до дни това състояние става епизодично с поява на спокойни периоди. Епизодите на ярост продължават по-малко от 5 минути. Те могат да се задействат от визуални, слухови или тактилни стимули или могат да бъдат спонтанни. Възможно е да настъпят гърчове.

Наблюдава се вегетативна нестабилност при буйния бяс със симптоми, които включват:

• повишена температура
• тахикардия
• хипертония
• хипервентилация
• анизокория
• фиксирана зенична дилатация
• неврит на зрителния нерв
• лицева парализа
• мидриаза
• лакримация
• прекомерно слюноотделяне
• прекомерно изпотяване
• ортостатична хипотония.

Хидрофобия и аерофобия са патогномонични признаци за бяс и се появяват при около 50% от пациентите. Опит за консумация на течност или въздух, издишан в лицето на пациента, предизвиква тежки спазми на ларинкса или диафрагмата и усещане за задушаване. Дори и предложение за пиене на течност или видът на пълна чаша с вода може да доведе по условно рефлексен път до хидрофобен спазъм.

Тази фаза може да завърши с кардиореспираторен арест или може да прогресира до парализа. Парализата е симетрична и може да бъде генерализирана или възходяща, поради което може да бъде объркана със синдрома на Гилен-Баре.

Друга форма на болестта бяс - паралитичен бяс, е известна и като тих бяс или апатичен бяс, тъй като пациентът е относително спокоен в сравнение с лице с буйна форма на болестта. 20% от пациентите не развиват яростната форма на заболяването. Парализата възниква от самото начало, високата температура и главоболието са силно изразени.

Кома

Възниква в рамките на 7-10 дни от началото на неврологичната симптоматика и варира по продължителност. Често наблюдавани са

• хиповентилация и
• метаболитна ацидоза

Остър респираторен дистрес синдром също е често срещан. Настъпват

• широки вариации в кръвното налягане
• сърдечни аритмии и
• хипотермия

Появяват се

• брадикардия и
• сърдечен арест

Без интензивно поддържащо лечение скоро след развитие на комата настъпва смърт, а при наличието му - животът може да бъде продължен до 3-4 месеца, но обикновено изходът е летален (смърт). Важно е да се установи мозъчна смърт чрез биопсия на мозъка или липса на церебрален артериален поток, тъй като някои от неврологични признаци фалшиво могат да индикират мозъчна смърт.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с инсулт, психоза, епилепсия, отравяне с атропин, болест на Кройцфелд-Якоб, псевдобяс (истерични реакции към ухапвания от животни поради страх от бяс), енцефалит, синдром на Гилен-Баре, херпес симплекс, полиомиелит, тетанус.

Диагноза

Болестта на бяс може да бъде трудна за диагностициране, тъй като в ранните етапи може лесно да бъде сгрешена с други заболявания или с агресивност. Диагнозата се поставя чрез изследване на слюнка, кръвни проби, спинална течност и кожни проби. Множество тестове могат да бъдат необходими. Тестовете се основават на установяване на протеини на повърхността на вируса на бяс, откриване на генетичния материал на вируса или доказателство за антитяло (имунен) отговор към вируса.

Референтният метод за диагностика на бяс е тестът за флуоресцентно антитяло (FAT - имунохистохимична процедура), който се препоръчва от Световната здравна организация (СЗО). FAT се позовава на способността на молекула детектор (обикновено флуоресцеин изотиоцианат), свързана с бяс-специфични антитела, образувайки конюгат, да се свърже към и да позволи визуализацията на антигена на беса чрез флуоресцентни микроскопски техники. Микроскопският анализ на пробите е единственият пряк метод, който позволява идентифициране на специфичния антиген на вируса на беса в кратък период от време и при намалени разходи, независимо от географския произход и статус на гостоприемника.

Повече информация може да прочетете в:

» Тест за бяс

Лечение

Лечение след излагане може да предотврати болестта, ако се приложи незабавно, обикновено в рамките на 10 дни от заразяването. Преди появата на симптомите на бяс за оптимални резултати се изисква незабавно, внимателно почистване на раната, пасивна имунизация с имуноглобулин и активна имунизация с ваксина срещу бяс.

Почистване на раната

Елиминирането на вируса на бяс на мястото на инфекцията чрез химически или физически средства е ефективен механизъм за защита.

Препоръчителна процедура за оказване на първа помощ при ухапване или надрасване от животно:

• Измийте раната незабавно със сапун или препарат.
• Промийте добре раната за около 15 минути с обилно количество вода.
• Нанесете йодсъдържащо или антивирусно лекарство върху раната 15 минути след промиването на раната.
• Избягвайте да покривате раната с превръзка.
• Посетете здравно заведение за по-нататъшна оценка и лечение от медицински специалист.

Непосредствената терапия, предвидена преди прилагането на ваксина и имуноглобулин, се състои в цялостно почистване на всички рани от ухапвания и драскотини със сапун и вода, 2% бензалкониев хлорид и / или вирусиден агент (т.е. разтвор на повидон-йод). Доказано е, че само почистването на рани намалява вероятността от предаване на бяс при проучвания върху животни. Когато е подходящо, трябва да се избягва затварянето на рани.

Ако зашиването след почистване на раната не може да бъде избегнато, раната първо трябва да се инфилтрира с пасивни продукти за имунизация срещу бяс и зашиването да се отложи за няколко часа.

Други лечения, като прилагане на антибиотици и профилактика на тетанус, трябва да се прилагат, както е подходящо за други рани от ухапвания.

Постекспозиционна профилактика

Профилактиката след експозиция се състои от доза човешки имунен глобулин срещу бяс (HRIG) и ваксина срещу бяс, поставена в деня на излагане на вируса на бяс, и след това доза ваксина, приложена отново на 3-ти, 7-ми и 14-ти ден.

При хора, които никога преди това не са били ваксинирани срещу бяс, профилактиката след експозиция винаги трябва да включва прилагане както на HRIG, така и на ваксина срещу бяс. Комбинацията от имуноглобулин и ваксина се препоръчва както за ухапване, така и за експозиция без ухапване, независимо от интервала между експозицията и започването на лечението.

Хората, които са били ваксинирани срещу бяс преди експозиция, трябва да получат само ваксина.

Не бива да се прилага имуноглобулин и ваксина с една и съща спринцовка или в едно и също място. Пасивният имуноглобулин осигурява защита в продължение на 1-2 седмици, докато ваксината предизвика образуването на защитни антитела.

Нежеланите реакции към ваксината срещу бяс и имуноглобулина не са чести. По-новите ваксини, използвани днес, причиняват по-малко нежелани реакции от ваксините, които са били налични преди. Има съобщения за леки, локални реакции към ваксината срещу бяс, като болка, зачервяване, подуване или сърбеж на мястото на инжектиране. Рядко се съобщава за симптоми като главоболие, гадене, коремна болка, мускулни болки и световъртеж. Локална болка и леко повишена температура могат да последват инжектирането на имуноглобулин срещу бяс. Ако профилактиката е оправдана, не бива да се отлага или прекратява поради леки странични ефекти.

Човешки имунен глобулин срещу бяс (HRIG)

Човешкият имунен глобулин срещу бяс (HRIG) се прилага само веднъж, в началото на профилактиката срещу бяс, на неваксинирани преди това лица. Това ще осигури незабавни антитела, докато тялото може да реагира на ваксината, като активно произвежда собствени антитела. Ако е възможно, пълната доза HRIG трябва да бъде инфилтрирана старателно в областта около и в раните. Всеки оставащ обем трябва да се инжектира интрамускулно на място, отдалечено от приложението на ваксината.

HRIG никога не трябва да се прилага в същата спринцовка или на същото анатомично място като първата доза ваксина. Обаче, следващите дози ваксина в сериите с четири дози могат да се прилагат на същото анатомично място, където е била приложена дозата HRIG.

Имуноглобулинът предизвиква неутрализиращи антитела и има полуживот 21 дни.

Ако HRIG не е бил прилаган при започване на ваксинацията, той може да се прилага до седем дни след прилагането на първата доза ваксина. След седмия ден не се препоръчва HRIG, тъй като се предполага, че е настъпил отговор на антитела към ваксината.

Тъй като HRIG може частично да потисне активното производство на антитела, не трябва да се прилага повече от препоръчителната доза. Препоръчителната доза HRIG е 20 IU/kg телесно тегло. Тази формула е приложима за всички възрастови групи, включително децата.

Ваксина срещу бяс

Четири дози (1 ml всяка) ваксина трябва да се приложат на 0-евия, 3-тия, 7-мия и 14-ти ден.

Първата доза трябва да се приложи възможно най-скоро след излагане. Поставя се интрамускулно в делтоидния мускул. Не се препоръчва инжектиране в глутеалната област, тъй като това може да доведе до намален имунологичен отговор. Важно е да се приложат всичките 4 дози.

Ваксината трябва да се прилага на препоръчани интервали за най-добри резултати.

Постекспозиционната ваксинация е успешна за предотвратяване на болестта, ако се приложи навреме, като цяло в рамките на 6 дни след заразяването. Инжектирана с малко или никакво забавяне, ваксинацията е 100% ефективна срещу бяс. В случай на значително забавяне на приложение, все още има шанс за успех. Почти всички човешки случаи на бяс са били фатални до разработване на ваксината през 1885 г. от Луи Пастьор и Емил Ру.

Повече информация за ваксината срещу бяс може да прочетете в:

» Ваксина срещу бяс

» Необходимост от ваксинация против бяс МКБ Z24.2

Лечение на симптоматичен бяс

Симптоматичният бяс не може да се лекува в условията на извънболничната помощ. Интензивно кардиопулмонално поддържащо лечение е единственият наличен терапевтичен подход за пациентите със симптоматичен бяс. Ваксинация срещу бяс е неефективна в този момент. Независимо от лечението, симптоматичният бяс е почти винаги фатален, с автономна дисфункция, водеща до сърдечна аритмия и хипотония.

Превенция

Превенцията е най-доброто лечение при бяс. Домашните животни трябва да бъдат ваксинирани и да се държат далеч от диви и бездомни животни.

Хората не бива да се приближават до диви животни и да стоят далеч от райони с прилепи.

Ако човек има намерение да прекара продължително време в страна, където се среща често бяс, може да обмисли за превантивна ваксинация против бяс.

Ако човек е ухапан от животно, трябва да промие раната със сапун и вода в продължение на 10 до 15 минути и се свърже с лекуващия си лекар, за да се определи дали е необходима профилактика след експозицията.

28 септември е обявен за Световен ден на бяс, който насърчава информацията, предотвратяване и елиминирането на болестта.

Изображения: freepik.com

Заглавно изображение: yourhealthblog.net