Хеморагична треска с бъбречен синдром МКБ A98.5

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Вирусът

› Как става заразяването

› Патогенеза

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Въведение

Хеморагична треска с бъбречен синдром е остра вирусна, потенциално животозастрашаваща инфекция, пренасяна от мишевидни гризачи, която протича с характерен токсиинфекциозен, хеморагичен и бъбречен синдром. Представлява една от клиничните форми на болест, предизвикана от хантавирус. Заразяването се осъществява основно чрез вдишване на аерозоли, съдържащи слюнка, урина или изпражнения на гризачи, но може да се случи и чрез замърсена храна, ухапвания и драскотини. Няма специфична терапия - лечението е поддържащо и симптоматично.

Какво представлява хеморагичната треска с бъбречен синдром?

Хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) е остро зоонотично заболяване, предавано чрез аерозолизирани екскременти на гризачи. Проявява се с остра интерстициална нефропатия, характеризираща се с висока температура и различна степен на бъбречна недостатъчност и кръвоизлив.

Инфекцията се причинява от различни видове вируси от родовете хантавируси, като тежестта й варира в зависимост от вирусния щам. Инфекциите с вирусите Хантаан (Hantaan) и Добрава (Dobrava) обикновено причиняват тежки симптоми, докато инфекциите с вирусите Сеул (Seoul), Сааремаа (Saaremaa) и Пуумала (Puumala) обикновено са по-умерени. Тежкото заболяване класически се проявява в 5-степенна прогресия, която може да доведе до смърт.

Хантавирусите, предимно вирусът Хантаан (HTNV), отговорен за причиняването на HFRS, се среща ендемично в Азия и Европа. Резервоарният гостоприемник на HTNV е полската мишка (Apodemus agraricus). Около 100 000 случая на HFRS се документират годишно, повечето от които са в Китай, Корея и Русия. Това е най-често срещаната зооноза в Азия.

Инфекцията при хората обикновено е случайна. Основният път на предаване от гризачи на хора е вдишване на съдържащи вируса секрети на гризачи, като урина, изпражнения или слюнка, и контактна инфекция.

Съдовите ендотелни клетки и макрофагите са основните клетки, заразени от хантавируси, а инфекцията причинява аномалии в кръвосъсирването, всички от които водят до изтичане на течности, отговорно за по-тежките симптоми. Възстановяването от инфекцията вероятно осигурява доживотна защита.

Основните клинични прояви включват повишена съдова пропускливост, остро бъбречно увреждане и нарушения в коагулацията. Предполага се, че преките ефекти на вирусната инфекция върху ендотелните клетки, както и имунологичният отговор към вирусната инфекция, играят ключова роля в патогенезата на HFRS.

Заболяването има инкубационен период от една до пет седмици и започва с треска и грипоподобни симптоми и може да прогресира до по-тежки симптоми, характеризиращи се с кръвоизлив, хипотония и остра бъбречна недостатъчност.

Заболяването протича в пет клинични стадия: фебрилен (токсичен), хипотензивен, ниско производство на урина (олигуричен), високо производство на урина (диуретичен) и възстановяване. Ранните симптоми включват главоболие, болки в долната част на гърба, гадене, повръщане, диария, кървави изпражнения, поява на петна по кожата, кървене в дихателните пътища и бъбречни симптоми като протеинурия и хематурия. По време на хипотензивната фаза кръвното налягане се понижава поради микросъдов теч. Бъбречната недостатъчност след това причинява олигуричната фаза, преди да се възстанови и да увеличи производството на урина с напредването на заболяването. Тежестта на симптомите варира в зависимост от вида вирус, който причинява HFRS, и варира от леко заболяване до тежко. Смъртността на случаите също варира в зависимост от вируса, от по-малко от 1% до 15%.

Диагнозата на HFRS се основава на епидемиологична информация, анамнеза за експозиция, типични клинични прояви и резултати от серумни изследвания, като откриване на IgM или IgG антитела срещу хантавирус в серум на пациента чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA).

Лечението на хеморагична треска с бъбречен синдром е поддържащо и зависи от фазата на заболяването и клиничната картина. Може да се извърши интравенозна хидратация, електролитна терапия и трансфузия на тромбоцити, както и интермитентна хемодиализа за бъбречна недостатъчност и продължителна бъбречно-заместителна терапия в критични случаи. Не съществуват специфични антивирусни лекарства за инфекция с хантавирус.

Основният начин за предотвратяване на HFRS е да се избягва или свежда до минимум контакт с гризачи, които пренасят хантавируси. Премахването на източниците на храна за гризачите, безопасното почистване след тях и предотвратяването на влизането им в дома са важни средства за защита. Хората, които са изложени на риск от взаимодействие със заразени гризачи, могат да носят маски, за да се предпазят.

Епидемиология

Всяка година се регистрират над 100 000 случая на хеморагична треска с бъбречен синдром. Китай е най-засегнатата страна в Азия, докато Финландия е най-засегнатата страна в Европа. Сред всички страни Китай представлява над 90% от общия брой случаи на HFRS по света. Годишно се диагностицират над 10 000 случая на епидемична нефропатия.

Според ареала на обитание на преносителите на вируса се различава корейска хеморагична треска и руска хеморагична треска.

Заболяването се причинява основно от четири вируса в Азия и Европа: вирус Хантаан, вирус Сеул, вирус Пуумала и вирус Добрава-Белград:

• В Източна Азия вирусът Хантаан е най-честата причина за HFRS, причинява тежка форма на HFRS и се разпространява от полски мишки.
• Вирусът Сеул представлява около една четвърт от случаите на HFRS, причинява умерена форма на заболяването и се среща по целия свят поради глобалното разпространение на естествения му резервоар - кафявия плъх.
• Вирусът Пуумала е най-честата причина за HFRS в Русия и Северна и Централна Европа, обикновено причинява лека форма на HFRS и се предава от кафявата полевка.
• Вирусът Добрава-Белград е най-честата причина за HFRS в Южна Европа и варира по тежест на заболяването и естествен резервоар в зависимост от генотипа си.

Лека форма на HFRS, често наричана епидемична нефропатия (NE), се причинява от вируса Пуумала и вируса Добрава-Белград.

Разпространението на вирусите, причиняващи HFRS, е пряко свързано с разпространението на техните естествени резервоари. Предаването е силно повлияно и от фактори на околната среда като валежи, температура и влажност, които влияят върху популацията на гризачи и преносимостта на вируса.

Хантавирусът с HFRS се проявява най-вече в периода от късна есен до следващата пролет, с два пика на заболеваемост. Началото на пика на заболеваемостта от HFRS зависи от вида на патогенния хантавирус и съвпада със засилените човешки дейности на открито през пролетта и есента. Мащабът на популациите от гризачи може също да повлияе на огнищата на заболяването при хората.

Хеморагичната треска с бъбречен синдром е природноогнищна инфекция с изразен професионален характер. Среща се основно през пролетно-летните месеци, но може да се наблюдава и през останалите сезони. Наблюдава се в ендемични планински гористи райони, особено в планинските места за живеене (бараки, лагери и др.), където често има струпване на много гризачи. Заболяват горски работници, животновъди, екскурзианти, берачи на билки и др.

Огнища на HFRS са се случвали през цялата история, особено сред войници по време на война, които живеят в лоши условия. По време на Корейската война през 50-те години на миналия век, сред войници на ООН, разположени близо до река Хантан, е възникнала епидемия от HFRS. През 70-те и 80-те години на миналия век е установено, че огнището е причинено от вируса Хантан, който е кръстен на реката и е първият открит хантавирус.

Други епидемии от HFRS включват огнище във Финландия по време на Втората световна война сред германски и финландски войници, причинено от вируса Пуумала, и огнище в Хърватия по време на Балканските войни, причинено от вируса Пуумала и вируса Добрава-Белград.

Вирусът

Хантавирусът принадлежи към клас Bunyaviricetes, семейство Hantaviridae.

Хантавирусите се срещат естествено предимно при гризачи. Като цяло, всеки хантавирус се пренася от един вид гризачи. Хантавирусите обикновено са ограничени до отделни видове естествен резервоар и еволюират заедно със своите гостоприемници. Тъй като хантавирусите имат сегментирани геноми, те са способни на генетична рекомбинация и пренареждане, при които сегменти от различни вируси могат да се комбинират, за да образуват нови вируси. Това се случва често в природата и улеснява адаптацията на хантавирусите към множество гостоприемници и екосистеми.

В естествените си резервоари обикновено причиняват асимптоматична, персистираща инфекция. При хората обаче хантавирусите причиняват две заболявания: хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) и хантавирусен белодробен синдром (HPS).

Хеморагичната треска с бъбречен синдром се причинява от четири антигенни вида РНК-вируси (Hantaan, Puumala, Dobrava, Seul). Вирусите имат кръгла форма, слабо устойчиви са на високи температури и дезинфектанти.

Хантавирусите се предават основно чрез аерозоли и капчици, съдържащи екскременти на гризачи, както и чрез замърсена храна, ухапвания и драскотини. Фактори на околната среда като валежи, температура и влажност влияят върху заразяването.

Хантавирусите са открити за първи път след Корейската война. По време на войната, HFRS е често срещано заболяване сред войници, разположени близо до река Хантан. Първият хантавирус е изолиран през 1978 г. в Южна Корея и е наречен вирус Хантан (Hantaan). Доказано е, че е отговорен за епидемията по време на войната. През 1982 г. Световната здравна организация дава името на HFRS, а през 1987 г. хантавирусите са класифицирани като отделен род за първи път.

Повече информация може да прочетете тук:

» Хантавирус - заразяване, симптоми, лечение

» Хантавирусен белодробен синдром (HPS)

Как става заразяването?

Изображение: https://www.scientificanimations.com/, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Хантавирусите се пренасят и разпространяват от гризачи. Хората могат да развият хантавирусен синдром (HFRS) след заразяване с тези вируси при:

• вдишване на аерозолизиран вирус, който се раздвижва по време на почистване.
• контакт с урина, изпражнения или слюнка на гризач, последван от докосване на очите, носа или устата
• експозиция на наранена кожа на телесни течности или изпражнения на гризач.
• контакт с предмети, контаминирани с телесни течности и изпражнения на гризач.
• консумация на храна, контаминирана с телесни течности на гризач.

Хората, които боравят с гризачи като домашни любимци или за ветеринарни грижи, също могат да се заразят от ухапване от гризач. Предаване между хора може да се случи, но е изключително рядко.

Патогенеза

Входна врата на инфекцията е лигавицата на стомашно-чревния тракт или респираторния тракт, рядко кожата. От входната врата чрез лимфната система причинителите попадат в кръвообращението, развива се кратка виремия, след което се локализират в органите на ретикуло-ендотелната система. По време на инкубационния период в клетките на ретикуло-ендотелната система настъпва репликация и натрупване на вирусите. Началото на клиничните прояви съвпада с вторична, масивна виремия. Поради вазотропност, нефротропност, тропност към черния дроб, към белите дробове, костния мозък, периферните мононуклеарни клетки, нервната и ендокринната система, вирусите се локализират в тези органи и системи, където отново се реплицират и предизвикват патологични промени. Увреждането на клетките се дължи на имуногенни патологични процеси.

В резултат на поражението на различни структури на бъбреците се различават интерстициален нефрит и остра тубулна дистрофия, които довеждат до остра бъбречна недостатъчност. Поражението на съдовете, особено на ендотела им, на черния дроб, на костния мозък, а понякога и развитието на ДИК-синдром обуславят наличието на хеморагичен синдром.

Поради разнообразните локализации на вируса могат да се наблюдават остър хепатит, остър миокардит, мозъчен оток, серозен менингит и менингоенцефалит, белодробен дистрес синдром, токсиинфекциозен, хеморагичен или кардиогенен шок, потискане на костномозъчната функция, очни нарушения, поражения на стомашно-чревния тракт и др. Това показва, че епидемичната нефропатия е заболяване с полиорганни нарушения и обяснява клиничното разнообразие и тежкото протичане.

Клинична картина

Хантавирусната хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) се характеризира с пет фази: фебрилна, хипотензивна, ниско производство на урина (олигоурия), високо производство на урина (полиурия или диуретична) и възстановяване.

Инкубационният период на заболяването е от 5 до 42 дни, най-често 12 до 16 дни. Клиничният ход на HFRS се характеризира предимно с треска, циркулаторен колапс с хипотония, кръвоизлив и остро бъбречно увреждане.

Кликнете върху изображението за по-голям размер

Изображение: framar.bg

Фебрилна фаза (начален токсиинфекциозен стадий)

Започва остро, внезапно. При малка част от пациентите се наблюдават продроми, траещи 2-3 дни - субфебрилна температура, обща отпадналост, главоболие, болки в крайниците и др. Появяват се и добре изразени токсични симптоми - силно главоболие, болки в цялото тяло, особено в мускулите на долните крайници и кръста, болки в ставите, подчертана обща отпадналост до прострация, анорексия, жажда, гадене, повръщане, диария, кървави изпражнения и др. Над 50% от болните имат очни оплаквания - замъглено, неясно виждане като в мъгла, периорбитални болки, фотофобия и др. Тези ранни симптоми продължават 3-7 дни.

Хеморагичните симптоми включват появата на червени, лилави или кафяви петна по кожата (петехии) и лигавицата в рамките на 3-4 дни след началото на симптомите, кашляне на кръв или кървава слуз или кървене от дихателните пътища (хемоптиза), конюнктивална конгестия, стомашно-чревно кървене и вътречерепен кръвоизлив. В тежки случаи може да се наблюдава прекомерно съсирване на кръвта в цялото тяло, наречено дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК-синдром).

Тежестта на симптомите варира в зависимост от вируса: вирусът Hantaan причинява тежък HFRS; вирусът Seoul - умерен HFRS; вирусът Puumala - лек HFRS; а вирусът Dobrava-Belgrade варира в зависимост от генотипа.

Хипотензивна фаза

По време на хипотензивната фаза, която продължава 1-3 дни, настъпва внезапно понижаване на кръвното налягане и шок поради микросъдово изтичане, което може да доведе до внезапна смърт. Производството на урина и броят на тромбоцитите намаляват, броят на белите кръвни клетки в кръвта се увеличава и започва кръвоизлив по време на хипотензивната фаза.

Общото състояние на болните бързо се влошава. Те стават вяли, апатични, сънливи, оплакват се от световъртеж, особено при ставане, понякога са психомоторно възбудени със слухови и зрителни халюцинации, по-рядко са потиснати и ступорозни. Сърдечната дейност е относително забавена, а кръвното налягане е ниско. Налице е лека цианоза по устните и крайниците. В тежки случаи може да има прояви на токсиинфекциозен шок. Езикът на болните е обложен, устните - напукани, коремът, особено в епигастралната област, е болезнен. Болките в кръста се увеличават, а диурезата намалява.

Олигоурична (диуретична) фаза

Олигоуричната или диуретичната фаза, която продължава 2-6 дни, се причинява от бъбречна недостатъчност с олигурия и протеинурия.

Болните продължават да се оплакват от силни болки в кръста, succussio renalis е положително. Постепенно настъпва засилваща се олигурия, която след 2-3 дни може да премине в анурия. Отделената урина е мътна, с червеникав или ръждив цвят. Бързо и силно се повишават остатъчноазотните тела и се проявяват симптоми на остра уремия - сънливост, замъглено съзнание и др.

Наблюдават се клинични данни и за поражение на сърдечносъдовата система. Сърдечната дейност най-често е забавена, но при тежки форми с масивни кръвоизливи, шок, вторични бактериални инфекции и др. може да бъде ускорена. Болните се оплакват от задух и болки в сърдечната област, особено при физически усилия. Кръвното налягане обикновено е ниско, независимо от развитието на бъбречно увреждане. Има и случаи с лека до умерена хипертония.

Често се установяват и други симптоми: неврологични прояви (главоболие, световъртеж, сънливост, апатия), стомашно-чревни признаци (хепатоспленомегалия, сух, обложен с бял или кафеникав налеп език, повръщания, хълцане, болки в корема, диария), респираторни нарушения (хемоптое, тахипнея, остър белодробен оток).

Диурезата постепенно се повишава и болните навлизат в следващия клиничен стадий.

Полиурична фаза

По време на полиуричната фаза, която продължава около 1-2 седмици, бъбречните функции постепенно се възстановяват, което води до повишено производство на урина.

Диурезата спонтанно се повишава и за 3-4 дни достига максимална изразеност - повече от 4 литра, а при някои болни 6-8 литра и повече. Отделената урина е много светла и с много ниско относително тегло. От нея бързо изчезват патологичните промени. Общото състояние на болните се подобрява. Възстановява се апетитът, изчезват повръщанията, хълцането, болките в корема и кръста и др. Уреята и креатининът в началото се задържат високи, след което бързо намаляват.

Поради големите водно-солеви загуби и при липса на адекватна реанимация може да настъпи дехидратация и хипоелектролитемия.

Реконвалесцентна фаза (възстановяване)

След 2-3 седмици, понякога и по-късно, диурезата постепенно се нормализира и болните преминават в оздравителния стадий. Общото им състояние става все по-добро, силите им се възстановяват, те наддават на тегло, изчезват голяма част от симптомите. При някои пациенти обаче персистират повишена диуреза, ниско относително тегло на урината, неврастенични оплаквания, известна астения и др.

Пълното възстановяване настъпва месеци до година след боледуването.

Пълната бъбречна функция може да се нормализирана след дълъг процес на възстановяване, около 2-6 месеца, но могат да се появят хронична бъбречна недостатъчност, ендокринна дисфункция и хипертония.

Екстрареналните усложнения включват остър респираторен дистрес синдром, увреждане на хипофизната жлеза или недостатъчно производство на хормони на хипофизната жлеза, възпаление на жлъчния мехур (холецистит), перикарда (перикардит), мозъка (енцефалит) и панкреаса (панкреатит).

Усложнения

Хеморагичната треска със синдром на бъбречна недостатъчност може да бъде фатална и пациентите могат да получат полиорганна системна недостатъчност със следните усложнения:

• Остър енцефаломиелит
• Белодробен оток
• Коагулационни нарушения като дисеминирана интраваскуларна коагулация
• Остър респираторен дистрес синдром
• Полиорганна недостатъчност
• Терминален стадий на бъбречно заболяване
• Остър панкреатит

Диагноза

В началния период на заболяването диагнозата е трудна, основава се на епидемиологичните данни и клиничните симптоми. Има значение и кръвната картина - левкоцитоза с лимфо- и моноцитоза, преходни клетки, нормални стойности на СУЕ, тромбоцитопения, хемоконцентрация. Тромбоцитопенията е важна лабораторна находка, свързана с повишена пропускливост на кръвоносните съдове и тежест на заболяването.

В ранен стадий на остра бъбречна недостатъчност признаците могат да бъдат намалено отделяне на урина, протеинурия и хематурия.

Във втория период диагнозата е по-лесна, особено при развитието на типичния хеморагичен синдром с кръвоизливи в очите и остра бъбречна недостатъчност. В олигуричната фаза се установява повишен креатинин и намалена скорост на гломерулна филтрация. Анурията води до електролитни дисбаланси, като хиперкалиемия и хиперфосфатемия.

Потвърждаването на инфекцията включва откриване на хантавирусна нуклеинова киселина, протеини или хантавирус-специфични антитела.

Изображение: magnific.com

Хантавирус-специфичните IgM и IgG антитела обикновено се позитивират в началото на симптомите. IgM се открива в острата фаза на инфекцията, но намалява за период от 2-6 месеца. Отговорът на IgG антителата е нисък по време на инфекцията, но нараства с времето и продължава през целия живот.

Диференциална диагноза

Хеморагичната треска със синдром на бъбречна недостатъчност трябва да се има предвид в диференциалната диагноза при лечение на остра бъбречна недостатъчност във високорискови географски райони. Диференциалните диагнози включват други причини за хеморагична треска, които имат припокриващи се симптоми с HFRS. Тези състояния включват жълта треска, ебола, денга, лептоспироза, малария, ендемичен петнист тиф, Кримска хеморагична треска, Ку-треска, сепсис, дисеминирана интраваскуларна коагулация и тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Лечение

Лечението и грижите при хеморагична треска с бъбречен синдром обикновено включват поддържаща терапия:

• поддържане на нивата на хидратация и електролити на пациента
• поддържане на оксигенация и кръвно налягане
• подходящо лечение на вторични инфекции
• при необходимост диализа

Изображение: magnific.com

Специфичната форма на лечение зависи от фазата на заболяването, клиничната картина и хемодинамичния статус на пациента. Венозното хидратиране и електролитната терапия са от съществено значение за поддържане на кръвното налягане и електролитния баланс. В случаи на тежка тромбоцитопения и дисеминирана интраваскуларна коагулация за контрол на кървенето могат да се използват тромбоцитни трансфузии могат да се използват за намаляване на смъртността в случаи на тежка тромбоцитопения и дисеминирана интраваскуларна коагулация. Ако възникне остро бъбречно увреждане, тогава се използва интермитентна хемодиализа като първа опция, а продължителна бъбречно-заместителна терапия - в критични случаи на HFRS.

Няма специфични антивирусни лекарства за хантавирусна инфекция, но рибавирин и фавипиравир са показали различна ефикасност и безопасност. В началото на заболяването може да се прилага интравенозно антивирусният препарат рибавирин, за да се намали заболеваемостта и смъртността от HFRS. Антивирусните средства не са доказано ефективни в по-късните стадии на заболяването.

Прогноза

Прогнозата е добра в повечето случаи, но зависи все пак с кой серотип на вируса е бил заразен пациентът. Слабостта и умората са често срещани по време на възстановяване. След като пациентът се възстанови, бъбречните параметри обикновено се връщат към стойностите си преди заболяването.

Смъртността при пациентите варира значително в зависимост от специфичния вирус, причиняващ HFRS, от по-малко от 1% (вирус Puumala) до 15% (вирус Hantaan).

Фактори, които увеличават риска от летален изход, са възраст над 60 години, тютюнопушене, диабет или високо кръвно налягане (хипертония). Смъртните случаи обикновено включват развитие на тежки усложнения, а леталитетът е по-чест сред пациентите със септичен шок, остър респираторен дистрес синдром, сърдечна недостатъчност, нарушен сърдечен ритъм и панкреатит. Смъртността е свързана и с по-нисък брой тромбоцити, повишен брой бели кръвни клетки и по-високи нива на аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза.

Отговорът на антителата към хантавирусна инфекция е силен и дълготраен. Ранното производство на неутрализиращи антитела (nAbs), насочени към повърхностните гликопротеини, е пряко свързано с повишена вероятност за оцеляване.

Превенция

Профилактичните мерки включват борба с гризачите, системна дератизация, правилно съхранение на хранителните продукти, системна здравна просвета в ендемичните области.

Превенцията е от решаващо значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността от хантавирус. Подобрените мерки за обществено здраве, като намаляване на навлизането на гризачи в човешките жилища и премахване на изпражнения и урина от гризачи, са от съществено значение за предотвратяване на огнища. Длъжностните лица често наблюдават популациите на гризачи, а премахването на изпражнения и урина от гризачи трябва да включва подходяща вентилация и защитно оборудване.

Заглавно изображение: https://www.scientificanimations.com/, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons