Хантавирусен белодробен синдром (HPS)

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Заразяване с хантавирус

› Рискови фактори

› Патофизиология

› Симптоми на хантавирусен белодробен синдром

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Въведение

Хантавирусният белодробен синдром е рядко, но сериозно инфекциозно заболяване, което започва с грипоподобни симптоми. Синдромът може да доведе до животозастрашаващи белодробни и сърдечни проблеми. Болестта се нарича още хантавирусен кардиопулмонален синдром. Причинява се от щамовете Sin Nombre и Andes на хантавирусите и се разпространява предимно от гризачи на човек. Лечението е поддържащо и симптоматично. HPS има смъртност до 40%, поради което бързото идентифициране и лечение е от особена важност.

Какво представлява хантавирусният белодробен синдром?

Хантавирусният белодробен синдром (HPS), наричан още хантавирусен кардиопулмонален синдром (HCPS), е тежко респираторно заболяване, причинено от хантавирусна инфекция. Основните характеристики на заболяването са повишена съдова пропускливост и остър респираторен дистрес синдром.

В Северна Америка всяка година се появяват десетки случаи на HPS, докато в Южна Америка - повече от 100 случая всяка година.

Симптомите се появяват от една до осем седмици след излагане на вируса и протичат в три отделни фази:

• ранна фаза с грипоподобни симптоми като треска, мускулни болки, главоболие и задух, както и нисък брой тромбоцити
• кардиопулмонална фаза с учестен или неравномерен сърдечен ритъм, кардиогенен шок и белодробно капилярно изтичане, което може да доведе до дихателна недостатъчност, ниско кръвно налягане и натрупване на течност в белите дробове и гръдната кухина.
• възстановяване, което обикновено отнема месеци, но затрудненията с дишането могат да продължат до две години.

Заболяването има леталитет от 30 до 60%. Смъртта обикновено настъпва внезапно по време на кардиопулмоналната фаза.

HPS се причинява основно от инфекция с хантавируси от Северна и Южна Америка. В Северна Америка вирусът Sin Nombre е най-честата причина за HPS и се предава от западната еленова мишка (Peromyscus sonoriensis). В Южна Америка вирусът Andes е най-честата причина за HPS и се предава основно от дългоопашатия оризов плъх (Oligoryzomys longicaudatus). При гризачите гостоприемници тези хантавируси причиняват персистираща, асимптоматична инфекция.

Заразяването се осъществява основно чрез вдишване на аерозоли, съдържащи слюнка, урина или изпражнения на гризачи, но може да се случи и чрез замърсена храна, ухапвания и драскотини. Съдовите ендотелни клетки и макрофагите са основните клетки, заразени с хантавируси, а инфекцията причинява аномалии в съсирването на кръвта, всички от които водят до изтичане на течности, отговорно за по-тежките симптоми. Възстановяването от инфекцията вероятно осигурява доживотна защита.

Диагнозата на HPS се поставя въз основа на клинична картина, епидемиологична информация, история на експозиция и лабораторни изследвания.

Няма специфично лечение за хантавирусната инфекция. Провежда се поддържащо лечение за HPS, което включва непрекъснато наблюдение на сърдечната дейност и дихателна подкрепа, включително механична вентилация, екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) и хемофилтрация. Не съществуват специфични антивирусни лекарства за хантавирусна инфекция.

Прогнозата се подобрява с ранно разпознаване на заболяването, бърза болнична помощ и поддържане на жизнените показатели.

Тъй като възможностите за лечение са ограничени, най-добрата защита срещу хантавирусния белодробен синдром е да се избягва или минимизира контактът с гризачи, които са носители на хантавируси. Премахването на източниците на храна за гризачите, безопасното почистване след тях и предотвратяването на влизането им в дома са важни средства за защита. Хората, които са изложени на риск от взаимодействие със заразени гризачи, могат да носят маски, за да се предпазят. Към момента не съществуват ваксини, които да предпазват от HPS.

Епидемиология

Повечето случаи на HPS се причиняват само от два вируса: вируса Andes и вируса Sin Nombre. Вирусът Andes се пренася предимно от дългоопашатия оризов плъх (Oligoryzomys longicaudatus), а вирусът Sin Nombre - от западната еленова мишка (Peromyscus sonoriensis).

Изображения: Wikimedia Commons

Вирусът Andes се среща главно в Аржентина, Бразилия и Чили, където причинява повече от сто случая годишно. В Северна Америка вирусът Sin Nombre причинява десетки случаи всяка година. Като цяло има няколкостотин случая на HPS всяка година.

Разпространението на вирусите, които причиняват HPS, е пряко свързано с разпространението на естествения им резервоар. В САЩ и Канада повечето случаи се срещат на запад. Отделни случаи и малки огнища на HPS са се появили в Европа и Турция.

Предаването на инфекцията е силно повлияно и от фактори на околната среда като валежи, температура и влажност, които влияят върху популацията на гризачите и преносимостта на вируса.

През 1993 г. в региона Four Corners в САЩ възниква огнище на силно смъртоносен остър респираторен дистрес синдром. Установено е, че това огнище е причинено от хантавирус, сега наречен вирус Sin Nombre, и представлява първия потвърден случай на хантавируси, ендемични за Северна и Южна Америка, които биха могли да причинят заболяване, както и откриването на нов вид заболяване, причинено от хантавируси. След огнището новото заболяване е наречено „хантавирусен белодробен синдром“. През следващите години в Северна и Южна Америка са открити много допълнителни хантавируси, които причиняват HPS.

Вирусът Andes е идентифициран през 1995 г. Предаването на вируса Andes от човек на човек е съобщено за първи път при огнище през 1996 г. в Ел Болсон, Аржентина. Оттогава са наблюдавани спорадични огнища с докладвано предаване от човек на човек. През 2026 г. вирусът Andes е отговорен за огнище на борда на MV Hondius, докато корабът е бил в морето.

Друго заболяване, причинено от различни щамове на хантавируса, се нарича хеморагична треска с бъбречен синдром, която причинява тежко бъбречно заболяване. Тези щамове на вируса са пренасяни от други животни в Африка, Азия и Европа.

Повече информация може да прочетете тук:

» Хантавирус - заразяване, симптоми, лечение

» Хеморагична треска с бъбречен синдром МКБ A98.5

Заразяване с хантавирус

Гризачите предават хантавируси, които причиняват заболяване при хората. При гризачите хантавирусите обикновено причиняват асимптоматична, персистираща инфекция.

Изображение: framar.bg©

Заразените животни могат да разпространяват вируса чрез:

• аерозоли или капчици от техните изпражнения, урина, слюнка и кръв
• консумация на контаминирана с вирусни частици храна
• контакт на човек с предмети или повърхности, контаминирани с вируса, и докосване на устата, очите или носа след това
• ухапване и одраскване

Хантавирусите могат да оцелеят 10 дни при стайна температура, 15 дни в умерена среда и повече от 18 дни при 4 °C, което спомага за предаването на вируса.

Известно е, че условията на околната среда, благоприятни за размножаването и разпространението на гризачите, увеличават трасмисията на болести. Животът в селска среда или в нехигиенични условия, както и взаимодействието със среда, споделена с гостоприемниците, са най-големите рискови фактори за инфекция, особено хора, които са туристи, фермери и горски работници, както и тези, работещи в минното дело, военните и зоологията.

Вирусът Andes е единственият хантавирус, който може да се разпространява от човек на човек, обикновено след близък контакт със заразен човек. Съобщава се, че може да се разпространява и чрез човешка слюнка, въздушно-капкови капчици и на новородени чрез кърмата и плацентата. Към момента твърденията за предаване от човек на човек не са подкрепени от достатъчно доказателства.

Рискови фактори

В САЩ хантавирусният белодробен синдром е най-често срещан в селските райони на Запада. Всяко излагане на местообитания на гризачи обаче може да увеличи риска от заболяване.

Често срещани места за излагане на гнезда, урина и изпражнения на гризачи включват:

• стопански постройки
• рядко използвани сгради, като навеси за съхранение
• кемпери или сезонни постройки
• къмпинги или туристически заслони
• тавани или мазета
• строителни площадки

Дейности, които могат да увеличат риска от излагане на хантавирус, включват:

• Отваряне и почистване на сгради, които не са използвани дълго време
• Почистване на гнезда или изпражнения на гризачи без подходящи предпазни мерки
• Работа в поле, което увеличава излагането на гризачи, като строителство, комунални услуги, борба с вредителите или земеделие

Създадените от човека среди могат да улеснят предаването на хантавирус. Обезлесяването и прекомерното земеделие могат да унищожат естественото местообитание на гризачите. Разширяването на земеделските земи е свързано с намаляване на популациите на хищници, което позволява на видовете гостоприемници на хантавирус да използват селскостопански монокултури като места за гнездене и хранене. Земеделските обекти, построени в близост до естествените местообитания на гризачи, могат да улеснят разпространението на гризачи, тъй като те могат да бъдат привлечени от храна за животни. Канализационните системи и системите за отводняване на дъждовни води могат да бъдат обитавани от гризачи, особено в райони с лошо управление на твърдите отпадъци. Морската търговия и пътувания също са замесени в разпространението на хантавируси.

Серопревалентността, която показва минала инфекция с хантавирус, е постоянно по-висока в професии и райони с по-голямо излагане на гризачи. Лошите условия на живот на бойните полета, във военни лагери и в бежански лагери също излагат войниците и бежанците на голям риск от излагане.

Патофизиология

Основните причини за заболяването са повишена съдова пропускливост, намален брой тромбоцити и свръхреакция от страна на имунната система. Може да възникнат и нарушения в коагулацията. Вирусът е насочен главно към ендотелни клетки и макрофаги.

След като вирусът попадне в тялото, той се репликира и разпространява навсякъде. При достигане на хантавируса до белите дробове, инвазира в малките кръвоносни съдове, наречени капиляри, като причинява изтичане на течност. Белите дробове се пълнят с течност (белодробен оток), което води до сериозни проблеми с белодробната и сърдечната функция.

Когато вирусът зарази сърцето, той причинява увреждане, което намалява способността му да изпомпва кръв в цялото тяло. Липсата на наситена с кислород кръв причинява много ниско кръвно налягане („шок“), тъй като кислородът не е достъпен за всички клетки на тялото.

HPS засяга основно сърцето и белите дробове, но други органи и системни, като нервната система, далака и черния дроб, също могат да бъдат поразени. Въпреки обикновено не се наблюдава органна недостатъчност.

Симптоми на хантавирусен белодробен синдром

Симптомите на хантавирусния белодробен синдром се появяват около 1-8 седмици след излагане на вируса. Основните характеристики на заболяването са микроваскуларно изтичане и остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Заболяването има три фази:

• ранна (продромална)
• кардиопулмонална и
• възстановителна

Продромалните симптоми продължават 1-5 дни и включват грипоподобни симптоми като треска, главоболие, мускулни болки (миалгия), гадене, повръщане, замаяност, втрисане, кашлица и задух (диспнея), както и нисък брой тромбоцити в кръвта (тромбоцитопения).

В рамките на 10 дни започва кардиопулмоналната фаза и продължава няколко дни. Тя се характеризира с учестена сърдечна честота (тахикардия), нарушен сърдечен ритъм (аритмии) и кардиогенен шок, състояние, при което сърцето не е в състояние да изпомпва достатъчно кръв за тялото. Белодробният капилярен теч може да доведе до дихателна недостатъчност, натрупване на течности в белите дробове (белодробен оток), ниско кръвно налягане (хипотония) и натрупване на течност в гръдната кухина между белите дробове и гръдната стена (плеврален излив).

Изображение: framar.bg©

Въпреки че хантавирусният белодробен синдром обикновено се свързва с кардиопулмонални симптоми, може да причини и бъбречни симптоми, типично свързани с хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) - остро бъбречно увреждане и излишък на протеин в урината (протеинурия), които понякога се появяват по време на кардиопулмоналната фаза.

По време на фазата на възстановяване се наблюдава повишено уриниране (полиурия), тъй като бъбречната функция се възстановява.

Не са наблюдавани повтарящи се инфекции с хантавируси, така че възстановяването от инфекция вероятно осигурява доживотен имунитет.

Усложнения

Основните усложнения на хантавирусния белодробен синдром са свързани с бързо развиваща се дихателна и сърдечносъдова недостатъчност. Заболяването може да прогресира за часове до дни и изисква спешно болнично лечение.

Усложненията могат да включват:

• Остра дихателна недостатъчност - белите дробове се изпълват с течност (белодробен оток), което силно затруднява дишането.
• Тежка хипоксемия - критично ниски нива на кислород в кръвта.
• Кардиогенен и/или шоков синдром - кръвното налягане рязко пада и органите не получават достатъчно кръвоснабдяване.
• Сърдечна недостатъчност - хантавирусът може да засегне функцията на сърцето.
• Сърдечни аритмии - критичната хиповолемия и увреждането на сърдечния мускул могат да доведат до летални ритми, като камерна тахикардия или камерно мъждене.
• Дисеминирана вътресъдова коагулация - нарушение в кръвосъсирването с риск от кръвоизливи и тромбози.
• Вторични бактериални инфекции - например пневмония или сепсис при продължително интензивно лечение.
• Необходимост от механична вентилация - много пациенти се нуждаят от апаратно дишане.
• Смърт - синдромът има висока смъртност, особено при късно диагностициране.

Хантавирусният белодробен синдром може бързо да стане животозастрашаващ. Тежкото заболяване може да доведе до невъзможност на сърцето да доставя кислород до тялото. Всеки щам на вируса се различава по тежест. Смъртността при най-сериозния щам може да варира от 30% до 50%. По-леките щамове причиняват смърт при 10% до 30% от инфекциите.

Диагноза

Първоначалната диагноза на хантавирусна инфекция може да се постави въз основа на епидемиологична информация и клинични симптоми. Инфекцията може да се потвърди чрез установяване на хантавирус-специфични антитела.

Ключови лабораторни находки са тромбоцитопения, левкоцитоза, хемоконцентрация, повишени нива на серумния креатинин, хематурия и протеинурия.

Диагностичните тестове включват серология (IgM/IgG антитела), PCR за вирусна РНК и имунохистохимия в специализирани лаборатории.

Критериите за докладване на положителни за хантавирус случаи се основават комбинация от клинични симптоми (HPS или не-HPS) и резултати от остра лабораторна диагностика, като:

• IgM положителен
• IgG положителен с нарастващи титри
• Имунохистохимичен положителен или
• PCR положителен

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хантавирусния белодробен синдром е широка, тъй като продромалната му фаза имитира тази на често срещани вирусни заболявания като грип или COVID-19. С напредването му към кардиопулмонален стадий, трябва да се разграничава от други причини за остър респираторен дистрес синдром, като бактериална пневмония (особено Legionella), Q-треска и кокцидиоидомикоза. Клиницистите също така се стремят да изключат неинфекциозни причинители на внезапен белодробен оток и шок, включително остра сърдечна недостатъчност и белодробна емболия. Някои от състоянията, които трябва да се вземат предвид при поставяне на диагноза, включват:

• Грип
• Легионелозна инфекция
• Лептоспироза
• Антракс
• Кокцидиоидомикоза
• Коронавирусна болест 2019 (COVID-19)
• Чума
• Ку-треска
• Туларемия
• Фосфинова токсичност
• Микоплазмена пневмония
• Салицилатна токсичност с белодробен оток
• Кардиогенен шок

Лечение

Няма специфично лечение за хантавирусна инфекция. Ако се подозира HPS, пациентът се нуждае от незабавна медицинска помощ, за предпочитане в интензивно отделение, дори преди поставяне на диагнозата. Ранните интензивни медицински грижи са от решаващо значение, тъй като при пациентите с внезапно остро заболяване може бързо (за часове) да се развие влошаване и дори летален изход.

При HPS винаги се провежда поддържащо лечение. Специфичното лечение зависи от фазата на заболяването и клиничната картина. Лечението включва:

• мониторинг и коригиране на сърдечната функция
• внимателно прилагане на течности
• осигуряване на допълнителен кислород
• интубация и вентилация, екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) и хемофилтрация, ако е необходимо

Пациентите със съмнение за HPS трябва да получават подходяща широкоспектърна антибиотична терапия, дори ако все още чакат диагноза. Грижите трябва да включват и лекарства за понижаване на температурата и обезболяващи.

Не съществуват специфични антивирусни лекарства за хантавирусна инфекция, но рибавирин и фавипиравир са показали различна ефикасност и безопасност.

Профилактичната употреба на рибавирин и фавипиравир в ранна инфекция или след експозиция показва известна ефикасност - и двата медикамента са показали известна антихантавирусна активност in vivo и in vitro. Прилагането на рибавирин след началото на кардиопулмоналната фаза на HPS не е доказано като ефективно лечение. Пероралното приложение фавипиравир преди виремия предотвратява HPS, но не и след това.

Въпреки че HPS може да бъде доста тежък, той има кратка продължителност на критичното заболяване. Кардиопулмоналната дисфункция, наблюдавана при HPS, най-вероятно се дължи на циркулиращи възпалителни медиатори.

Започването на екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) при най-ранните признаци на декомпенсация има 80% преживяемост при пациентите въпреки кардиопулмоналния колапс.

В рамките на 24 часа след първоначалната оценка, повечето пациенти с HPS развиват известна степен на хипотония. Също така се установяват прогресивни данни за белодробен оток и хипоксия, обикновено изискващи механична вентилация.

Пациентите с фатални инфекции често изглеждат с тежка миокардна депресия, която прогресира до синусова брадикардия с последваща електромеханична дисоциация, камерна тахикардия или мъждене.

При пациенти с HPS, лошите прогностични показатели включват плазмен лактат над 4,0 mmol/L или сърдечен индекс по-малък от 2,2 L/min/m2.

Белодробният оток и плевралните изливи са често срещани, но рядко се развива синдромът на полиорганна дисфункция. Възможна е леко нарушена бъбречна функция. Оцелелите често са с полиурия по време на възстановяване и състоянието им се подобрява бързо.

Без адекватно лечение, повечето смъртни случаи настъпват при пациенти с HPS в рамките на 24 до 48 часа от началото на кардиопулмоналната фаза.

Прогноза

Прогнозата при хантавирусния белодробен синдром често е лоша. Смъртността при HPS варира от 30% до 60%. Смъртта обикновено настъпва 2-10 дни след началото на заболяването и се случва внезапно по време на кардиопулмоналната фаза на заболяването. Инфекцията с вируса Andes има смъртност от около 40%, а вирусът Sin Nombre - 30-35%.

Обикновено са необходими няколко месеца за пълно възстановяване от заболяването. Затрудненото дишане обаче може да продължи до две години.

Превенция

Намаляването на риска от излагане на гризачи у дома, на работното място и при къмпингуване предотвратява инфекцията с хантавирус.

Методи за борба с гризачи, като родентициди, капани и котки, са предложени като начини за контрол на популацията на гризачите. Предотвратяването на влизането на гризачи в дома, премахването на потенциални места за гнездене около дома, покриването на кофите за боклук, косене на трева и поставянето на обществени предупредителни знаци в ендемични райони може да помогне за намаляване на контакта с гризачи и техните екскременти. Пръскането с вода преди дейности може да помогне за намаляване на образуването на прах.

Почистването и дезинфекцирането на жилищните пространства чрез премахване на източниците на храна за гризачи може да предотврати замърсяването на храни и други предмети с хантавируси от екскременти и секрети на гризачи. Хантавирусите могат да бъдат инактивирани чрез нагряване при 60 °C в продължение на 30 минути или чрез излагане на органични разтворители, разтвори на хипохлорит (белина), домакински дезинфектант или ултравиолетова светлина (включително слънчева светлина). Трябва да се избягва метенето и прахосмученето, тъй като съществува риск от аерозолизиране на екскрементите.

Изображение: framar.bg©

Хора с висок риск от инфекция, включително унищожители на вредители и хора, работещи в селското стопанство, горското стопанство и животновъдството, могат да предприемат превантивни мерки за предотвратяване на излагане на хантавируси. По време на почистване и дезинфекция на екскременти и трупове на диви гризачи трябва да се носят гумени ръкавици. Препоръчително е също така да се проветри помещението преди влизане и да се носи респиратор. При тежки инфестации трябва да се използва по-пълна лична предпазна екипировка: еднократни гащеризони (ако е възможно), гумени ботуши или еднократни калъфи за обувки, гумени/латексови/винилови ръкавици, защитни очила и HEPA респиратор.

Домашните гризачи трябва да се държат далеч от диви гризачи. Новите домашни любимци трябва да се тестват за хантавирус. Предметите на домашните гризачи трябва да се почистват толкова често, колкото и човешките предмети; носенето на ръкавици не се изисква, ако гризачът не е заразен.

Изображения: magnific.com