Клинична патология на епидемичен паротит

Епидемичният паротит, или още наричан заушка, е остро, самоограничено, системно вирусно заболяване, характеризиращо се с подуване на една или повече слюнчени жлези, обикновено паротидните жлези. То се причинява от Rubulavirus, член на семейство paramyxoviridae. Заушката засяга хората в световен мащаб и е единствената известна причина за епидемичен паротит. Повечето случаи на заушка се наблюдават в края на зимата и началото на пролетта.

Заушката е позната на хората още от древността. Спомената е от Хипократ в написаните от него "Епидемии" през 400 г. пр.н.е., където той описва болезненото подуване на паротидните жлези и тестисите. Заболяването е описано за първи път научно още през 1790 години от британски лекар Робърт Хамилтън (1721–1793). Това е една от най-значимите медицински болести сред армиите, участващи в боевете както на Първата, така и на Втората световна война. Редица опити да се докаже, че заушката е заразна, се провалят. През 1934 година Клод Д. Джонсън и Ърнест Уилям Гудпасчър (1886-1960) доказват, че паротитът се предава от филтрируем вирус.

Епидемиология

Вирусът на паротита присъства по целия свят и следователно остава ендемичен. Ваксината срещу паротит се използва само в 57% от страните, принадлежащи към Световната здравна организация, предимно в страните с по-развита икономика.

Различията в световен мащаб в броя на лицата, които получават ваксина срещу паротит, затрудняват оценката на броя на случаите. Честотата варира значително в различните региони. Днес повечето съобщени случаи на заушка се срещат при деца в училищна възраст (на възраст 5-14 години). Такъв е бил случаят и в ерата на преваксините. Отчетени са средно 75% от случаите на паротит от 1967-1971 година, докато 60% от случаите са били регистрирани в тази възраст в периода 1985-1987 година, в рамките на първия 5-годишен период след лицензирането. За две поредни години, 1986 и 1987 година, отчетеният пиков процент на заболеваемост се измества от деца на 5-9 години към по-възрастни групи.

Лица на възраст 15 или повече години представляват повече от 33% от отчетения общ брой от 1985-1987 г. През по-ранните години, 1967-1971 година сред тази популационна група са наблюдавани средно само 8% от случаите на заушка. От 1985-1987 година заболеваемостта от заушка нараства във всички възрастови групи. Най-драматичните увеличения са отбелязани сред подрастващите на възраст 10-14 години (почти 7-кратно увеличение) и младите възрастни на възраст 15-19 години (повече от 8-кратно увеличение).

Повишената поява на паротит при податливи подрастващи и млади хора е документирана от няколко огнища в гимназии, в колежи и в професионални условия. Независимо от това, въпреки тази възрастова промяна в съобщения при клинична патология на епидемичен паротит, общият докладван риск от заболяване при лица на възраст 10-14 години и тези на възраст 15 и повече години все още е по-нисък риск от този, наблюдаван в епохите на преваксинация и ранна постваксинация.

Етиология

Вирусът на паротита е обвит, едноверижен, линеен РНК вирус от рода Rubulavirus и фамилия Paramyxovirus. Геномът се състои от 15 384 бази, кодиращи девет протеина. Протеините, участващи във вирусната репликация, са нуклеопротеин, фосфопротеин и полимеразен протеин, докато геномната РНК образува рибонуклеокапсида. Хората са единственият естествен гостоприемник на вируса.

Заушката се разпространява от човек на човек чрез контакт с дихателни секрети, като слюнка от заразен човек. Когато заразен човек кашля или киха, капчиците аерозолизират и могат да влязат в очите, носа или устата на друг човек. Вирусът може да се разпространява и чрез споделяне на прибори за хранене или чаши. Той също може да оцелее на повърхности и след това да се разпространи след контакт по подобен начин. Човек е заразен от около 7 дни преди появата на симптомите до около 8 дни след началото на симптомите. Инкубационният период (време, докато започнат симптомите) може да бъде от 12-25 дни, но обикновено е 16-18 дни. Около 20-40% от хората, заразени с вируса на паротита, не проявяват симптоми, така че да бъдат заразени и разпространени от вируса, без да знаят, че е възможно.

Рисковите фактори за заушка включват имунен дефицит, международни пътувания и липса на ваксинация.

Патогенеза

Разбирането за патогенезата на вирус на епидемичния паротит и имунните реакции, необходими за защита срещу инфекция с паротит, е ограничено, докато тези знания са важни за разработването на нови стратегии за ваксина срещу паротит и мерки за контрол на огнището. Вирусът на паротит се предава чрез директен контакт или чрез въздушни капчици, а инкубационният период варира между 2 и 4 седмици. Вирусът е изолиран от слюнка от 7 до 8 дни след появата на симптомите, което показва, че вирусът може да се предаде преди появата на заболяването. Вирусът на заушка се свързва със сиалова киселина, за да влезе в поляризираните епителни клетки в горните дихателни пътища от двете страни. Апикалният вход улеснява предаването на вируса към съседните клетки, докато заразата от базолатералната страна вероятно е важна за вторичната инфекция чрез кръвообращението. Вирусът на паротита се освобождава предимно от апикалната страна на епителните клетки, което дава възможност за размножаване на вируса в жлезистия епителиум. По този начин сигнализирането на интерферон и интерлевкин-6 се блокира и вирусът може да избягва както вродени, така и адаптивни антивирусни отговори. Освен това, блокирането на пътя на интерферон засилва репликацията на вируса на паротита, тъй като интерферон-инхибиторите насърчават репликацията на вируса на паротита in vitro. Въпреки това, ефектът на V протеин върху величината на интерферон и интерлевкин-6 отговорът е неясен, тъй като нивата им изглежда са повишени при пациенти с паротит, особено при пациенти с менингит и/или енцефалит.

Виремията води до разпространение на вируса в други органи, включително бъбрек и тестиси. Механизмът зад развитието на паротит и орхит е неизвестен. Хипотеза е, че тези усложнения са резултат от лимфоцитна инфилтрация и унищожаване на перидуктални клетки, които водят до запушване на каналите в слюнчените жлези и съответно в семенните канали на тестисите. Освен това, степента и продължителността на паротита може да са свързани с количеството на репликацията на вируса в паротидната жлеза и развитието на имунен отговор. Репликиращият вирус на заушка е изолиран от тестиса и спермата, което показва, че орхитът е резултат от директния инвазия на клетките на тестиса.

По този начин, след като вирусът навлезе в тялото през горните дихателни пътища, предизвиканите от ваксината адаптивни имунни отговори изглежда предотвратяват разпространението на вируса на паротит. Въпреки че е не е ясно кои имунни отговори са от съществено значение за защита срещу системна инфекция срещу паротит. Неутрализиране на вируса в горните дихателни пътища чрез лигавични антитела могат да ограничат разпространението на вируса на заушка, тъй като за вируса на морбили е показано, че IgA може ефективно да инхибира репликацията на вируса чрез вътреклетъчна неутрализация на поляризирани епителни клетки. Алтернативно, Т клетъчният имунитет изглежда играе основна роля в контрола и клирънса на други парамиксовируси, като инфекции с вируса на морбили и следователно могат също да участват в разрешаването на инфекция с вируса на заушка. Особено Т-клетките с резистентна тъкан, разположени в тъканите на лигавицата, могат да помогнат да се предотврати навлизането на вируса.

Клинична картина

Симптомите в историята на пациента се състоят най-вече от треска, главоболие и неразположение. В рамките на 24 часа пациентите могат да съобщят за болка в ухото, локализирана в близост до ушния лоб, която се усилва при дъвчене. По-големите деца могат да опишат усещане за подуване под мандибуларния ъгъл и свързания с него кисел вкус в устата. Треската обикновено отшумява в рамките на 7 дни, особено преди да изчезне отокът на паротидната жлеза. Внезапна загуба на слуха може да възникне поради вестибуларна реакция.

Дифузно, нежно подуване на щитовидната жлеза (тиреоидит) може да се появи около 1 седмица след паротит. Антитироидните антитела се откриват в серума.

Панкреатитът е тежко, но за щастие рядко усложнение при клинична патология на епидемичен паротит. Появява се внезапна поява на болка и нежност в епигастриума, придружена от треска, втрисане, гадене и повръщане. Обикновено пациентите се възстановяват в рамките на 1 седмица с подходящо поддържащо лечение.

Орхитът може да се появи при 50% от мъжете след пубертета, а около 30% имат двустранно участие. Орхитът се проявява остро с повишена температура, втрисане, гадене, повръщане и болки в долната част на корема. След треската тестисите започват бързо да набъбват. Увеличението на размера на тестисите може да бъде минимално или толкова, колкото 4 пъти по-нормалното. Тъй като треската намалява, съпътстващата болка и оток на тестисите отшумяват. Забелязва се загуба на тургор, като до 50% от случаите демонстрират атрофия.

Оофоритът при жените след пубертета е свързан с коремна и/или тазова болка и нежност. Заушката може също да причини асептичен менингит, усложнение на централна нервна система, което обикновено не се отличава от други вирусни етиологии, като ентеровируси, херпесвируси или поксвируси.

Патологични характеристики

Макроскопски двете околоушни жлези значително уголемени, със сочна срезна повърхност.

Микроскопски се наблюдава интерстициален паротит с обилна инфилтрация от лимфоидни клетки около ацинусите и изходните канали. В ацинозните клетки могат да се намерят дегенеративни промени и некрози. Подобни изменения могат да се открият и в другите слюнчени жлези, щитовидната жлеза, панкреаса, млечните жлези.

При орхит или оофорит се откриват интерстициален оток, перивазални лимфоидни инфилтрати, кръвоизливи и некрози на герминативни клетки в каналчетата. Просветът на последните е изпълнен с клетъчен детрит, фибрин и неутрофилни левкоцити. Орхитът в част от случаите може да завърши със склероза и атрофия, които водят до азооспермия, респективно стерилитет.

Сравнително често се развива менингоенцефалит. Менингите са пропити със серофибринозен ексудат. В мозъка се намират предимно перивазални лимфоцитни инфилтрати, малки кръвоизливи и огнища на демиелинизация.

При трансплацентарна инфекция може да настъпи аборт или вътреутробна смърт на плода. Развиват се също вродени пороци, например фиброеластоза на ендокарда.