Клинична патология на варицела

Варицелата, или още наричана лещенка, е заразна болест, причинена от вируса на варицела зостер. Вирусът е отговорен за варицела (обикновено първична инфекция при неимунни гостоприемници) и херпес зостер (след реактивиране на латентна инфекция). Заболяването е по-тежко при възрастни, отколкото при деца. Симптомите при клинична патология на варицела започват десет до 21 дни след експозицията, но средният инкубационен период е около две седмици.

Ваксината срещу варицела е въведена през 1995 година и е довела до значително намаляване на броя на случаите и усложненията. Тя предотвратява около 70% до 90% от инфекциите и 95% от тежките заболявания. Препоръчва се рутинна имунизация на деца. Имунизацията в рамките на три дни от експозицията може все още да подобри резултатите при децата.

Епидемиология

Първичната варицела се среща във всички страни по света. През 2015 година е довела до 6 400 смъртни случая в световен мащаб - спад от 8 900 през 1990 година. Имало е 7000 смъртни случая през 2013 година.

В умерените страни варицелата е предимно заболяване на децата, като повечето случаи се появяват през зимата и пролетта, най-вероятно поради училищен контакт. Това е едно от класическите заболявания в детството, с най-голямо разпространение във възрастовата група от 4 до 10 години. Подобно на рубеолата, тя е рядко срещана при деца в предучилищна възраст. Варицелата е силно комуникативна, със степен на инфекция от 90% при близки контакти. В умерените страни повечето хора се заразяват преди зряла възраст, а 10% от младите възрастни остават податливи.

В тропиците варицелата често се среща при възрастни хора и може да причини по-сериозно заболяване. При възрастните следите от обрива са по-тъмни, а белезите по-изразени, отколкото при децата.

Етиопатогенеза

Вирусът варицела зостер, който е човешки алфахерпесвирус от рода Varicellovirus, причинява варицела и херпес зостер. Епидемиологичните данни сочат, че първичната инфекция започва с репликация в епителни клетки на горната дихателна лигавица, която е последвана от широко разпространения везикуларен обрив, характерен за варицелата след инкубационен период от 10–21 дни. Този модел вероятно отразява разпространението на вируса към сливиците и други местни лимфоидни тъкани, откъдето заразените Т-клетки могат да транспортират вируса по кръвния поток към кожата. По време на първичната инфекция вирионите вероятно получават достъп до сетивните тела на нервните клетки в ганглиите чрез ретрограден аксонен транспорт от кожни места на репликация или чрез Т-клетъчна виремия и се установява латентна инфекция. Когато вирусната репликация се активира отново, вирусът достига кожата чрез антерограден аксонален транспорт, за да предизвика симптомите. Както варицелата, така и зостерните кожни лезии съдържат високи концентрации на инфекциозен вирус и по този начин са отговорни за предаването им на податливи лица.

Втори кръг на вирусна репликация се случва във вътрешните органи на тялото, най-вече в черния дроб и далака, последван от вторична виремия 14-16 дни след заразяването. Тази вторична виремия се характеризира с дифузна вирусна инвазия на капилярните ендотелни клетки и епидермиса. Инфекцията на клетките на малпигиевия слой произвежда както междуклетъчен оток, така и вътреклетъчен оток, което води до характерния везикул.

Излагането на вируса при здраво дете инициира производството на антитела на имуноглобулин G (IgG), имуноглобулин М (IgM) и имуноглобулин А (IgA) антитела. IgG антителата остават за цял живот и придават имунитет. Клетъчно-медиираните имунни отговори също са важни за ограничаване на обхвата и продължителността на първичната варицела. След първична инфекция се предполага, че вируса се разпространява от лигавични и епидермални лезии до локални сетивни нерви. След това той остава латентен в гръбните ганглионни клетки на сетивните нерви. Реактивирането на вируса води до клинично различен синдром на херпес зостер.

Клинична картина

Ранните (продромални) симптоми при юноши и възрастни са гадене, загуба на апетит, болки в мускулите и главоболие. Това е последвано от характерните обриви или орални язви, неразположение и нискостепенна температура, които сигнализират за наличието на болестта. Оралните прояви на заболяването (енантем) нерядко могат да предшестват външния обрив (екзантем). При децата заболяването обикновено не се предхожда от продромални симптоми и първият признак е обривът или петната в устната кухина. Обривът започва като малки червени точки по лицето, скалпа, торса, горната част на ръцете и краката. Напредване за 10–12 часа до малки подутини, мехури и пустули и последвано от образуване на струпеи.

В стадий на блистер обикновено е налице интензивен сърбеж. Мехури могат да се появят и по дланите, стъпалата и областта на гениталиите. Обикновено видими доказателства за заболяването се развиват в устната кухина и сливиците области под формата на малки язви, които могат да бъдат болезнени или сърбящи или и двете. Този енантем може да предхожда екзантема от 1 до 3 дни или може да бъде едновременно. Тези симптоми на варицела се появяват 10 до 21 дни след излагане на заразно лице. Лезиите могат да засегнат конюнктивата, букалната лигавица, чревната лигавица и белите дробове. При имуносупресирани индивиди (след трансплантация, кортикостероидна терапия, ХИВ/СПИН) първичната инфекция с варицела може да причини сериозно клинично заболяване с обширни кожни и системни прояви. Хеморагичната варицела обикновено се свързва с други усложнения. Възрастните могат да имат по-разпространен обрив и по-дълга температура, и е по-вероятно да възникнат усложнения, като варицелна пневмония.

Тъй като воднистият назален секрет, съдържащ жив вирус, обикновено предхожда както екзантема, така и енантема от 1 до 2 дни, заразеният човек всъщност става заразен един до два дни преди признаване на болестта. Зараза продължава, докато всички везикуларни лезии не станат сухи корички, което обикновено води до четири или пет дни, до което времето прекъсва назалното отделяне на жив вирус. Състоянието обикновено отзвучава самостоятелно в рамките на няколко седмици. Обривът обаче може да продължи до един месец.

Усложнения

Важно усложнение при клинична патология на варицела е вторичната бактериална инфекция със Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes (стрептококи от група А). Те понякога могат да преминат към целулит, еризипел, сепсис или токсичен шоков синдром, причинявайки значителна заболеваемост и смъртност дори и при здрави преди това гостоприемници. Това може да е важен проблем в тропическите страни, където има по-голяма вероятност от заразяване.

Други усложнения включват вирусна дисеминация, която причинява прояви на централната нервна система като атаксия или енцефалит, които по-често се наблюдават при деца, или варицела пневмонит, потенциално животозастрашаващо усложнение при възрастни. Системното заболяване може също да доведе до дисеминирана интраваскуларна коагулация и мултиорганно участие, по-специално нарушена бъбречна и чернодробна функция.

Новородените са изложени на най-голям риск от разпространение на заболяване и фатална варицела, когато са изложени по време на раждането на майка с първична инфекция от варицела с появата на обрива в рамките на 5 дни преди 2 дни след раждането. Липсата на пасивно прехвърлени майчини антитела и относителната незрялост на имунната система на бебето е причина за повишения риск от перинатална варицела.

Патологични характеристики

Макроскопски в белите дробове, черния дроб, слезката, бъбреците и други органи се виждат сиво-жълтеникави участъци с червен вал около тях.

Хистологично в клетките на спинозния слой на епидермиса се откриват вътреядрени базофилни включвания. Клетките се подлагат на балонна дегенерация и се разрушават, при което се получават интраепидермални везикули (фигура 1). Освен това се наблюдава образуване на гигантски многоядрени клетки. При тежко протичане у имуносупресирани болни се намират изменения и във вътрешните органи. Наблюдаваните сиво-жълтеникави участъци във вътрешните органи микроскопски представляват огнища на коагулационна некроза с кръвоизливи и оскъдни възпалителни инфилтрати около тях.