Токсичен шоков синдром МКБ A48.3

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Токсичен шоков синдром представлява рядко срещано в клиничната практика, но потенциално фатално състояние, причинено от бактериални токсини, отделяни от Staphylococcus aureus. Обикновено се засягат менструиращи жени, които използват неправилно вагинални тампони, но състоянието може да засегне хора от всички възрастови групи при наличието на определени рискови фактори.

Причинител и особености

При токсичен шоков синдром характерно за болестния процес, причинителя и начина на проникване е следното:

• причинител: най-честият причинител на токсичния шоков синдром е Staphylococcus aureus, но той не е единственият, който може да причини състоянието. При някои пациенти причинител се явява Streptococcus pyogenes и други видове от стрептококите
• заразяване: заразяването се осъществява при проникване на бактериите в системната циркулация през отворени раневи повърхности, оперативни рани, както и при използване на тампони от жени по време на менструация, използване на някои методи на контрацепция, като вътрематочна спирала, диафрагма, вагинални гъби и други
• особености на реакцията: патогенът отделя пирогенен токсин, подобен на ентеротоксина и ексфолиативния токсин. Той действа като суперантиген и свързва по неспецифичен начин голям брой макрофаги и Th1 лимфоцитите и ги активира за производство на проинфламаторни цитокини (IL6, IL1, TNFα, IFNγ и други), които предизвикват тежките прояви на токсичния шоков синдром, главно повишена пропускливост на ендотелните клетки при ниски концентрации и цитотоксичен ефект при високи концентрации. Токсинът е отговорен за около 90 процента от случаите на токсичен шок при жени, използващи вагинални тампони и за около 50 процента от случаите с тежки раневи и други инфекции
• рискови фактори: рискови фактори за развитие на токсичен шоков синдром са изгаряне на кожата, кожни инфекции, оперативни интервенции, но също и скорошно раждане, компрометирана имунна система (подлежащи заболявания, употреба на имуносупресивни лекарства, тежко боледуване и други), скорошно прекарване на грипна инфекция. Допълнителни рискови фактори се явяват подлежащ диабет с лош контрол и дългогодишно протичане, хроничен алкохолизъм, варицела и други

Симптоми

Клиничното протичане при токсичен шоков синдром показва известна полиморфност на проявите при отделните пациенти като е възможна известна вариабилност в наличните оплаквания, тежест на протичане и риск от усложнения.

Характерно за състоянието е остро, бурно начало с внезапно разгръщане на клиничната картина, като сред най-честите оплаквания и промени се включват:

• токсикоинфекциозен синдром: характерно е бързо покачване на телесната температура, поява на мускулно-ставни болки, общо неразположение, втрисане, главоболие, възможни са и болки в гърлото и други грипоподобни прояви
• стомашно-чревни оплаквания: често са налице гадене, повръщане, липса на апетит, диария
• обрив: често рано в хода на заболяването се наблюдава характерен обрив. Прилича на слънчево изгаряне и засяга произволни области на тялото, включително устните, очите, дланите и стъпалата. Ако пациентът оцелее след острата фаза, обривът се излющва след около две седмици
• други оплаквания: при значителен процент от засегнатите се описва ниско кръвно налягане, промени в съзнанието, обърканост, замайване, загуба на съзнание, зачервяване на лицето, конюнктивална инекция и други
• усложнения: всички тези мълниеносно развиващи се прояви крият риск от бърза прогресия до ступор, кома, полиорганна недостатъчност (чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност), коагулопатия и други, което допълнително затруднява терапията на състоянието и влошава прогнозата

Диагноза

Поставянето на диагнозата често е затруднено, като е необходим обстоен анализ на информацията, получена от разностранни методи на изследване. Основната цел е своевременно потвърждаване на диагнозата, улесняване на диференциалната диагноза и подпомагане последващото изграждане на индивидуален терапевтичен план. Обикновено за целта се назначават:

• разпит и преглед: оценка на общото състояние в комбинация с данни за прекарани оперативни интервенции, инвазивни диагностични манипулации, аборт, раждане, тежки травми и наранявания, инфекции и други, както и данни за имунен дефицит, прием на лекарства и други
• микробиологично изследване: материалът за микробиологично изследване се взема от предполагаемия източник на инфекцията, включително кожни поражения, кръв, ликвор, фекалии и урина. При съмнения за гинекологичен проблем е необходимо провеждане на микробиологични изследвания с материал и цитонамазка. Серологичните изследвания нямат практическо приложение
• лабораторни изследвания: лабораторните изследвания обикновено показват левкоцитоза с олевяване и неутрофилия, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, повишени фибриноген и други острофазови белтъци и маркери на възпалението. При наличие на мултисистемни увреждания е възможно раздвижване на редица други показатели. В урината се откриват фебрилна протеинурия, цилиндри и други
• образна диагностика: за оценка на общото състояние и усложнения може да се назначат подходящи образни изследвания, включително ехография, рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други

Лечение

При установяване и потвърждаване на токсичен шоков синдром лечението следва да стартира своевременно, като се прилагат общи реанимационни мероприятия за стабилизиране на състоянието в комбинация с подходяща лекарствена терапия, включваща антибиотици, симптоматични лекарства и мерки за подпомагане на възстановяването. При някои пациенти, съобразно естеството на етиологията на инфекцията, може да се наложи оперативна намеса от различен порядък.

Най-общо лечението при токсичен шоков синдром включва:

• антибиотична терапия: бактериалните инфекции подлежат на ефективно етиологияно лечение с подходящи антибиотици и химиотерапевтици, използвани съобразно резултатите от антибиограмата. Стафилококите не са нечувствителни към пеницилините във връзка с продукцията на ензими, които разграждат лекарствата. По тези причини се провежда лечение с така наречените бета-лактамазоустойчиви пеницилини (комбинирани с клавуланова киселина), някои цефалоспорините (цефуроксим, цефтриаксон) аминогликозиди, макролиди, а при тежки, рефрактерни на стандартно използваните препарати случаи могат да се използват подходящи гликопептиди (ванкомицин, тейкопланин)
• патогенетично и симптоматично лечение: патогенетичната терапия при токсичен шоков синдром включва вливания на глюкозо-солеви разтвори, осмодиуретици и кортикостероиди, витамини, а симптоматично се прилагат противовъзпалителни средства, аналгетици, антипиретици и други. При данни за тежки поражения върху бъбреците може да се наложи провеждането на диализа, при тежки увреждания на дихателната функция се назначава лечение с кислород
• оперативно лечение: хирургична намеса може да се наложи при наличие на масивна некроза с цел отстраняване на мъртвите тъкани и намаляване риска от разпространение на инфекцията и влошаване на състоянието

Прогнозата при токсичен шоков синдром е сериозна, като зависи до голяма степен от ранното стартиране на подходящо лечение, изясняване на етиолгоията на инфекцията и стабилизиране на пациентите. Наличието на подлежащи заболявания, имунен дефицит и развитие на мултисистемни усложнения значително влошават прогнозата.

Изображения: freepik.com