Лечение на феохромоцитом

Надбъбречните жлези са важен ендокринен орган, който секретира хормони, известни като катехоламини, с определени физиологични ефекти.

Основните хормони, секретирани от медулата на надбъбрека, са адреналин (известен още като епинефрин) и норадреналин (норепинефрин), които изпълняват редица функции в организма. Техните ефекти са особено добре проявени по отношение на сърдечно-съдовата система, като при повишение на тяхната концентрация се наблюдава повишение на сърдечната честота и кръвното налягане, увеличение на силата на сърдечните контракции.

В основата на повишената функционална активност (хиперфункция) на медулата на надбъбрека стои неоплазма с доброкачествен или злокачествен характер, известна като феохромоцитом.

Феохромоцитомът представлява невроендокринен тумор, който води до повишена секреция на катехоламини, с относително ниска честота на опасни последици.

Във връзка с многообразието от клинични прояви заболяването често е наричано "великият имитатор". Една от най-често наблюдаваните и описвани в клиничната практика прояви на болестта, криеща риск от сериозни последици, е повишението на кръвното налягане до опасни нива с възможно развитие на така наречената хипертонична криза, изискваща своевременна медицинска намеса за нормализиране на кръвното налягане.

Други характерни прояви на болестта са главоболие, сърцебиене, изпотяване, които не се повлияват от стандартната терапия. Наблюдават се още невровегетативни нарушения, редукция на телесното тегло, захарен диабет, тремор, прояви от страна на щитовидната жлеза и много други.

Полезна информация за болестта, клиничните прояви, рискови фактори и методи за поставяне на диагнозата може да откриете в раздел Заболявания:

• Адреномедуларна хиперфункция
• Медула на надбъбречната жлеза

Своевременното откриване на болестта с подходящите лабораторни и образни методи на изследване и ранното, целенасочено и адекватно лечение на феохромоцитом намалява рисковете от появата на тежки хипертонични кризи и многобройните усложнения, свързани с тях.

Често терапията включва оперативно отстраняване на тумора на надбъбрека с подходяща медикаментозна или немедикаментозна предоперативна подготовка и подходяща постоперативна грижа за пациентите.

Лекарства, използвани за предоперативна подготовка при феохромоцитом

Основното лечение при феохромоцитом е оперативно с отстраняване на тумора с помощта на различни хирургични подходи.

За постигане на оптимални резултати на фона на минимален риск за пациента (основната опасност по време на операцията е тежката хипертония) се препоръчва подходяща предоперативна подготовка, която обикновено включва лекарствена терапия с или без някои промени в диетата.

Предварително е необходим подробен разпит, преглед и назначаване на съответните образни и лабораторни изследвания на всеки отделен пациент, като предоперативната подготовка се съобразява с локализацията на тумора, наличието или липсата на тежки прояви и усложнения на болестта, наличието на други подлежащи заболявания и индивидуалните особености на пациента.

Най-често медикаментозната терапия е насочена към нормализиране нивата на катехоламините и осъществяване на сърдечно-съдова протекция за намаляване на рисковете от хипертонична криза по време на операцията.

Стандартно се използват обикновено някои от следните препарати (под формата на монотерапия или по-често като комбинация от няколко различни препарата от различни групи):

• алфа-адренергични блокери: лекарствата от тази фармакологична група съдействат за поддържане на нормално кръвно налягане, като се препоръчва стартиране на прием средно две седмици преди планираната операция. Алфа-адренергичните блокери предизвикват релаксация на венозните и малките артериални съдове, подобрявайки кръвния поток и намалявайки по този начин повишеното кръвно налягане. Препарати на избор са феноксибензамин, доксазосин и празозин, като основните разлики между тях са по отношение на селективното им действие спрямо рецепторите (феноксибензамин е некомпетитивен, неспецифичен алфа-адренергичен блокер, докато празозин и доксазосин са селективни алфа1-блокери), като основните странични ефекти, очаквани по време на терапията са ортостатична хипотония (особено след приема на първата доза, поради което се препоръчва пациентите да са в легнало положение), замаяност, стомашно-чревни оплаквания, учестено уриниране, нервност и други. Поради риск от развитие на нежелани лекарствени взаимодействия се препоръчва внимателна употреба при едновременен прием с други лекарства (особено кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, антипсихотици и други)
• бета-адренергични блокери: бета-адренергични блокери се назначават след постигане на успешна алфа-адренергична блокада (при самостоятелно приложение бета-блокерите могат да доведат до развитие на хипертензивни кризи и изключително тежка хипертония). Прилагат се няколко дни преди оперативното лечение (няколко дни след стартиране на приема на алфа-адренергични блокери) с цел поддържане на нормална сърдечна честота, контрол над тахикардията, предизвикана от циркулиращите в кръвта катехоламини. Препарат на избор е лабеталол, който води до блокиране на алфа-1 рецепторите и на бета-адренорецепторите и по този начин предизвиква разширение на кръвоносните съдове, намаление на периферното съдово съпротивление и намаление на кръвното налягане. Противопоказана е употребата му при пациенти с бронхиална астма, обструктивни белодробни заболявания, депресивни епизоди, увреждания на щитовидната жлеза, тежки чернодробни заболявания, брадикардия и други, поради риск от влошаване на подлежащото заболяване. Чести странични ефекти, развиващи се при прием на лабеталол, включват ортостатична хипотония, световъртеж, главоболие, нарушение на либидото, нарушения на съня, хипогликемия и други, като се препоръчва повишено внимание при необходимост от едновременна употреба с различни антидепресанти и симпатикомиметици (риск от възникване на различни по вид нежелани лекарствени взаимодействия)
• калциеви антагонисти: използват се за предоперативна подготовка (прием през устата преди операцията, последван от венозно приложение по време на операцията). Препарат на избор е никардипин, като ефектът му се дължи на предизвиканото от него намаление на тонуса на артериолите и понижение на периферното съдово съпротивление. При употребата му е възможна поява на главоболие (чест страничен ефект), сърцебиене, зачервяване на лицето, световъртеж, гадене, подуване, хипотония и други. Употребата му не е препоръчителна при пациенти с тежки подлежащи сърдечно-съдови увреждания (нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност)
• инхибитори на катехоламиновата синтеза: метирозин представлява антихипертензивно средство, което потиска ензима тирозин хидроксилаза и инхибира по този начин синтезата на катехоламини. Прилага се рядко (не е наличен на територията на България) при липса на ефект от другите лекарства или при необходимост от манипулации върху тумора, което може да предизвика криза. Възможни странични ефекти при неговата употреба са диария, кошмарни съновидения, безпокойство, екстрапирамидни симптоми, галакторея и други

Най-често се прилага комбинация от алфа-блокери и бета-блокери за овладяване нивата на кръвното налягане предоперативно. При неуспех от тази комбинация или наличие на противопоказания за прием на тези препарати опция на избор са калциевите антагонисти.

По преценка на лекуващия лекар към медикаментозната терапия може да се включат и някои промени в диетата, като основните препоръки са насочени към диета с повишена консумация на сол. Целта е превенция на хипотонията, която може да бъде причинена от медикаментозната терапия. Алфа и бета блокерите водят до дилатация (разширение на съдовете) и съответно по-нисък поток на кръвта в съдовете, което от своя страна крие риск от развитие на хипотония (ниско кръвно налягане). При повишение на консумацията на сол с храната се постига увеличение притока на кръв в съдовете и превенция от развитието на хипотонично състояние по време на и след операцията.

Оперативни и други методи за лечение на феохромоцитом

Основното, считано за най-успешно и в повечето случаи дефинитивно лечение при феохромоцитом, е хирургичното, като в зависимост от особеностите на болестта и редица други фактори, се подбира подходяща оперативна методика.

При неоперабилни пациенти опция на избор са многобройните други методи, използвани за лечение в онкологията, като конкретният вид и особености на лечебния план се определят индивидуално при всеки отделен пациент.

Най-често използваните оперативни и неоперативни методи за лечение при феохромоцитом включват:

• лапароскопско отстраняване на тумора: лапароскопското отстраняване на едната или и двете надбъбречни жлези (едностранна или двустранна адреналектомия) е най-често използваният оперативен метод за лечение на феохромоцитом, като макар и сложна операцията се отличава с добър ефект и при подходяща предоперативна подготовка и постоперативна грижа води до изключително добри резултати. Операцията е минимално инвазивна, като проникването се осъществява през няколко малки инцизии. При едностранен тумор се отстранява цялата надбъбречна жлеза и регионалните лимфни възли, докато при двустранна локализация или едностранна локализация, но увреждания на другата надбъбречна жлеза се извършва максимално щадяща операция и съхраняване на части от жлезата с цел изпълнение на нейните основни физиологични функции. При нужда лапароскопската адреналектомия може да премине в отворена
• отворена лапаротомия за премахване на феохромоцитома: отворена адреналектомия се извършва при наличие на тумори с големи размери, сраствания към околните тъкани или развитие на усложнения в хода на лапароскопската адреналектомия. Извършва се едностранна или двустранна адреналектомия, често с лимфектомия (отстраняване на регионалните лимфни възли). Отворената операция крие по-високи рискове от развитие на различни по вид усложнения, поради което се препоръчва обстойно наблюдение за няколко дни до няколко седмици на пациента и проследяване на състоянието му и редица лабораторни показатели
• лъчетерапия: лъчетерапия се прилага предимно при наличие на далечни метастази в резултат от разпространение на феохромоцитома. Прилагат се различни техники на лъчетерапията, като най-често очакваните странични ефекти включват кожни промени, гадене, стомашен дискомфорт, но са бързопреходни и отзвучават при приключване на терапията. Този терапевтичен метод се използва често в хода на палиативното лечение, тъй като основната цел е подобряване състоянието на пациента и облекчаване на някои от симптомите, причинени в резултат от метастазирането на феохромоцитома
• химиотерапия: химиотерапията е форма на системно лечение, при което се използват лекарства, потискащи растежа и развитието на туморните клетки. Прилага се при бързо развиващи се феохромоцитоми, както и при наличие на метастази. Обикновено е част от така нареченото палиативно лечение, тъй като води до облекчаване на някои от проявите при феохромоцитом. Стандартно използвана комбинация е така наречената CVD, включваща циклофосфамид, винкристин и дакарбазин. Опция на избор е и препаратът темозоломид. При провеждане на химиотерапията, особено в първите 24 часа при катехоламин секретиращи тумори, се очаква драстично и опасно повишение нивата на катехоламините, поради което се препоръчва стриктно мониториране на пациентите. Химиотерапията крие рискове от поява на различни по тежест странични ефекти (използваните лекарства действат неспецифично и освен туморните клетки често увреждат и други видове клетки), като например хемопоетични увреждания, нарушения в стомашно-чревния тракт, изразен косопад и други
• аблационна терапия: използва се криоаблация (използват се ниски температури) или радиофреквентна аблация (с помощта на радио вълни се нагрява до висока температура туморът) се унищожават туморните клетки и при необходимост и околните тъкани. Този вид терапия се прилага само при наличие на строги показания и съответната апаратура и обучени специалисти, тъй като аблационната терапия крие риск от предизвикване на тежка хипертонична криза
• емболизация: при тази манипулация се блокира кръвоснабдяването на надбъбречната жлеза, което от своя страна води до потискане растежа и развитието на тумора и неговото постепенно убиване. Този терапевтичен метод се прилага сравнително ограничено, само по строги показания и неоперабилни пациенти
• таргетна терапия: сунитиниб представлява инхибитор на тирозин киназата и представлява нов вид терапия при метастатичен феохромоцитом, който води до блокиране на сигналите, необходими за туморния растеж. Таргетната терапия все още е в процес на проучване и експерименти, поради което е трудно достъпна и крие своите рискове

С най-висок ефект и най-добра прогнозата за дефинитивно лечение е оперативната терапия, подплатена от подходяща предоперативна подготовка.

При неоперабилни пациенти (лица, при които хирургичното лечение по една или друга причина е противопоказано и крие повече рискове) или при липса на ефект от хирургичното лечение се обмисля алтернативен подход с използване на някои от другите терапевтични методи.

Успешното лечение на феохромоцитом включва ранна диагноза и индивидуален подход при всеки отделен пациент. Добрата прогноза се определя не само от успешната терапия, но и от последващия продължителен мониторинг състоянието на пациентите и проследяване нивата на катехоламините и някои други лабораторни показатели.

Постоперативно (средно около две седмици след интервенцията) се препоръчва изследване нивата на фракционирани катехоламини и метанефрини в урината за едно денонощие, като нормалните резултати насочват към пълно отстраняване на тумора.

Веднъж годишно се препоръчва изследване нивата на фракционирани уринни катехоламини и метанефрини и/или плазмени метанефрини. При наличие на доказано злокачествено новообразувание на надбъбрека, причиняващо симптомите, се препоръчва ежегодно проследяване на редица образни и лабораторни показатели с цел ранно установяване при наличие на рецидив или далечни метастази.

Съвместната колаборация между лекар и пациент, повишението на здравната култура и информираност на пациента и разясняването на ползите и рисковете от лечението и болестта като цяло подпомагат успешното лечение при феохромоцитом.