Туберкулозен артрит (А18.0ї) МКБ M01.1

Туберкулозата е специфично протичащо възпалително заболяване с хроничен характер на болестния процес. Туберкулозата се причинява от Mycobacterium tuberculosis, известен още като бацил на Кох. Поради наличието на атипични бактериални форми и неспазването на задължителната имунизация, заболяемостта в България през последните години значително нарасна. Ангажирането на ставите при туберкулозна инфекция се определя като туберкулозен артрит.

Туберкулозата не е заболявания от близкото минало, а актуален медицински проблем с превенционно и терапевтично предизвикателство. В световен мащаб към момента има приблизително 9 милиона регистрирани клинични случая, но се предполага, че заболяемостта е много по-голяма. Болестта предимно се установява при млади в активна работна възраст (25-45 години).

Рискови контингенти за развитие на туберкулоза са тези, при които има нарушени защитни сили на организма:

• Деца с недобре развита имунна система или неимунизирани
• Възрастни над 65-годишна възраст с отслабени имунни сили
• Синдром на придобитата имунна недостатъчност
• След химиотерапия или лъчетерапия
• Хроничен алкохолизъм и употребата на други вредни субстанции
• Хронични заболявания като диабет
• Пътувания до страни висок епидемиологичен риск (Индия, Китай, Мексико)

Mycobacterium tuberculosis може да проникне в организма по няколко механизма:

• Аерогелен път
• Стомашно-чревен път
• Аеро-лимфогенен
• Чрез кожата

Времевият интервал от попадането на туберкулозния бацил и възникването на възпалителна реакция в организма се опредял като "вираж на туберкулиновата алергия", което е средно около 8 седмици. Основна защитна роля в борбата в туберкулозния бацил имат Th1 субпопулации на T-лимфоцитите. Mycobacterium tuberculosis става доловим от лимфоцитите посредством от антиген представящите клетки. Спрямо етиопатогенетичното си протичане, туберкулозата се класифицира като алергична реакция от 4-ти тип.

Обикновено първично огнище на туберкулозния бацил се образува в белодробните върхове. От първичното огнище се образува първичен комплекс. Този комплекс има различна генеза. При спад на защитните сили на организма, Mycobacterium tuberculosis дисеминират извън белодробните ограничения. Една от екстрапулмоналните локализации на туберкулозата е туберкулозният артрит.

Тази форма на артрит се среща в рамките на 1%-3% от всички диагностицирани случаи на туберкулоза, като честотата на туберкулозния артрит спрямо останалите локализации на екстрапулмоналния процес, достига до 14%. Туберкулозният артрит ангажира предимно големите стави на горния и долния крайник.

Клинични форми на мускулно — ставната туберкулоза:

Туберкулозен фунгозен артрит

При тази форма боледуват предимно деца и млади хора. Болестният процес ангажира най-често големите стави, сред които са тазобедрените стави и колената. Туберкулозният артрит при фунгинозния артрит от една страна се характеризира със специфичните белези на възпалителен процес, а от друга с белезите на интоксикационен синдром, който се характеризира с:

• Отслабване
• Загуба на апетит
• Склонност към изпотяване, предимно нощем
• Субфебрилна температура

Туберкулозен остеоартрит

При тази форма на туберкулозен артрит се наблюдават дегенеративни изменения на ставния хрущял. Хистологично се установяват туберкулозни огнища. В последствие се възпалява и синовиалната обвивка. Туберкулозен остеоартрит възниква на фона на предхождащо ставно заболяване като вторична множествена артроза, серопозитивен ревматоиден артрит, минали пиогенни артрити.

Самата синовиална обвивка и синовиалната течност имат бактерицидна активност. При предхождащи ставни заболявания се нарушава тази локалната защитна функция и ставата става уязвима на патогенна инвазия. Ставата е подута, болезнена с ограничен двигателен обем. Рентгенографията на тази форма разкрива типичните белези на артритна болест с наличието на нехомогенни инфламаторни огнища и възпаление на синовията.

Туберкулозен полиартрит на Poncet

Реактивен артрит при туберкулоза е се определя като болест на Poncet. Това е рядка форма на туберкулозен артрит, която се наблюдава при активен туберкулозен процес. Специфичното при болест на Poncet, че туберкулозното огнище не е локализирано в ставите. Туберкулозен полиартрит на Poncet е рядко срещано усложнение на туберкулозата. Характерно за болестта на Poncet е съчетаването и erythema nodosum. Клиничната картина е подобна на останалите реактивни артрити. Състоянието е преходно и благоприятно.

Диагнозата на туберкулозен артрит често се забавя. Това се дължи на неспецифичната ревматологична симптоматика, липсата на предхождаща диагноза на основното заболяване и най-вече на липса на ранни рентгенологични промени при образните методи на изследване.

Диагностичен алгоритъм на туберкулозен артрит:

• Анамнеза и физикален статус

Лекарският разпит е целенасочено интервю, посредством, което се снема информация за сегашните оплаквания, придружаващи и минали заболявания. От анамнестичните данни при съмнение за туберкулоза значение има и социалната и епидемиологичната анамнеза. Необходимо е да се уточни дали заболелият е имунизиран и дали има туберкулозно болни в неговото обкръжение. Статусът на пациента е променлив, което зависи от еволюирането на патологичния процес. В повечето случаи се установяват признаците на интоксикационен синдром (отслабване, умора, измъчен вид, емоционална лабилност, изпотяване и други). При огледа и палпацията се установяват класическите белези на инфламаторен процес при туберкулозния артрит. Ставите са зачервени, топли, болезнени, оточни с нарушен обем от движения. 

Лабораторна констелация и установяване на причинителя

1. Микробиологично изследване на синовиална течност

Микробиологичните изследвания са сред основните за верифициране на причинителя. За изследването се използва биологичен материал от болния — храчка, ставен пунктат, урина и други. В случая при туберкулозен артрит се изследва синовиална течност. Прилага се:

Директна микроскопия по Ziehl-Neelsen — методът не е категоричен, нерядко има погрешно отхвърляне на диагнозата. Затова е необходимо да бъдат направени няколко посявки, а резултатите се получават до няколко седмици.

Посявка върху яйчната хранителна среда на Льовенщайн-Йенсен. Изследването отнема между 4 и 6 седмици. В по-кратък период от време се извърша култивиране на Mycobacterium tuberculosis на агарова среда на Мидълбрук (2 до 4 седмици).

2. Имунохематографски изследвания

Посредством тях се определя увеличаването на титъра към специфичните туберкулинови антитела.

3.Биохимични изследвания

Установява се увеличени стойности на ензима аденозиндезаминаза.

4. Туберкулинов тест

5. Квантиферонов тест

• Образни диагностични методи при туберкулозен артрит

Прилагат се предимно рентгенография, компютърна томография, артросонография. Артросонографията (ехографска диагностика на ставния апарат) има редица предимства пред рентгенологичното изследване на ставния апарат. Посредством ултразвуковото изследване се визуализират ранните промени на вътреставното пространство при туберкулозен артрит.

Терапията при туберкулозния артрит първоначално е консервативна. Фармакологичната и част се базира на ерадикиране на Mycobacterium tuberculosis чрез антитуберкулозни лечебна схема. При неуспех се предприема ставно протезиране. При ранно диагностициране и коректно проведена терапия прогнозата е благоприятна.