Хидропс на жлъчния мехур МКБ K82.1

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Хидропс на жлъчния мехур е термин, който означава разширяване или уголемяване на жлъчния мехур поради натрупване на слуз или чисто воднисто съдържимо. Хидропс на жлъчния мехур се нарича още и мукоцеле на жлъчния мехур.

Хидропс на жлъчния мехур е хронично усложнение на жлъчнокаменната болест следствие трайна обтурация на цистичния канал. Той е резултат на дълготрайно запушване на ductus cysticus (жлъчния канал) или на шийката на жлъчния мехур. Освен от камък запушването може да бъде и от тумор (полип или злокачествено заболяване на жлъчния мехур), компресия на шийката или канала от възпалителна фиброза, лимфни възли или съседни злокачествени образувания, паразити (Ascaris), вродена стеноза на дуктус цистикус и друго.

Мехурът е изпълнен с бистра мукусна течност и се увеличава до големи размери. Палпира се, но няма данни за перитонеално дразнене.

Мукоидния материал идва от мукозата (лигавицата) на жлъчния мехур. Обикновено мехурът не е възпален, но в редки случаи може да даде малки признаци на възпаление. Стената на жлъчния мехур може да е с нормална дебелина, въпреки че в дългогодишни случаи, лигавицата атрофира и стената става тънка, понякога дори прозрачна. Задебеляване на стената може да има в случаи на повтарящи се пристъпи на холецистит. Съдържанието на мехура обикновено е стерилно, и всяко бактериално замърсяване води до емпием на жлъчния мехур. Прекаленото раздуване на мехура може да доведе до гангрена или перфорация с последователно образуване на колекции от съдържимото около мехура или перитонит.

Честота

Мукоцеле може да се появи при всеки пациент с остър калкулозен или акалкулозен холецистит. Заболяването е с еднакво разпространение при мъже и жени. Някои популации са по-податливи на заболявания на жлъчния мехур. Рискът от заболяване на жлъчния мехур се увеличава при жени, пациенти със затлъстяване, бременни и пациенти над 40-годишна възраст. Драстичната загуба на тегло или остри заболявания също могат да увеличат риска, както и семейната склонност към това състояние и образуването на камъни в жлъчния мехур.

Повечето камъни на жлъчката са асимптоматични. В САЩ прижлизително 14 милиона мъже и 6 милиона жени на възраст между 20 и 74 години имат камъни в жлъчката. Разпространението нараства с възрастта на човек. Затлъстяването увеличава вероятността от камъни в жлъчката, особено при жените, поради повишената жлъчна секреция на холестерол.

Доказано е, че естрогенът повишава холестерола в жлъчката, както и намалява контрактилитета на жлъчния мехур. Жените в репродуктивна възраст или приемащи лекарства за контрол на раждаемостта, съдържащи естроген, имат двукратно увеличение на образуването на камъни в жлъчката в сравнение с мъжете. Хората с хронични заболявания като диабет също имат повишено образуване на камъни в жлъчката, както и намален контрактилитет на стената на жлъчния мехур поради невропатията.

Причини

Неправилното функциониране на жлъчния мехур причинява холецистит. Черният дроб произвежда жлъчка, която се движи надолу по жлъчния канал, за да се съхранява в жлъчния мехур. След ядене на определени храни, особено пикантни или мазни храни, жлъчният мехур се стимулира да изпразни жлъчката от жлъчния мехур, през кистозния канал, надолу по жлъчния канал в дванадесетопръстника. Този процес подпомага храносмилането на храната. Ако жлъчният мехур функционира неправилно, жлъчката може да не се изпразни напълно, което може да доведе до образуване на камъни. Жлъчните камъни могат да причинят механично запушване на кистозния канал.

Жлъчният мехур също така служи за концентриране на жлъчката и реабсорбиране на вода от жлъчката. Жлъчният мехур може да съхранява до 1500 милилитра жлъчка и може да се раздуе, ако има запушване на изхода. Ако това запушване на изхода е пълно, обикновено от засегнат жлъчен камък в кистичния канал, жлъчните соли ще се реабсорбират от лигавицата на жлъчния мехур с течение на времето и ще бъдат заменени от бистра, водниста слуз. Други етиологични причини на мукоцеле на жлъчния мехур включват всичко, което причинява запушване на кистозния канал или дисталното жлъчно дърво. Някои от тях са:

• Конкремент в шийката на жлъчния мехур, който причинява пълна обструкция (синдром на Мирици)
• Спонтанен остър холецистит
• Туморни формации на главата на панкреаса, жлъчния мехур или екстрахепаталните жлъчни пътища
• Външна компресия от възпалителни или злокачествени заболявания на черен дроб, дванадесетопръстника или дебелото черво 
• Вродено стесняване на дуктус цистикус
• Паразитоза (аскаридоза)

Патофизиология

Стазата на жлъчния мехур води до увеличаване на налягането в него, което в крайна сметка води до исхемия на стената на жлъчния мехур и възпаление. Тази стаза може също да доведе до колонизиране на бактерии, което допринася за възпалителния отговор. Ако налягането не се облекчи, стената на жлъчния мехур ще стане прогресивно исхемична и в крайна сметка ще доведе до гангренозни промени и перфорация, което ще доведе до сепсис и шок. Тези находки се наричат остър холецистит.

Хроничният акалкулозен холецистит е по-малко коварен. Симптомите са по-продължителни и по-малко тежки. Механизмът е същият, но не е напреднал до находките, свързани с остър акалкулозен холецистит. Симптомите също могат да бъдат по-периодични и неясни, въпреки че често пациентите могат да имат признаци на остър холецистит. Пациентите с хидропс на жлъчния мехур обикновено имат признаци на по-остър холецистит.

Симптоми

За дълъг период от време хидропс на жлъчния мехур може да протича безсимптомно. Въпреки това, заболяването е с прогресивен характер, като с течение на времето се проявяват характерни симптоми. Сред някои от тях са:

• Болка в дясно подребрие - болката обикновено е прогресираща и е особено проявена при палпация (симптом на Мърфи).
• Подуване на корема
• Гадене
• Повръщане
• Висока температура
• Липса на апетит
• Непоносимост към храни (особено пикантни и мазни)

Диагноза

Диагнозата е лесна при обзорна рентгенография на корема и ехографското изследване. Няма лабораторни тестови, които да диагностицират мукоцеле. Въпреки това те са задължителни, за да се изключи остър холецистит. За правилната оценка на състоянието и поставяне на диагнозата най-често се следват следните стъпки:

• Кръвни изследвания - най-важните кръвни показатели, които могат да говорят за холецистит и емпием са:

1. повишени левкоцити
2. повишена трансаминазна активност (АСАТ, АЛАТ)
3. повишени алкална фосфатаза, ЛДХ, ГГТ
4. повишен билирубин
5. повишени стойности на ц-реактивен протеин и СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите)

• Ултразвуково изследване - ултразвуковото изследване е златен стандарт и един от първите методи на избор при пациенти със съмнение за заболяване на жлъчната система. Чрез ехографията на корем може да се добие представа за наличието на конкременти в жлъчния мехур, тяхната локализация, техния брой и дали стените на самия мехур са задебелени (говори за възпаление).
• КТ на корем (компютърна томография) - за по-точно изобразяване на органите и структурите в коремната кухина, предпочитаният метод на избор е компютърната томография.

Диференциална диагноза

Множество други заболявания могат да протичат клинично както хидропс на жлъчния мехур. Сред някои от тези заболявания са:

• Пептична стомашна язва
• Гастроезофагеална реглуксна болест
• Белодробна емболия
• Възпалително заболяване на дебелото черво (болест на Крон, улцерозен колит)

Лечение

Препоръчително лечение за холецистит с хидропс е лапароскопската холецистектомия поради ниската заболеваемост и смъртност с бързо възстановяване. Тази процедура може да се извърши и с отворена техника в случаите, когато пациентът не е добър кандидат за лапароскопия.

Ако пациентът е остро болен и се счита за лош кандидат за хирургическа намеса, може да се мисли за лечение с временен перкутанен дренаж на жлъчния мехур. Заедно с холецистектомията, която е най-разпространената лапароскопска процедура в световен мащаб, се прилага и широкоспектърно антибиотично лечение.

Усложнения

Някои от усложненията при емпием на жлъчния мехур, които са сравнително често срещани, включват:

• Калциеви отлагания - възможно е да се отложи калций в стената на мехура и да се образува т.нар. „порцеланов” жлъчен мехур.
• Вторична бактериална инфекция - попадане на газообразуващи микроорганизми може да доведе до емфизематозен жлъчен мехур. Въздушни мехурчета в стената на жлъчния мехур могат да бъдат визуализирани с помощта на рентгенография, ехография или компютърна томография (КТ).
• Перфорация - друго потенциално усложнение е, перфорация на жлъчния мехур с последователно образуване на перихолециститен абсцес или събиране на течност и перитонит. Диагнозата обикновено се подозира на клинична основа.
• Образуване на фистула - перфорацията на жлъчния мехур към червата формира фистули между червата и мехура. При рентгенография или ехография се открива свободен газ в коремната кухина.
• Обструкция на стомашно-чревния тракт- силно уголемена жлъчка може да притисне пилора или дванадесетопръстника, причинявайки обструкция.

Изображения: freepik.com