Стенокардия с документиран спазъм МКБ I20.1

Към стенокардия с документиран спазъм спада вариантна стенокардия. Вариантната стенокардия, по-рядко наричана стенокардия на Принцметал, вазоспастична ангина, ангина инверса или вазоспазъм на коронарната артерия, е рядък вариант на стенокардия, която се причинява от спазъм в коронарната артерия. Спазъм е внезапно, временно стесняване или стягане на малка част от артерията. Този спазъм води до временна ситуация, при която сърцето не получава достатъчно кръв. Блокирането на притока на кръв причинява характерната болка в гърдите, свързана с ангина пекторис. За разлика от други форми на стенокардия, вариантната ангина се появява по време на периоди на покой, обикновено това се случва през нощта или в ранните сутрешни часове.

Д-р Уилям Хебърдън е първият, описал в публикация от 1768 година, появата на пристъпи на гръдна болка (ангина пекторис), които се появяват поради патологично запушени коронарни артерии. Тези атаки са предизвикани от упражнения или други форми на натоварване и облекчени от покой и нитроглицерин. През 1959 година д-р Майрън Принцметал описва вид стенокардия, която се различава от класическите случаи на ангината, описана от Хебърден, по това, че тя обикновено се появява при липса на упражнения или натоварване. Всъщност, често събужда страдащите от нормалния си сън. Този вариант стенокардия се различава от класическата ангина, описана от д-р Хебердън, по това, че се появява поради епизодичен вазоспазъм на коронарните артерии, които обикновено не са запушени от патологични процеси като атеросклероза, емболи или спонтанна дисекция. Вариантната стенокардия е описана два пъти през 30-те години на миналия век от други автори и е била посочена като сърдечен синдром X от Kemp през 1973 година. По отношение на пациенти с ангина-индуцирана ангина, които въпреки това са имали нормални коронарни ангиограми. Сърдечен синдром X вече се нарича микроваскуларна ангина, тоест ангина, причинена от заболяване на малките артерии на сърцето. Впоследствие Maseri и колеги описват клиничните, електрокардиографските и ангиографските особености на 138 пациенти с вариантна ангина и стигат до заключението, че синдромът е значително по-полиморфен, отколкото първоначално е изведен от Prinzmetal. Терминът „вариантна“ е приет, тъй като по време на епизоди на болка в гърдите тези пациенти имат повишаване на ST сегмента, модел, който някога се мислеше за диагностика на остър миокарден инфаркт. Въпреки това, при стенокардия с документиран спазъм увеличението на ST сегмента е преходно.

Епидемиология

Отчетеното разпространение на вазоспастичната стенокардия варира значително между клиничните проучвания, в голяма степен в зависимост от географското местоположение на изследваната популация, както и от критериите, използвани за тестване и определяне на състоянието. В Съединените щати честотата е сред най-ниските в света, като около 4% от пациентите, които са подложени на коронарна ангиография, показват данни за фокален спазъм (дефиниран като 75% намаляване на диаметъра на артерията при приложение на ергоновин).

Във Франция около 12% от пациентите са имали положителни изследвания на базата на ергоновин, докато в Япония, откъдето произхожда най-голям брой публикации за вазоспазма на коронарната артерия, положителен процент на изследване е в диапазона от 30%. Честотата на вазоспазъм на коронарната артерия може да се увеличава в Япония, поне въз основа на провокация на спазъм от прилагането на ацетилхолин.

Възрастта, на която симптомите първо се появяват, е силно променлива, но средно пациентите са на около 50 години при появата на симптомите.

Смята се, че вариантната ангина е по-честа при пациентите от женски пол, въпреки че някои прогностични проучвания предполагат преобладаване при мъжете. Проучване през 2012 година на корейски пациенти показа, че мъжете са по-склонни да развият вазоспазъм на коронарната артерия в отговор на интракоронарен ацетилхолин. Сред жените вариантната ангина може да бъде сравнително по-честа при пациенти от европеидната раса (22%), отколкото при японските пациенти (11%).

Като цяло японските пациенти са много по-склонни да развият вазоспазъм на коронарната артерия, отколкото кавказките пациенти. Когато са оценени от същия екип, японските пациенти са имали 3 пъти по-висока честота на спазъм от кавказките пациенти, въпреки че двете групи пациенти имат сходен среден базален коронарен тон.

Етиопатогенеза

Патофизиологичните механизми, водещи до вазоспазъм на коронарната артерия, все още не са напълно изяснени. Коронарният артериален тонус варира нормално чрез физиологични механизми, но степента на вазоконстрикция може да варира в рамките на спектър, простиращ се от неоткриваемо стесняване до пълна артериална оклузия.

При някои пациенти с частична вазоконстрикция симптомите могат да възникнат при дейности, които надвишават прага на миокардното търсене. При други пациенти свиването може да бъде толкова силно, че исхемията на миокарда се развива в покой. Много от изследователите използват наличието на стеснена индуцирана исхемия като праг за дефиниране на клиничен вазоспазъм на коронарната артерия, която също се нарича вазоспастична стенокардия или вариантна ангина.

В много случаи вазоспазмът на коронарната артерия може да възникне спонтанно, без да се идентифицира причина. Известните тригери на спазъм при чувствителни пациенти включват хипервентилация, употреба на кокаин или тютюн и прилагане на провокиращи агенти като ацетилхолин, ергоновин, хистамин или серотонин.

Този вазоспазъм на коронарната артерия може да бъде индуциран чрез стимулиране на алфа рецептори или интракоронарна инжекция на парасимпатичния невротрансмитер ацетилхолин показва, че има различни механизми на действие.

Ацетилхолинът причинява коронарна вазодилатация в здрави коронарни артерии чрез отделяне на ендотелен азотен оксид. Обаче при атеросклеротични артерии вместо това настъпва вазоконстрикция. Изглежда, че пациентите с вазоспазъм на коронарната артерия имат засилен вазоконстриктор на ацетилхолин, както и засилен отговор на вазодилататорните ефекти на нитратите, наблюдение, което е в съответствие с дефицит на ендогенна активност на азотен оксид.

По този начин се смята, че дефицитът на азотен оксид играе важна роля в развитието на вазоспазма на коронарната артерия. Това може също да обясни връзката между вазоспазма на коронарната артерия и повишеното интимно удебеляване: дефицитът на азотен оксид води до засилена активност на мощни вазоконстриктори и стимулатори на съдовата пролиферация на гладката мускулатура, като ангиотензин II и ендотелин 1.

Установено е, че няколко генетични полиморфизма, които компрометират производството на ендотелен азотен оксид, са значително свързани с вазоспазма на коронарната артерия. За някои дори е установено, че имат прогностична стойност, включително полиморфизма. Въпреки това, допълнителни проучвания, показващи, че нивата на азотен оксид не са намалени в местата на вазоспазма на коронарната артерия, оспорват първостепенността на ролята му.

Алтернативните (или съпътстващи) механизми на вазоспазма на коронарната артерия включват повишена активност на фосфолипаза С. В допълнение, вазоспазмът на коронарната артерия е свързан с повишени маркери на оксидативен стрес и възпаление, включително нива на тиоредоксин, С-реактивен протеин и моноцитни нива. Някои характеристики на поведение (личност тип А, паническо разстройство и силна тревожност) също се описват като свързани с вазоспазъм на коронарната артерия.

Други фактори, за които се смята, че са свързани с развитието на вариантна ангина, включват:

• присъща хиперконтрактилност на гладката мускулатура на коронарната артерия
• наличие на значителна атеросклеротична болест на коронарната артерия
• намалена активност на парасимпатиковата нервна система (която нормално функционира за разширяване на кръвоносните съдове)

Съобщава се, че приемът на определени агенти предизвиква атака на вариантна ангина. Тези агенти включват:

• средства за отдих (например никотин в тютюн и други форми, алкохолни напитки, марихуана, кокаин)
• катехоламиноподобни стимуланти (например епинефрин, допамин, различни амфетамини)
• ергоновин
• парасимпатомиметични лекарства (например ацетилхолин, метахолин)
• антимигренозни лекарства (например различни триптани)
• химиотерапевтични лекарства (например 5-флуорурацил, капецитабин)

В допълнение, хипервентилацията и практически всяко стресово емоционално или физическо (например излагане на студ), за което се подозира, че причинява значително повишаване на нивата на катехоламините в кръвта, може да предизвика вариантна стенокардия.

Клинична картина

За разлика от пациентите с ангина пекторис, вторична на атеросклероза на коронарната артерия, хората с вариантна стенокардия обикновено са по-млади и имат по-малко рискови фактори за заболяване на коронарната артерия, с изключение на тютюнопушенето, което е общ и много важен рисков фактор и при двата вида стенокардия. Страдащите обикновено имат повтарящи се епизоди на необясними (при липса на напрежение и появяващи се в сън или в ранните сутрешни часове) болки в гърдите, леко главоболие, прекомерно изпотяване и/или намален толеранс при упражнения, който, за разлика от стенокардията, обикновено не прогресира до миокарден инфаркт. За разлика от случаите на атеросклероза, свързана със стабилна стенокардия, тези симптоми често нямат връзка с натоварването и се проявяват в нощни или ранни сутрешни часове.

Кардиологичният преглед на индивиди с вариантна ангина обикновено е нормален при липса на текущи симптоми. Две трети от тези индивиди имат паралелна атеросклероза на главна коронарна артерия, но това често е леко или не е пропорционално на степента на техните симптоми. Лицата, които имат атеросклероза, базирана на оклузия, която е равна/над 70% в една коронарна артерия или включваща множество коронарни артерии, са предразположени да развият вариантна форма на стенокардия, която има по-лоша прогноза, отколкото повечето други форми на това разстройство. При тези индивиди, но също и при малък процент от индивидите без забележима атеросклероза на коронарните артерии, пристъпите на спазъм на коронарните артерии могат да имат далеч по-сериозни презентации като припадък, шок и спиране на сърцето. Обикновено тези презентации отразяват развитието на сърдечен удар и/или потенциално смъртоносна сърдечна аритмия. Те изискват незабавна медицинска намеса, както и обсъждане за наличието и специфични схеми на лечение за тяхното разстройство.

Вариантната ангина трябва да се подозира от кардиолог, когато:

• симптомите на индивида се появяват в покой или по време на сън
• симптомите на индивида се появяват в група
• индивид с анамнеза за стенокардия не развие стенокардия по време на стрес тест (вариантната ангина е толерантна към упражнения)
• индивид с анамнеза за ангина не показва данни за други форми на сърдечно заболяване
• индивид без особености на атеросклеротична болест на сърцето на коронарната артерия има анамнеза за необяснимо припадане

Пациентите, които се оплакват от болка в гърдите, трябва незабавно да бъдат проверени за анормална електрокардиограма (ЕКГ). Промените на ЕКГ, съвместими, но не са показателни за вариантна ангина, включват повишаване, а не понижаване на ST сегмента или повишен ST сегмент плюс разширяване на R вълната, за да се създаде единичен, широк QRS комплексен пик, наречен "монофазна крива". Свързани с тези промени на ЕКГ, може да има малки повишения в кръвните нива на ензимите на маркера за увреждане на сърцето, особено по време на дълги атаки. Някои индивиди с иначе типична вариантна ангина могат да показват депресии, а не повишаване на ST сегментите на ЕКГ по време на ангинална болка. Те също могат да покажат нови U вълни на ЕКГ по време на пристъп.

Значителен процент от пациентите с вариантна ангина имат асимптоматични епизоди на спазъм на коронарните артерии. Тези епизоди могат да бъдат далеч по-чести от очакваното, да причинят исхемия на миокарда (недостатъчен приток на кръв към части от сърцето) и да бъдат придружени от потенциално сериозни нарушения в сърдечния ритъм, тоест аритмии. Единственото доказателство за наличието на напълно асимптоматична вариантна ангина би било откриване на диагностични промени на случайно проведена електрокардиография.

Диагноза

Въпреки че вариантната ангина е документирана при между 2% до 10% от пациентите със стенокардия, тя може да бъде пренебрегната от кардиолозите, които спират по-нататъшните оценки, след като изключват типичната стенокардия. Хората, които развиват сърдечна болка в гърдите, обикновено се третират емпирично като "остър коронарен синдром" и незабавно се тестват за повишаване на нивата в кръвта на ензими като изоензими на креатин киназа или тропонин, които са маркери за сърдечно увреждане. Те също се тестват чрез ЕКГ, което може да предложи вариантна ангина, ако покаже повишение в ST сегмента или повишен ST сегмент плюс разширяване на R вълната по време на симптоми, които се предизвикват от провокативно средство (например ергоновин или ацетилхолин). Електрокардиограмата може да показва депресии, а не повишаване на ST сегментите, но във всички диагностицирани случаи клиничните симптоми трябва да бъдат незабавно облекчени и EКГ промените трябва незабавно да бъдат възстановени чрез бързо действащ сублингвален или интравенозен нитроглицерин. Но златният стандарт за диагностициране на вариантна ангина е визуализиране на коронарните артерии чрез ангиография преди и след инжектиране на провокативно средство като ергоновин, метилергоновин или ацетилхолин за утаяване на атака на вазоспазъм. Положителният тест за тези индуциращи агенти се определя като равно/над 90% (някои експерти изискват по-малко, например равно/над 70%) стесняване на участващите артерии. Обикновено тези стеснения се обръщат напълно от бързо действащия нитроглицерин.

Хората с вариантна ангина имам много недокументирани епизоди на спазъм на коронарната артерия без симптоми, които са свързани с лош приток на кръв към части от сърцето и последващи нередовни и потенциално сериозни сърдечни аритмии. Съответно, хората с вариантна ангина трябва да бъдат периодично оценявани за това, като се използва дългосрочен амбулаторен сърдечен мониторинг.

Лечение

По време на остри атаки хората обикновено реагират добре на бързо действащи сублингвални, венозни или под формата на спрей нитроглицеринови препарати. Появата на облекчаване на симптомите в отговор на интравенозно приложение, което се използва при по-тежки пристъпи на ангина, настъпва почти веднага, докато сублингвалните състави от него действат в рамките на 1–5 минути. Спрей съставите също изискват около 1–5 минути за действие.

Като поддържаща терапия при стенокардия с документиран спазъм могат да се приемат сублингвални нитроглицеринови таблетки 3-5 минути преди провеждане на активност, която причинява ангина от малкия процент от пациентите, които изпитват ангина рядко и само когато извършват такава дейност. За повечето засегнати индивиди антиангиналите се използват като поддържаща терапия, за да се избегнат атаки на вариантна ангина. Блокерите на калциевите канали от класа на дихидропиридин (нифедипин, амлодипин) или недихидропиридин клас (например верапамил, дилтиазем) се считат за лекарства от първа линия, за да се избегнат атаки на стенокардия. Дългодействащи нитроглицерини като изосорбид динитрат или периодично използване на нитроглицерин с кратко действие (за лечение на остри симптоми) могат да се добавят към режима на блокиране на калциевите канали при индивиди, които реагират под оптимално на блокерите на калциевите каналите. Въпреки това, хората обикновено развиват толерантност, тоест резистентност, към ефикасността на непрекъснато използваните нитроглицеринови форми с дълго действие. Една от стратегиите за избягване на това развитие е да се планират периоди без нитроглицерин между 12 и 14 часа между дозите от дългодействащи нитроглицеринови форми.

Пациентите, чиито симптоми са слабо контролирани от калциев блокер, могат да се възползват от добавяне на нитроглицерин с дълго действие и/или втори блокер на калциеви канали от различен клас, който вече се използва. Въпреки това, около 20% от хората не успяват да реагират адекватно на калциевия блокер с две лекарства плюс режим на нитроглицерин с дълго действие. Ако тези индивиди имат значителна постоянна оклузия на коронарни артерии, те могат да се възползват чрез стентиране на оклузираните артерии. Коронарното стентиране обаче е противопоказано при хора, които нямат значителна органична оклузия на коронарните артерии. За последните индивиди други, по-малко изследвани лекарства могат да осигурят облекчаване на симптомите. Статини, например флувастатин, макар и да не е оценен в мащабни двойно-слепи проучвания, се съобщава, че е полезен за намаляване на вариантни ангинални атаки и трябва да се има предвид при пациенти, когато блокерите на калциевите канали и нитроглицеринът не успеят да постигнат добри резултати. Има интерес и към използването на инхибитори на rho-киназа, като фасудил (наличен в Япония и Китай, но не и в САЩ), и блокер на алфа-1 адренергични рецептори като празозин (който при активиране причинява вазодилатация), но проучванията са необходими за подпомагане на клиничната им полезност при вариантна ангина.

До една пета от пациентите могат да продължат да имат вазоспазъм, въпреки медицинската терапия. Механичната реваскуларизация се използва успешно при пациенти с медицински устойчив вазоспазъм. Разсеяните доклади за коронарното стентиране предполагат, че перкутанна стратегия може да бъде приложима при такива пациенти. Резултатите за хирургична реваскуларизация са променливи, но като цяло, байпасната хирургия изглежда осигурява клинична полза за по-малко от 50% от пациентите. Ефикасността на хирургичното лечение е по-голяма при пациенти, които също имат значителни обструктивни атеросклеротични лезии. При пациенти без основна обструкция обаче рискът от ранно затваряне на присадката е повишен.

За пациенти, които продължават да имат значителни симптоми или признаци на коронарен вазоспазъм, въпреки максимално поносимата медицинска терапия, при които може да се идентифицира засегнатия сегмент, коронарното стентиране може да се обмисли за всеки отделен случай. Обаче, байпасното присаждане на артерии без обструкция трябва да бъде запазено за пациенти с животозастрашаваща исхемия, която е рефрактерна на максимална медицинска терапия. При тези пациенти добавянето на пълна плексиктомия към процедурата може да осигури допълнителна полза.