Гнойно и неуточнено възпаление на средното ухо МКБ H66

Заболяванията на средното ухо представляват най-важната група в клинично и социално отношение. Те често засягат възрастни и особено деца. Резултатът от тези заболявания е загуба на слуха, което води до намаляване на социалната активност и професионалната пригодност. И накрая, заболяванията на средното ухо могат да причинят фатални вътречерепни усложнения. Болестите на средното ухо се развиват на фона на възпалителни процеси на горните дихателни пътища, особено при наличие на фактори, допринасящи за нарушаването на вентилацията на ухото: аденоиди, назални полипи, девиация на носната преграда, синузит и други заболявания.

Острият отит на средното ухо по естеството на ексудата се разделя на мукозен, серозен, гноен, хеморагичен, фибринозен. Гнойното възпаление винаги води до образуване на перфорация на тимпаничната мембрана. При гноен отит на средното ухо има изразена ексудация с последователен преход на мукозен ексудат в серозен и след това в гноен. Тежестта на възпалението, неговото разпространение и резултат зависи от степента и продължителността на дисфункция на слуховата тръба, вирулентността на микроорганизмите, устойчивостта и реактивността на човешкото тяло.

Епидемиология

Хроничен гноен отит на средното ухо обикновено се развива през първите години от живота, но може да продължи и в зряла възраст. Болестта засяга 65–330 милиона души по света, главно в развиващите се страни. Изчислено е, че има 31 милиона нови случая годишно, с 22,6% при деца на възраст под 5 години. Популациите с най-високо съобщено разпространение на заболяването са инуитите от Аляска, Канада и Гренландия, американските индианци и австралийските аборигени (7–46%). Съобщава се за междинно разпространение в Южнотихоокеанските острови, Африка, Корея, Индия и Саудитска Арабия, вариращо от 1 до 6%.

Рисковите фактори, които предразполагат децата към гнойно и неуточнено възпаление на средното ухо в Гренландия, включват посещение на детски градини, наличие на пушачи в домакинството, инфекции на горните дихателни пътища. Забелязано е, че мъжете и жените са еднакво засегнати.

Етиология

Възпалението на средното ухо се среща много по-често при деца, отколкото при възрастни. За това допринасят редица фактори. Организмът на детето е в етап на формиране на имунитет, така че е по-податлив на инфекция. В ранното детство слуховата тръба е по-къса и по-широка. Бебетата са предимно в хоризонтално положение и поради това частиците храна могат да навлязат в тимпаничната кухина по време на регургитация. Хипертрофията (уголемяването) на аденоидната тъкан в назофаринкса нарушава вентилационната функция на слуховата тръба.

Остър възпалителен процес в средното ухо се причинява от стрептококи, всички видове стафилококи и пневмококи. Освен това вирусите, гъбичките, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli и други могат да бъдат причинители на отит на средното ухо. Острият отит се развива главно на фона на остри респираторни вирусни инфекции или други инфекциозни заболявания и е тяхно усложнение.

Най-честата причина за гнойно и неуточнено възпаление на средното ухо е бактериалната инфекция на средното ухо. Причинява се предимно от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Въпреки това, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus са най-често срещаните аеробни микробни изолати при пациенти с хроничен гноен отит на средното ухо, последвани от Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae.

Механизмът на инфектиране на кухината на средното ухо се предполага, че е транслокация на бактерии от външния слухов проход през перфорация в средното ухо. Някои автори предполагат, че патогенните организми могат да проникнат чрез рефлукс на евстахиевата тръба. Данните, подкрепящи тази теория, са неубедителни. Повечето от патогенните бактерии са тези, които са общи за външния слухов проход.

Съобщава се, че рискът от развитие на оторея чрез вентилационна тръба е 21-50%. Проучванията съобщават, че 1-3% от пациентите с вентилационни тръби развиват това заболяване.

Проучванията, опитващи се да свържат честотата на заболяването с образованието на родителите, пасивния дим, кърменето, социално-икономическия статус и годишния брой на инфекциите на горните дихателни пътища, са неубедителни.

Пациентите с краниофациални аномалии са специални популации, изложени на риск от гнойно и неуточнено възпаление на средното ухо. Синдром на Даун, цепнатина на небцето, синдром на cri du chat, хоанална атрезия, синдром на DiGeorge, цепнатина на устната и микроцефалия са други диагнози, които повишават риска, вероятно от променената анатомия и функция на евстахиевата тръба.

Други причини за развитие на заболяването могат да бъдат и:

• дисфункция на евстахиевата тръба
• намаляване на локалната резистентност на фона на вирусна инфекция - при грип, скарлатина, морбили, причинителите на тези заболявания са причина за възпалителния процес в ухото. Пътят на проникване на тази инфекция се нарича хематогенен (чрез кръвта).
• микрофлората на назофаринкса, навлизаща в средното ухо през слуховата тръба
• травма на тимпаничната мембрана (инфекцията може да бъде внесена транстимпанално (през тимпаничната мембрана))
• наличие на хронични заболявания на носа и параназалните синуси, нарушаващи дихателните и защитни функции, аденоиди
• различни операции в носната кухина и тонзилектомия (отстраняване на сливиците)

Патогенеза

Хроничното гнойно възпаление на средното ухо се счита за многофакторно заболяване, произтичащо от сложна поредица от взаимодействия между фактори на околната среда, бактерии, гостоприемници и генетични рискове. Важно е да се идентифицират гените, които допринасят за чувствителността към него, което ще даде представа за биологичната сложност на това заболяване и в крайна сметка ще допринесе за подобряване на методите за профилактика и лечение. Вродените имунни механизми на гостоприемника, са особено важни за предизвикване на защитни имунни отговори срещу бактерии.

Бактериалните биофилми са спечелили внимание в патогенезата на заболяването. Биофилмите са устойчиви на антибиотици и други антимикробни съединения. Следователно те са трудни за унищожаване и следователно могат да доведат до повтарящи се инфекции. В допълнение, биофилмите се прикрепват здраво към увредената тъкан, като открита остеитна кост и улцерирана лигавица на средното ухо, или към отологични импланти като тимпаностомни тръби, допълнително утежнявайки проблема.

Цитокините също са замесени в патогенезата на отит на средното ухо. Високи нива на възпалителен цитокин като интерлевкин-8 са демонстрирани при излив на средно ухо на пациенти с хронично гнойно възпаление. Интерлевкин-8 играе роля в развитието на хронифициране на отит на средното ухо и също е свързан с бактериалния растеж. Повишеното регулиране на тези провъзпалителни цитокини може да причини увреждане на тъканите, както и преход от остро към хронично възпаление.

Клинична картина

Острият гноен отит на средното ухо се характеризира с бързо развитие и изразена обща реакция на организма. Децата често имат ринит, инфекции на горните дихателни пътища, които допринасят за появата на отит на средното ухо. Болестта започва с повишаване на телесната температура до 39-40 градуса по Целзий. Синдромът на болката се проявява с моторно безпокойство и завъртане на главата. Бебето често плаче, не спи добре и суче. На фона на интоксикацията често се появява парентерална диспепсия.

Средният отит с морбили и скарлатина, които са тежки, изискват специално внимание. С тези детски инфекции се развиват некротични процеси, водещи до разрушаване на слуховите костици и образуване на субтотален дефект на тимпаничната мембрана. Такива отити често са двустранни. Понякога има некротична лезия на лабиринта, което води до загуба на неговата функция и глухота. Децата, особено кърмачетата и малките деца, се консултират от педиатър.

В клиничното протичане на остър отит на средното ухо се разграничават 3 етапа: пред-перфоративен, перфоративен и възстановителен.

Пред-перфоративен стадий - характеризира се със синдром на болката. Болката се усеща в дълбочината на ухото. Болката възниква в резултат на инфилтрация на лигавицата на тимпаничната кухина, както и натрупването на течност в нея. Често болката ирадиира към зъбите, слепоочието, в съответната половина на главата и се усилва при преглъщане, кашлица. Забелязва се и шум в ушите и загуба на слуха.

Перфоративен стадий - настъпва 2-3 дни от началото на заболяването. След перфорация на тъпанчевата мембрана болката отшумява и се появява нагнояване от ухото. Общото здравословно състояние се подобрява, телесната температура спада. Отначало отделянето от ухото е обилно, мукопурулентно. След няколко дни количеството намалява и то става гнойно. Гнойната оторея се наблюдава средно в продължение на 10 дни.

Възстановителен стадий - нагнояването от ухото спира и перфорацията на тимпаничната мембрана е незабелязана. Всички симптоми отшумяват. Впоследствие загубата на слух се случва само периодично. По-късно слухът често се нормализира.

Диагноза

Диагностичните критерии за възпаление на средното ухо включват бърза поява на симптоми, оторея и признаци и симптоми на възпаление.

Изображение: BruceBlaus, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Откриването на възпаление на средно ухо чрез пневматична отоскопия е ключово при установяването на диагнозата. Тимпаничната мембрана обикновено е изпъкнала, подвижна, полупрозрачна и непокътната. Нормалният цвят и подвижността на мембраната показват, че средният отит е малко вероятно. Изпъкналата мембрана значително увеличава вероятността от отит на средното ухо, както и нарушената подвижност на мембраната и отчетливо хиперемирана мембрана, макар и в по-малка степен.

Използването на пневматична отоскопия с тимпанометрия подобрява точността на диагнозата. Ръчният тимпанометър записва съответствието на тимпаничната мембрана и предоставя количествена информация за структурната функция и наличието на секрет в средно ухо. Акустичната рефлектометрия открива течността на средното ухо чрез анализ на спектралния градиент на звука, отразен от тимпаничната мембрана.

Тимпаноцентезата, последвана от аспирация и микробиологични проби от секрет в средното ухо, е полезна при деца, които са провели множество курсове антибиотици или имат имунна недостатъчност.

Хроничният гноен среден отит се проявява с персистираща или рецидивираща оторея през перфорирана тимпанична мембрана (активна) или със суха, но постоянна перфорация на тимпаничната мембрана (неактивна). Други характеристики включват удебелена гранулирана лигавица, полипи и холестеатом в средното ухо. Аеробни и анаеробни бактерии могат да проникнат в средното ухо през перфорацията. Рядко видовете Pseudomonas могат да причинят дълбоко заседнали деструктивни инфекции на средното ухо и мастоидната кухина. Диагнозата се поставя чрез анамнеза и изследване, включително отоскопия. Изследването може да открие други огнища на инфекция, изискващи лечение. Внимателното почистване на ухото е полезно за визуализиране на тимпаничната мембрана за изключване на холестеатом.

Проверка на слуха и езика се препоръчва при деца със съмнения за загуба на слуха или постоянен излив в продължение на поне три месеца и при такива с проблеми в развитието.

Компютърната томография е полезна, ако се подозира костно засягане. Ядрено-магнитният резонанс превъзхожда компютърната томография в оценката на потенциални вътречерепни усложнения.

Лечение

Целите на лечението при гнойно и неуточнено възпаление на средното ухо включват разрешаване на симптомите и намаляване на рецидивите. Повечето деца с остър отит на средното ухо (70 до 90 процента) имат спонтанно разрешаване в рамките на седем до 14 дни. Следователно антибиотиците не трябва рутинно да се предписват първоначално за всички деца. Забавянето на антибиотичната терапия при избрани пациенти намалява свързаните с лечението разходи и странични ефекти и минимизира появата на резистентни щамове.

Симптоматично лечение е важно през първите два дни след поставяне на диагнозата. Антихистамините могат да помогнат при назални алергии, но могат да удължат отореята. Пероралните деконгестанти могат да се използват за облекчаване на назалната конгестия. Нито антихистамините, нито деконгестантите подобряват заздравяването или свеждат до минимум усложненията на острия отит на средното ухо и не се препоръчват рутинно. Употребата на кортикостероиди няма полза при остър отит на средното ухо.

Настоящият начин на основно лечение на хронично гнойно възпаление е комбинация от хигиена на ушите и локални антимикробни капки. Системните перорални или парентерални антибиотици, въпреки че са опция, се използват по-рядко поради факта, че локалните антибиотици в комбинация с хигиена на ушите са в състояние да постигнат значително по-високи тъканни концентрации от системните антибиотици.

Ототопични антибиотици

Хинолоните са най-често използваните локални антибиотици поради установената им ефективност. Локалните хинолони имат нисък профил на странични ефекти и превъзхождат аминогликозидите. Хинолоните са особено ефективни срещу P. aeruginosa и не носят потенциален страничен ефект на кохлеотоксичност и вестибулотоксичност, които се приписват на аминогликозидите.

Кортикостероидите понякога се използват в комбинация с хинолони, но не са добре проучени. Комбинирани капки за уши могат да се предписват, когато има възпаление на външния слухов проход или лигавицата на средното ухо или когато има гранулираща тъкан. Дексаметазон често се използва в комбинация с ципрофлоксацин за тези състояния.

Системни антибиотици

При неуспешно първично лечение за разрешаване на отороята след 3 седмици терапия, трябва да се обмислят алтернативни мерки. Пероралните антибиотици са терапия от втора линия. Системната терапия не е толкова ефективна, колкото директното поставяне на локални антибиотици поради невъзможността да се постигнат ефективни концентрации в заразените тъкани на средното ухо.

Интравенозните антибиотици са показали ефикасност срещу гнойно възпаление на средното ухо, но не са първият вариант на лечение по няколко причини. Поради риска от системни странични ефекти и увеличения потенциал за размножаване на антибиотична резистентност, интравенозните антибиотици трябва да се използват като последна линия медицинска опция за пациенти с хронично гнойно възпаление. Най-ефективните антибиотици за P. aeruginosa са хинолоните, като ципрофлоксацин, и комбинация от ванкомицин и триметоприм-сулфаметоксазол.

Хирургия

Хирургията трябва да се разглежда като крайно средство след изчерпване на максималната медицинска терапия за случаи на хроничен гноен отит на средното ухо. Хирургията под формата на тимпаномастоидектомия е показана при случаи, при които има усложнения, някои от които потенциално могат да бъдат животозастрашаващи, като значителна загуба на слуха, парализа на лицевия нерв, субпериостален абсцес, петрозит, тромбоза на дурални венозни синуси, менингит, мозъчен абсцес и лабиринтна фистула, наред с други. Хроничният холестеатоматозен отит изисква операция, обикновено под формата на тимпаномастоидектомия, за да се унищожи холестеатома, обичайна основна причина за хронична инфекция.

Тимпанопластиката може да се извърши от 6 до 12 месеца след разрешаване на инфекцията. Голям процент перфорации ще се излекуват сами след разрешаване на инфекцията, но при тези, които не го правят, тимпанопластиката е показана за подобряване на слуха и за предотвратяване на рецидив на инфекцията чрез затваряне на пространството на средното ухо. В допълнение, пациентите трябва да практикуват предпазни мерки за поддържане на ухото сухо, за да помогнат за намаляване на честотата на рецидивираща инфекция и оторея.

Заглавно изображение: freepik.com