Остро гнойно възпаление на средното ухо МКБ H66.0

Остро гнойно възпаление на средното ухо е остър, гноен инфекциозен процес, белязан от наличието на гноен секрет от средното ухо и възпаление на лигавицата, покриваща пространството на средното ухо. Инфекцията най-често се причинява от нарушена функция на Евстахиевата тръба, което води до ретенция и супуриране на секрет. Състоянието може да бъде свързано и с гнойна оторея, ако има руптурирала тимпанична мембрана. Остро гнойно възпаление на средното ухо обикновено реагира своевременно на антимикробна терапия.

Епидемиология

Средният отит е глобален проблем и се установява, че е малко по-често при мъжете, отколкото при жените. Конкретният брой случаи годишно е трудно да се определи поради липсата на докладване и различна честота в много различни географски региони.

Острият отит на средното ухо е по-рядко срещан при възрастни, отколкото при деца, въпреки че е по-често при специфични подгрупи като тези с детска история с повтарящи се отити на средното ухо, цепнатина на небцето, имунодефицитен или имунокомпрометиран статус и други.

Повечето случаи се наблюдават при малки деца на възраст от 6 до 24 месеца, като честотата на заболяването намалява значително след 5-годишна възраст. Честотата сред възрастните в развитите страни вероятно е по-малка от 1% въз основа на данните от това проучване.

Въвеждането на рутинна пневмококова ваксинация при кърмачета може да допринесе за този спад в честотата. 7-валентната пневмококова ваксина е въведена в САЩ през 2000 година и е заменена от 13-валентната пневмококова ваксина през 2010 година.

Намаляващата честота на остър отит на средното ухо се наблюдава и в други страни, вероятно поради въвеждането на пневмококова ваксина. Като пример, в Швеция, след въвеждането на обща пневмококова ваксинация за кърмачета през 2009 година, честотата на заболяването е намаляла с 42% при деца под 5-годишна възраст и с 21% при деца на възраст между 5 и 17.

Етиология

Острото гнойно възпаление на средното ухо е многофакторно заболяване. Инфекциозни, алергични и фактори на околната среда допринасят за появата му.

Фактори от страна на пациента

Дисфункцията на Евстахиевата тръба, образуванията, причиняващи компресия на Евстахиевата тръба или обструкция на изхода, или аномалия на имунологичния отговор на гостоприемника могат да бъдат предразполагащ фактор за развитието на остър гноен отит на средното ухо.

Дисфункция на Евстахиевата тръба - дисфункцията на Евстахиевата тръба е най-важният фактор в патогенезата на инфекциите на средното ухо както в детска, така и в зряла възраст. Дисфункцията на Евстахиевата тръба предизвиква относително отрицателно налягане в пространството на средното ухо, като липсата на аерация и натрупване на течност осигурява среда, благоприятна за развитието на заболяването. Анатомичните промени в юношеството, със спускане на мускулите на мекото небце спрямо отвора на Евстахиевата тръба, подобряват проходимостта на Евстахиевата тръба. Тази анатомична промяна допринася за намаляване на честотата на остър отит на средното ухо с възрастта.

Обструкция на Евстахиевата тръба - всичко, което причинява външна компресия на Евстахиевата тръба или запушване на Евстахиевата тръба или на изхода й, също може да предразположи към остър отит на средното ухо, особено едностранен. Примерите включват злокачествено заболяване (тоест лимфом, назофарингеален карцином) и фиброза след лъчева терапия.

Имунна дисфункция - дихателната лигавична мембрана, която покрива Евстахиевата тръба, пространството на средното ухо и мастоидните въздушни клетки, представлява имунологична защитна бариера и всяка аномалия на тази бариера може да увеличи риска от инфекция.

В отговор на всяка инфекция се увеличава производството на слуз (която съдържа мощния антибактериален ензим лизозим) от дихателния епител. Заедно с повишеното производство на слуз, има разширяване на лигавичните кръвоносни съдове, което довежда белите кръвни клетки и антитела в областта, като всички те допринасят за мукопурулентната защитна бариера.

В допълнение, дихателният епител съдържа подвижни реснички, които подпомагат мобилизирането на секрети. Неефективният мукоцилиарен клирънс поради цилиарна дискинезия може да наруши нормалната функция на тази важна имунологична защита на гостоприемника.

Честотата на остър отит на средното ухо и свързаните с нея усложнения се увеличава при деца с вродени или придобити имунологични недостатъци, риск, който продължава и в зряла възраст. Всички основни класове имуноглобулини са идентифицирани при секрети на пациенти с остър отит на средното ухо и наличието на специфични за типа антитела в тези секрети е свързано с по-ранно разрешаване на инфекцията.

Рисковете от остро гнойно възпаление на средното ухо и неговите усложнения също се увеличават при пациенти, които имат съпътстващо злокачествено заболяване, използват имуносупресивни лекарства или имат анамнеза за предишно облъчване на назофарингеалната област.

Патогени

При децата най-често срещаните бактериални патогени са Streptococcus pneumoniae и нетипичен Haemophilus influenzae, като Moraxella catarrhalis е третата най-често срещана бактериална етиология. В световен мащаб комбинираните S. pneumoniae и H. influenzae причиняват 50 до 60 процента от случаите, докато M. catarrhalis е отговорен за 3 до 14 процента. Стрептококи от група A и Staphylococcus aureus са по-редки причини за остър гноен отит на средното ухо в общата детска популация, въпреки че S. aureus може да бъде важен патоген при възрастни въз основа на ограничени проучвания.

Най-често срещаните причинители:

• Streptococcus pneumoniae - S. pneumoniae е една от най-важните бактериални причини за остър гноен отит на средното ухо. Няма проучвания за това кои пневмококови серотипове са най-склонни да причинят заболяването при възрастни, но при деца е налице забележима промяна в причинителните серотипове след въвеждането на 7-валентните и 13-валентните пневмококови ваксини.
• Haemophilus influenzae - остър гноен отит на средното ухо, дължащ се на H. influenzae при пациенти от всички възрасти, се дължи на нетипични щамове при повечето пациенти.
• Moraxella catarrhalis - M. catarrhalis е отговорен за 3 до 14 процента от остър гноен отит на средното ухо при децата и е третият най-често срещан отопатоген. Висококачествените данни при възрастни са по-ограничени, но в едно проучване M. catarrhalis причинява 3% от случаите за възрастни.
• Staphylococcus aureus - остър гноен отит на средното ухо, дължащ се на S. aureus, включително резистентни към метицилин щамове, е рядкост при деца. Възможно е да е по-често като причина за остър гноен отит на средното ухо при възрастни, но реалната честота е неизвестна. Известно е, че S. aureus се среща при пациенти с хроничен гноен отит на средното ухо и може да бъде свързан с персистираща оторея след поставяне на тимпаностомни тръби.
• Стрептококи от група А - преди антибиотиците стрептококите от група А са били водеща причина за остър гноен отит на средното ухо и довеждат до значително тежко заболяване на средното ухо, причиняващо честа перфорация на тимпаничната мембрана и мастоидит. Стрептококи от група А сега е необичайна причина, въпреки че причината за това не е известна.

Респираторно-синцитиалния вирус (RSV) е голям РНК парамиксовирус, който най-често се свързва с бронхиолит и пневмония при много млади хора, въпреки че може да причини остри респираторни заболявания при лица от всяка възрастова група. В северния климат респираторно-синцитиалния вирус обикновено се идентифицира по време на годишни епидемии през зимата и началото на пролетта, но трябва да се има предвид при всяко новородено с летаргия, раздразнителност или апнея, със или без среден отит. При по-възрастните бебета и деца дихателните симптоми обикновено са по-изразени, което улеснява диагностиката.

Респираторно-синцитиалния вирус е идентифициран рано като патоген, който изглежда създава дългосрочни белодробни усложнения, предимно астма, при около половината от бебетата с бронхиолит. Той може да бъде особено летален за деца с вродени сърдечни заболявания, муковисцидоза, имунодефицит, бронхопулмонална дисплазия или недоносени деца с гестационна възраст под 37 седмици.

Специфичната за респираторно-синцитиалния вирус интравенозна имуноглобулинова профилактика се препоръчва само за деца с висок риск. Когато лекува дете със съпътстваща пневмония или друго системно заболяване и отит на средното ухо, практикуващият лекар трябва да осигури подходяща диагностика и управление на всички аспекти на детското заболяване. В някои случаи може да се наложи дрениране на ухото чрез тимпаноцентеза или миринготомия за култура и терапия. Дренажът е задължителен при новородени, за които се подозира, че са в септично състояние или при деца, които са имуносупресирани.

Патофизиология

Обструкцията на евстахиевата тръба изглежда е най-важното събитие, свързано с остро гнойно възпаление на средното ухо. По-голямата част от епизодите на заболяването се предизвикват от инфекция на горните дихателни пътища, включваща назофаринкса.

Инфекцията обикновено е от вирусен произход, но алергични и други възпалителни състояния, включващи евстахиевата тръба, могат да доведат до подобен резултат. Възпалението в назофаринкса се простира до медиалния край на евстахиевата тръба, създавайки застой и възпаление, които от своя страна променят налягането в средното ухо. Тези промени могат да бъдат или отрицателни (най-често срещани), или положителни по отношение на околното налягане.

Стазата също така позволява на патогенните бактерии да колонизират нормално стерилното пространство на средното ухо чрез директно от назофаринкса чрез рефлукс, аспирация или активна инсуфлация.

Отговорът е установяване на остра възпалителна реакция, характеризираща се с типична вазодилатация, ексудация, инвазия на левкоцити, фагоцитоза и локални имунологични реакции в средното ухо, което дава клиничния модел на остър отит на средното ухо.

За да станат патогенни в кухи органи, като ухото или синусите, повечето бактерии трябва да се прикрепят към лигавицата. Вирусните инфекции, които атакуват и увреждат лигавичните обвивки на дихателните пътища, могат да улеснят способността на бактериите да станат патогенни в назофаринкса, евстахиевата тръба и средното ухо.

Тази теория може да обясни защо вирусните антигени обикновено се възстановяват от аспиратите на средното ухо при деца с остър гноен отит на средното ухо, но действителният вирус рядко се изолира. Представени са също данни, които показват, че увреждането на лигавицата от ендотоксини, секретирани от бактерии, може по подобен начин да подобри адхезията на патогените към лигавичните повърхности.

Вирусната инфекция в назофаринкса с последващо възпаление на отвора и лигавицата на евстахиевата тръба отдавна се разбира като част от патогенезата на заболяването, въпреки че пълната роля на вируса не е напълно изяснена. Съпътстващи или предшестващи инфекции на горните дихателни пътища се идентифицират в поне една четвърт от всички случаи на остър отит на средното ухо при деца, но самият вирус рядко се появява като патоген в средното ухо.

Клинична картина

При възрастни инфекцията на горните дихателни пътища или обострянето на сезонния алергичен ринит често предшества появата на остро гнойно възпаление на средното ухо. При възрастни обикновено е едностранна и е свързана с оталгия (болка в ухото) и намален или заглушен слух. Болката може да бъде лека, умерена или силна. Ако целостта на тимпаничната мембрана е нарушена пациентът може да съобщи за внезапно облекчаване на болката, вероятно придружено от гнойна оторея.

Кондуктивната загуба на слуха, която може да възникне поради наличието на течност в средното ухо, обикновено е преходна. Други симптоми, като висока температура, силна болка зад ухото или парализа на лицевия нерв, предполагат необичайни усложнения.

Първите един-два дни се отбелязва повишаване на температурата до 39-40 градуса, а в тежките случаи и разтрисане, при малки деца може да протече с гърчова симптоматика. Силните болки в ухото започват обикновено през нощта и често имат пулсиращ характер, появява се главоболие и намаление на слуха.

Към 3-ия или 4-ия ден се появява гноетечение от ухото вследствие на спонтанен пробив на тъпанчевата мембрана, след което температурата и болките спадат. Ако не настъпи спонтанен пробив на тъпанчето се налага парацентеза (изкуствено пробиване на тъпанчето). Не се ли проведе адекватно лечение, настъпва етапът на усложненията и болестта се разпространява извън пределите на средното ухо.

Това може да доведе до остър мастоидит, субпериостален абсцес, парализа на лицевия нерв, лабиринтит, петрозит, менингит, мозъчен абсцес или тромбофлебит на синус кавернозус.

Диагноза

При възрастни със съмнение за остро гнойно възпаление на средното ухо диагнозата се потвърждава от наличието на типични характеристики на отоскопския преглед. Основните характеристики включват:

• изпъкнала тимпанична мембрана
• намалена подвижност на тимпаничната мембрана при прилагане на пневматично налягане (ако е налична пневматоскопия)

Други характеристики, които могат или не могат да присъстват при възрастни, включват:

• частично или пълно помътняване на тимпаничната мембрана
• еритема на тимпаничната мембрана

Изследването с ръчен отоскоп е от съществено значение за точната диагноза. Добавянето на пневматоскопия позволява оценка на движението на тимпаничната мембрана и поради това се препоръчва и за диагностика. Отомикроскопията, обикновено достъпна само в специалните практики по оторинология, позволява още по-голяма визуализация на тимпаничната мембрана.

Изображение: childrens.health.qld.gov.au

Изследването обикновено показва изпъкване на тимпаничната мембрана, помътняване, еритем и слаба подвижност, когато се прилага пневматично налягане с помощта на пневматичен отоскоп. Нормалната тимпанична мембрана е полупрозрачна. За разлика от това, когато в средното ухо има течност, тимпаничната мембрана изглежда мътна, жълтеникава или непрозрачна. Когато има ниво на въздушна течност, тимпаничната мембрана изглежда полупрозрачна отгоре и непрозрачна под демаркационната линия. Ако има свързана руптура на тимпаничната мембрана, може да има видима перфорация и евентуално гноен материал в ушния канал.

При някои пациенти със съмнение за може да има значително количество церумен, което частично или напълно запушва ушния канал, предотвратявайки адекватна оценка на тимпаничната мембрана. За тези пациенти се препоръчва внимателно отстраняване на препятстващия материал с нежен кюретаж или аспирация при директна визуализация.

Прогнозната стойност и точността на анормалните находки на отоскопа са проучени при деца, но не са докладвани за възрастни с остър гноен отит на средното ухо. При педиатрична популация триадата на изпъкнала тимпанична мембрана, нарушена подвижност и зачервяване или замъгляване на тимпаничната мембрана предсказват диагнозата остър отит на средното ухо, потвърдена с миринготомия, в 83 до 99% от случаите.

Когато се подозира усложнение на отит на средното ухо, компютърната томография на темпоралните кости може да идентифицира мастоидит, епидурален абсцес, сигмоиден синусов тромбофлебит, менингит, абсцес на мозъка, субдурален абсцес и холестеатом.

Тимпаноцентезата може да се използва за определяне на наличието на течност в средното ухо, последвана от микробиологична култура за идентифициране на патогени. Тимпаноцентезата може да подобри диагностичната точност и да насочва решенията за лечение, но е запазена за екстремни или рефрактерни случаи.

Тимпанометрията и акустичната рефлектометрия също могат да бъдат използвани за оценка на състоянието.

Лечение

Антибиотиците са основата на лечението на остро гнойно възпаление на средното ухо при възрастни и първоначалният избор на антибиотик се определя от познаването на най-честите патогени.

Тъй като остро гнойно възпаление на средното ухо е необичайно при възрастни и усложненията могат да бъдат значителни, изглежда разумно да се лекуват всички възрастни пациенти с антибиотична терапия.

В очакване на отговор на антибиотична терапия е важно да се обърне внимание на облекчаването на болката, което може да бъде значително. Повечето пациенти могат да бъдат лекувани ефективно с аналгетик като нестероидно противовъзпалително лекарство или ацетаминофен.

Има противоречия относно предписването на антибиотици при ранен отит на средното ухо и насоките могат да се различават в зависимост от държавата. В европейските страни се практикува зорко чакане, като не се съобщава за повишена честота на усложнения. Бдителното чакане обаче не получава широко признание в Съединените щати. Ако има клинични доказателства за остро гнойно възпаление на средното ухо, обаче, пероралните антибиотици са показани за лечение на тази бактериална инфекция, а високи дози амоксицилин или цефалоспорин от второ поколение са агенти от първа линия. Ако има перфорация на тимпаничната мембрана, лечението трябва да продължи с ототопични антибиотици, безопасни за средно ухо, като офлоксацин, вместо системни антибиотици, тъй като това осигурява много по-високи концентрации на антибиоза без системни странични ефекти.

При подозрение за бактериална етиология, избраният антибиотик е високата доза амоксицилин в продължение на десет дни както при деца, така и при възрастни пациенти, които не са алергични към пеницилин. Амоксицилин има добра ефикасност при лечението на отит на средното ухо поради високата му концентрация в средното ухо. В случаите на алергия към пеницилин, Американската академия по педиатрия препоръчва азитромицин като еднократна доза или кларитромицин.

При деца, които повръщат или ако има ситуации, при които перорални антибиотици не могат да се прилагат, цефтриаксон в продължение на три последователни дни, интравенозно или интрамускулно, е алтернативна възможност. Не е доказано, че системните стероиди и антихистамините имат значителна полза.

Пациентите, които са имали четири или повече епизода на остър отит на средното ухо през последните дванадесет месеца, трябва да бъдат разглеждани като кандидати за миринготомия с поставяне на вентилационна тръбичка, съгласно насоките на Американската академия по педиатрия. Повтарящите се инфекции, изискващи антибиотици, са клинични доказателства за дисфункция на Евстахиевата тръба, а поставянето на тимпаностомичната тръба позволява вентилация на пространството на средното ухо и поддържане на нормален слух.

Заглавно изображение: freepik.com