Хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо МКБ H66.1

Хроничният гноен среден отит се определя като хронично възпаление на средното ухо и мастоидната кухина, което се проявява с повтаряща се оторея през перфорация на тимпаничната мембрана. Хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо представлява възпаление на средното ухо, придружено с изтичане на гноен секрет.

Хроничният гноен среден отит обикновено е туботимпаничен тип в развиващите се страни. Болестта, известна също като туботимпанична болест, се характеризира с централна перфорация на pars tensa с възпалителния процес, засягащ лигавицата на кухината на средното ухо. Холестеатомът често присъства при хроничен гноен отит на средното ухо със задно-горна перфорация. Всички случаи на хроничен гноен среден отит, включително хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо, могат да бъдат свързани с усложнения. Следователно терминът безопасно не категоризира адекватно нито един случай на хроничен гноен среден отит. Разбирането на патологията и патогенезата на хроничния гноен отит на средното ухо е важно за прогнозиране на лечението, прогнозата и последствията от заболяването.

Епидемиология

Колкото по-голяма е перфорацията на тимпаничната мембрана, толкова по-вероятно е пациентът да развие хроничен гноен среден отит. Разпространението на хроничен гноен среден отит изглежда разпределено по равно между мъжете и жените. Някои проучвания изчисляват годишната честота на 39 случая на 100 000 души при деца и юноши на възраст 15 години и по-млади. Във Великобритания 0,9% от децата и 0,5% от възрастните имат заболяването. В Израел са засегнати само 0,039% от децата.

Някои подгрупи на популацията са изложени на повишен риск от развитие на хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо. Индианските и ескимоските популации демонстрират повишен риск от инфекция. Осем процента от индианците и до 12% от ескимосите са засегнати. Анатомията и функцията на евстахиевата тръба играят съществена роля в този повишен риск. Евстахиевата тръба е по-широка и по-отворена в тези популации, отколкото в други, като по този начин ги излага на повишен риск от назален рефлукс на бактерии, общи за остър отит на средното ухо и рецидивиращ остър среден отит и води до по-често развитие на хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо.

Етиология

Възпалението може да продължи от няколко месеца до десетки години, като най-важния признак е периодичното или постоянно изтичане на гной от ухото. Хроничното гнойно възпаление на средното ухо се причинява от няколко фактора, действащи едновременно като биологична недостатъчност на лигавицата на средното ухо, инфекциозни болести, увреждане на общото състояние на организма при различни заболявания, недостатъчно или неправилно лечение на острите отити, деформации на носната преграда, хронични заболявания на носа.

Механизмът на инфектиране на кухината на средното ухо се предполага, че е транслокация на бактерии от външния слухов проход през перфорация в средното ухо. Някои автори предполагат, че патогенните организми могат да навлязат чрез рефлукс на евстахиевата тръба. Данните, подкрепящи тази теория, са неубедителни. Повечето от патогенните бактерии са тези, които са общи за външния слухов проход.

Рискът от развитие на хронично гнойно възпаление на средното ухо се увеличава при следните обстоятелства:

• история на множество епизоди на остър отит на средното ухо
• посещаемост на детските заведения
• голямо семейство

Проучванията, които се опитват да свържат честотата на заболяването с образованието на родителите, пасивното тютюнопушене, кърменето, социално-икономическия статус и годишния брой на инфекциите на горните дихателни пътища, са неубедителни.

Пациентите с краниофациални аномалии са специални популации, изложени на риск от хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо. Цепка на небцето, синдром на Даун, синдром на Cri du chat, хоанална атрезия, синдром на DiGeorge и микроцефалия са други диагнози, които повишават риска от заболяването, вероятно от променената анатомия и функция на евстахиевата тръба.

Често срещани бактерии

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus видове, Klebsiella pneumoniae и дифтероиди са най-често срещаните бактерии, култивирани от хронично дрениращи уши. Анаероби и гъбички могат да растат едновременно с аероби в симбиотична връзка. Клиничното значение на тази връзка, макар и недоказано, се предполага, че е повишена вирулентност на инфекцията. Разбирането на микробиологията на това заболяване дава възможност на клинициста да създаде план за лечение с най-голяма ефикасност и най-малка заболеваемост.

P. aeruginosa е най-честият организъм от хронично дрениращото ухо. Различни изследователи през последните няколко десетилетия са доказали псевдомонади от 48-98% от пациентите с хронично гнойно възпаление на средното ухо.

S. aureus е вторият най-често срещан организъм, изолиран от хронично болни средни уши. Съобщените данни оценяват процента на инфекция от 15-30% от положително култивиращите се дрениращи уши. Останалата част от инфекциите се причиняват от голямо разнообразие от грам-отрицателни организми. Видовете Klebsiella (10-21%) и Proteus (10-15%) са малко по-чести от другите грам-отрицателни организми.

Полимикробните инфекции се наблюдават в 5-10% от случаите, често демонстрирайки комбинация от грам-отрицателни организми и стафилококус ауреус. Анаероби (Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus) и гъбички (Aspergillus, Candida) допълват спектъра на колонизиращите организми, отговорни за това заболяване. Анаеробите съставляват 20-50% от изолатите и са склонни да бъдат свързани с холестеатом.

Твърдението, че здравият индивид ще има стерилно средно ухо е оспорено в проучване, при което бактерии са открити в 45% от здравите мастоиди и средното ухо.

Гъби са докладвани в до 25% от случаите, но отново техният патогенен принос за хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо е неясен.

Патофизиология

Патофизиологията на хронично гнойно възпаление на средното ухо е сложна и многофакторна. Съвременните теории предполагат, че то се инициира от епизод на остра инфекция. Патофизиологията започва с дразнене и последващо възпаление на лигавицата на средното ухо. Възпалителният отговор създава оток на лигавицата. Продължаващото възпаление в крайна сметка води до улцерация на лигавицата и последващо разграждане на епителната лигавица. Опитът на домакина да разреши инфекцията или възпалителната увреда се проявява като гранулационна тъкан, която може да се развие в полипи в пространството на средното ухо. Цикълът на възпаление, улцерация, инфекция и образуване на гранулационна тъкан може в крайна сметка да продължи унищожаване на околните костни полета и в крайна сметка водещо до различните усложнения на хронично гнойно възпаление на средното ухо.

Клинична картина

Пациентите с хроничен гноен отит на средното ухо са с дрениращо ухо с известна продължителност и преморбидна анамнеза за повтарящи се остри отити, травматична перфорация или поставяне на вентилационни тръби. Обикновено те отричат болка или дискомфорт. Често срещан симптом е загубата на слуха в засегнатото ухо. Докладите за повишена температура, световъртеж и болка трябва да предизвикат безпокойство относно интратемпорални или интракраниални усложнения. Историята на персистиращо хронично гнойно възпаление на средното ухо след подходящо медицинско лечение трябва да подскаже за холестеатом.

Външният слухов проход може или не може да бъде оточен и обикновено не е нежен. Изтичащия секрет варира от зловонен, гноен до прозрачен и серозен. Гранулационната тъкан често се наблюдава в медиалния канал или пространството на средното ухо. Лигавицата на средното ухо, визуализирана през перфорацията, може да бъде оточна или дори полипоидна, бледа или еритематозна.

Изследването на камертон с 512 Hz е критична част от оценката, за да се установи дали има загуба на слуха и дали е проводяща или сензорно-неврална.

Диагноза

Диагнозата обикновено се основава на типичната клинична картина на безболезнена оторея, неповлияваща се от конвенционалната антибиотична терапия. Пациентът с хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо се различава лесно от пациента със спонтанна перфорация, дължаща се на остър отит на средното ухо, при който системните и локални симптоми са видни и отговорът на антимикробното лечение е бърз.

Отомикроскопско изследване на тимпаничната мембрана трябва да се извърши от отоларинголог при първоначалната оценка на хроничната оторея. Тази процедура, която може да изисква обща анестезия, дава възможност за откриване на холестеатом, ретракционен джоб, гранулационна тъкан, полип или чуждо тяло. Проба трябва да се вземе от кухината на средното ухо, без да се замърси от външния слухов проход, и да се изпрати за микробиологично изследване за аеробни, анаеробни и микобактериални патогени. Трябва да се извърши биопсия на всяка подозрителна тъкан, изпъкнала през перфорационната или тимпаностомичната тръба, тъй като рабдомиосаркомът и невробластомът могат да се проявят като хронично гнойно възпаление на средното ухо или хроничен мастоидит, обикновено с асоциирани черепно-мозъчни нерви. Туберкулиновият кожен тест трябва да се извършва, когато хронично гнойно възпаление на средното ухо не реагира на стандартната антимикробна терапия.

Изображение: Welleschik, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Компютърната томография е препоръчителна, ако клиницистът подозира новообразувание или предвижда интратемпорални или интракраниални усложнения.

Ядрено-могнитен резонанс (ЯМР) на темпоралната кост и мозъка трябва да се получи, ако има съмнения за интратемпорални или интракраниални усложнения. Чрез ясно изобразяване на меките тъкани, ЯМР може да разкрие дурално възпаление, сигмоидна синусова тромбоза, лабиринтит и екстрадурални и интракраниални абсцеси.

Лечение

Лечението на хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо може да бъде консервативно и оперативно и се състои в премахване на инфекцията, както и евакуиране на гнойното съдържимо от кухината на средното ухо.

Пациентите с хроничен гноен среден отит реагират по-често на локална терапия, отколкото на системна терапия. Успешната локална терапия се състои от 3 важни компонента: избор на подходяща антибиотични капки, редовна агресивен слухов тоалет и контрол на гранулационната тъкан.

Системната терапия трябва да бъде запазена за случаи, които не реагират на локална терапия. Локалната терапия вероятно се проваля, тъй като антибиотиците не могат да достигнат до заразените тъкани. Очаква се системната терапия да успее в проникването в тъканите.

Преди започване на системна терапия трябва да се получи микробиологична култура за чувствителност. Изследването на чувствителност е важно, когато се обмисля системна терапия. Антибиотиците трябва да се избират въз основа на получения профил на чувствителност. Трябва да се използва антибиотик с най-тесен спектър с най-малко неблагоприятни ефекти и усложнения.

Трябва да се помисли за операция, ако хронично туботимпанално гнойно възпаление на средното ухо не успее да отговори на комбинация от локална и системна терапия. Тимпаномастоидектомията може да елиминира инфекцията и да спре отореята при 80% от пациентите.

Мирингопластиката е операцията, специално разработена за затваряне на дефекти на тимпаничната мембрана. Подходът към ухото може да бъде транскранален, ендурален или ретроаурикуларен. Транскраналният подход изисква по-малко хирургично нараняване и води до по-бързо излекуване. Недостатъкът е потенциалното ограничение на експозицията. Ендуралният подход може да подобри експозицията в ушите с латерален свръхрастеж на мека тъкан или хрущял, но отново има тенденция да ограничава хирургичния изглед. Ретроаурикулярният подход позволява максимална експозиция, но изисква външен кожен разрез.

Заглавно изображение: freepik.com