Хронично епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо МКБ H66.2

Хроничният гноен отит на средното ухо традиционно се класифицира като туботимпанално заболяване и епитимпано-антрално заболяване. Туботимпаналното заболяване се характеризира като централна перфорация на pars tensa с възпалителен процес, засягащ лигавицата на кухината на средното ухо. Епитимпано-антралното заболяване протича по-тежко с разрушаването на структурите на средното ухо, с възможно образуване на холестеатом - тумороподобна формация, състояща се от плътна маса на епидермиса. Всъщност такъв епидермален тумор се развива и расте, като напълно разрушава костните структури както на средното, така и на вътрешното ухо с възможно развитие на вътречерепни усложнения, пареза или парализа на лицевия нерв, загуба на слуха до глухота.

Хроничното възпаление на горната част на средното ухо - епитимпаниум и на част от мастроидният израстък - антрум, се нарича хронично епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо.

Епидемиология

Във Великобритания 0,9% от децата и 0,5% от възрастните имат хроничен гноен отит на средното ухо, без разлика между половете. Честотата на заболяването е 4,76%, което се равнява на 31 милиона случая, като 22,6% от случаите се случват годишно при деца под 5 години. 50% от пациентите имат загуба на слуха.

По света има между 65-330 милиона засегнати хора, от които 60% развиват значителна загуба на слуха. Това бреме пада непропорционално върху децата в развиващите се страни. Съществува връзка между хроничен гноен отит на средното ухо и ниското образование.

Етиология

Хроничният епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо обикновено е усложнение на персистиращ остър отит на средното ухо, но рисковите фактори за състоянието варират в различните условия. Честите инфекции на горните дихателни пътища и лошите социално-икономически условия (например пренаселено жилище, лоша хигиена и хранене) често са свързани с развитието на хроничен гноен среден отит. В развитите страни и популациите в предимство предишното поставяне на тимпаностомни тръби сега е може би най-важният етиологичен фактор. От тези деца, които имат тимпаностомни тръби, анамнеза за повтарящи се остри отити на средното ухо, по-големи братя и сестри и посещение на детски градини увеличават риска от развитие на хроничен гноен отит на средното ухо. В развиващите се страни и населението в неравностойно положение са важни бедността, пренаселеността, фамилната история, излагането на дим и присъствието на местното население в района.

Етиологията обикновено е полимикробна. Най-често срещаните микроорганизми, открити при тази патология Staphylococcus aureus. Други като Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. могат да причинят заболяването. По-рядко се срещат Aspergillus spp. и Candida spp. които се срещат по-често при имунокомпрометирани пациенти. Туберкулозата може също да причини хроничен гноен среден отит. Това е по-честа причина в райони с висока честота на туберкулоза.

P. aeruginosa е основната причина за костна некроза. Смята се, че повечето холестеатоми се появяват като усложнение на ретракционния джоб в тимпаничната мембрана. Те са свързани с повтарящи се или персистиращи заболявания на средното ухо, фамилна анамнеза и краниофациални аномалии. Ако не се лекува, холестеатомът може постепенно да се увеличава и да ерозира околните структури.

Патофизиология

В ранните етапи на възпалението, независимо от причината, се получава вазодилатация на субмукозните тъкани. Секретът на жлезите се стимулира с производството на тънка мукоидна течност. Някои епителни клетки умират и бактериите, които обикновено са в района, се размножават в оголените зони и влошават състоянието. Неутрофилите в кръвта предизвикват полиморфно-ядрена реакция, в резултат на което се получава мукопурулентен секрет. Този секрет може да остане в застой в средното ухо и системата на мастоидните въздушни клетки поради неподвижност или загуба на ресничките, включително тези в евстахиевата тръба.

Излекуването често се случва, но ако състоянието се удължи по някаква причина, като например неспособността на секретите да се оттичат по евстахиевата тръба, броят на жлезите и бокаловите клетки се увеличава и площите, покрити преди с кубовиден или плосък епител, се променят в области на подобен, но може би по-слабо диференциран псевдостратифициран колонен епител. Може да се получи и диференциация в сквамозен епител, най-често некератинизиран.

Гранулиращата тъкан е резултат от неразрешаването на възпалителен процес. Локализираните области на лигавицата стават хиперпластични с инвазия на фибробласти, капиляри, макрофаги, плазмени клетки и лимфоцити. Гранулиращата тъкан може да бъде покрита от всички видове лигавици, описани по-горе, но тъй като тъканта често се разязвява, тя няма лигавична обвивка.

Дължината на евстахиевата тръба е ключово анатомична особеност в патогенезата на възпалителните заболявания на средното ухо. Колкото по-къса е тръбата, толкова по-вероятно е секретите да се оттичат в средното ухо. Например, малките деца с цепнатина на небцето и тези със синдром на Даун имат евстахиеви тръби, които са статистически по-къси от тези на контролите, съобразени с възрастта, което може да обясни честото появяване на оторея при тези популации.

Клинична картина

Двата класически симптома на хронично епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо включват оторея и загуба на слуха, които могат да засегнат едното или двете уши. Секретът е различен по характер, от серозен или мукоиден до гноен, като може да бъде периодичен или непрекъснат. Кърваво отделяне се открива във връзка с флоридна гранулационна тъкан и слухови полипи и е често срещан индикатор за подлежащ холестеатом.

Преобладаващата форма на загуба на слуха, свързана с хронично заболяване на средното ухо, има проводящ характер. Съвсем наскоро е призната появата на сензоневрална загуба на слуха в ушите с хронична оторея. Смята се, че тази загуба на слуха, която включва предимно високи честоти, е резултат от преминаването на бактериални токсини през мембраната на кръглия прозорец към кохлеята.

Основният симптом на хроничен гноен отит на средното ухо с холестеатом е гнойна оторея, със или без свързана кондуктивна загуба на слуха, подобна на тази при заболяването на лигавицата самостоятелно. Заболяването се асоциира с холестеатом в епитимпаналната част на средното ухо. При хроничното гнойно възпаление на средното ухо се наблюдават, както изменения по лигавицата на средното ухо по типа на възпалителния процес, така и деструкция на подлежащата кост с възможни увреждания на слуховите костици, костния канал на лицевия нерв, лабиринта и вътречерепни усложнения.

Диагноза

Диагнозата на хронично епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо се поставя въз основа на снета щателна анамнеза и физикален преглед на пациента.

При прегледа с отоскоп се установява зачервяване на тъпанчевата мембрана, спадане на горно-задната стена на външния слухов проход и може да се наблюдава при натиск болка в задушната област, където се и намира мастоидния израстък.

Изображение: gmch.gov.in

Аудиограма обикновено показва проводяща загуба на слуха. Смесената загуба на слуха може да предполага по-широко заболяване и възможни усложнения. Образните изследвания могат да бъдат полезни:

• Компютърната томография може да покаже окултен холестеатом, чуждо тяло или злокачествено заболяване. Може да бъде особено полезно преди операция. Изследването може да разкрие костна ерозия от холестеатом, костна ерозия, засягане на петрозен връх и субпериостален абсцес.
• Ядрено-магнитният резонанс е добър избор ако има съмнения за интратемпорални или интракраниални усложнения. Той показва по-добре меките тъкани и може да разкрие дурално възпаление, сигмоидна синусова тромбоза, лабиринтит и екстрадурални и интракраниални абсцеси.

Лечение

Лечението на хронично епитимпано-антрален гноен отит на средното ухо е консервативно в началото на заболяването, но в напредналите и нереагиращи на лечението случай се препоръчва оперативно лечение. Целта на лечението е да се премахне инфекциозният процес, да се предотвратят усложнения и рецидив на заболяването.

В случай на обостряне на хроничен гноен отит на средното ухо на пациентите се препоръчва локална антибиотична терапия. Системните антибиотици трябва да се дават на пациенти с риск от развитие на сложни и инвазивни инфекции на средното ухо, както и на пациенти с няколко предишни локални лечения, след което рискът от развитие на резистентни бактерии се увеличава.

Хирургичното лечение преследва няколко цели: намаляване на риска от бактериални усложнения, предотвратяване прогресирането на загуба на слуха и възстановяване на нормалното функциониране на ухото.

Наличието на холестеатом е абсолютна индикация за санираща хирургия с реконструкция на структурите на средното и външното ухо. Само пълното отстраняване на целия холестеатом, заедно с мембраната му, може да предотврати повторното му възникване. Навременното лечение на тази патология предотвратява развитието на отогенни усложнения.

Заглавно изображение: freepik.com