Язва на роговицата МКБ H16.0

› Въведение

› Какво представлява язвата на роговицата?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Язвата на роговицата представлява дефект на роговичния епител с възпаление и увреждане на подлежащата тъкан. Най-често се причинява от бактериална, гъбична, вирусна или акантамебна инфекция, но може да бъде свързана и с травма, тежко сухо око или автоимунно заболяване. Проявява се с болка, зачервяване, светлобоязън, сълзене и замъглено зрение. Заболяването може да прогресира бързо и да доведе до белег, перфорация и трайна загуба на зрение, поради което изисква спешен офталмологичен преглед.

Какво представлява язвата на роговицата?

Язвата на роговицата е ограничен дефект на роговичния епител, придружен от възпаление и увреждане на разположената под него строма. В засегнатата област се натрупват възпалителни клетки и се образува сивкаво-бял инфилтрат. При тежко протичане тъканта може да се разруши в дълбочина, да изтънее и да се перфорира.

Най-често язвата възниква като проява на инфекциозен кератит, причинен от бактерии, гъбички, вируси или паразити. Възможни са и неинфекциозни, наричани още стерилни язви, свързани с автоимунно възпаление, тежко заболяване на очната повърхност, нарушена инервация или механично увреждане на роговицата.

Язвата трябва да се разграничава от повърхностната роговична ерозия. При ерозията е засегнат предимно епителът, без значително възпалително разрушаване на стромата. При язвата дефектът навлиза по-дълбоко и рискът от образуване на белег, трайно понижение на зрението и перфорация е значително по-голям.

Заболяването обикновено засяга едното око. Проявява се със зачервяване, болка, усещане за чуждо тяло, сълзене, светлобоязън и замъглено зрение. Върху роговицата може да се забележи белезникаво или сивкаво петно.

Язвата на роговицата е офталмологично спешно състояние. Някои инфекциозни форми могат да прогресират в рамките на часове и да доведат до необратима загуба на зрение. Болка, зачервяване и влошаване на зрението, особено при човек, който използва контактни лещи, налагат незабавен преглед от офталмолог.

Причини и рискови фактори

Нормалният роговичен епител представлява ефективна бариера срещу микроорганизмите. Язва обикновено се развива, когато целостта на епитела е нарушена и едновременно с това има инфекция, възпаление, недостатъчна слъзна защита или нарушено възстановяване на роговицата.

Основните причини могат да включват:

• бактериални инфекции: бактериите са сред най-честите причинители на инфекциозна язва. Възможни причинители са Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, коагулазонегативни стафилококи, Streptococcus pneumoniae и други стрептококи, Moraxella, други грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Инфекциите с Pseudomonas aeruginosa са особено характерни при използващите контактни лещи и могат да се развиват много бързо, с обширно разрушаване на роговичната тъкан
• гъбични инфекции: срещат се по-често след нараняване на окото с растителен материал, почва или замърсен предмет. Причинители могат да бъдат видове от родовете Fusarium, Aspergillus и Candida. Рискът е повишен при хора, които работят в селското стопанство, използват продължително локални кортикостероиди, имат хронично заболяване на очната повърхност или отслабена имунна система
• вирусни инфекции: вирусът на херпес симплекс може да причини повтарящ се кератит с разязвяване на роговицата. След първоначалната инфекция вирусът остава в организма и може да се активира отново. Рецидивите понякога са свързани с инфекциозно заболяване, физически или емоционален стрес, силно излагане на слънце, очна операция или имуносупресия
• инфекция с Acanthamoeba: Acanthamoeba е свободно живеещ микроорганизъм, който се среща във вода и почва. Причиненото от него заболяване е сравнително рядко, но трудно за лечение и потенциално застрашаващо зрението. Рискът е най-висок при носещи контактни лещи, които плуват, вземат душ или използват джакузи с поставени лещи, изплакват лещите или контейнера с чешмяна вода, използват домашно приготвен физиологичен разтвор, докосват лещите с мокри или недобре измити ръце, не почистват и не сменят редовно контейнера
• неинфекциозни причини: не всички роговични язви са причинени от микроорганизми. Неинфекциозното възпаление може да се срещне при ревматоиден артрит, грануломатоза с полиангиит, системен лупус еритематозус, синдром на Сьогрен, възпалителни заболявания на червата, други системни автоимунни и васкулитни заболявания
• други причини: тежък синдром на сухото око, невротрофичен кератит с намалена чувствителност на роговицата, непълно затваряне на клепачите и експозиция на роговицата, химически или термични изгаряния, неправилно насочени към окото мигли, обръщане навътре или навън на клепача, хроничен блефарит, булозна кератопатия, дефицит на витамин А, злоупотреба с локални анестетични капки

Използването на контактни лещи е водещ рисков фактор за микробен кератит и язва на роговицата.

Рискът се увеличава при спане с лещите, продължително носене извън препоръчания срок, недостатъчно измиване и подсушаване на ръцете, неправилно почистване и дезинфекциране, използване на лещи по време на плуване или къпане, контакт на лещите и контейнера с чешмяна вода, повторно използване или допълване на стария почистващ разтвор, използване на повредени, замърсени или чужди лещи, продължаване на носенето при болка, зачервяване или секрет от окото.

Язва може да се развие след одраскване на роговицата, попадане на чуждо тяло, травма с клон, лист, слама или друг растителен материал, попадане на почва, прах или замърсена вода в окото, химическо изгаряне, операция на роговицата, катаракта или друга очна интервенция.

Симптоми

Язвата на роговицата обикновено засяга едното око, а симптомите могат да се развият внезапно и да прогресират бързо. Тяхната тежест зависи от причинителя, размера, разположението и дълбочината на язвата. Централните язви могат да нарушат зрението значително дори когато са сравнително малки.

Най-честите симптоми включват силна или постепенно засилваща се болка в окото, зачервяване на окото, усещане за чуждо тяло, драскане или парене, изразена чувствителност към светлина, обилно сълзене, замъглено или понижено зрение, трудно отваряне на окото, неволно присвиване или спазъм на клепачите, секрет от окото, който може да бъде воднист, слузест или гноен, подуване и зачервяване на клепачите.

Върху роговицата може да се забележи бяло, сивкаво или жълтеникаво петно, съответстващо на възпалителния инфилтрат. Околната роговична тъкан може да изглежда замъглена и оточна.

При напреднало възпаление зад роговицата може да се образува хипопион или натрупване на възпалителни клетки в долната част на предната очна камера, което се вижда като белезникаво-жълтеникаво ниво.

Бактериалната язва често започва остро и може да се увеличава бързо. Характерни са изразено зачервяване, болка, гноен секрет, плътен роговичен инфилтрат и бързо влошаване на зрението.

Гъбичната язва нерядко се развива по-бавно, особено след травма с растителен материал или замърсяване с почва. Инфилтратът може да има неясни граници, а около основната лезия понякога се образуват по-малки сателитни инфилтрати.

При кератит, причинен от Acanthamoeba, болката често е много силна и може да изглежда несъразмерна спрямо първоначалните видими изменения. Заболяването може да прогресира бавно, а в по-късните стадии понякога се образува пръстеновиден инфилтрат. Най-често е свързано с контактни лещи и излагане на вода.

Херпесният кератит може да протича с болка, зачервяване, сълзене и замъглено зрение, но понякога чувствителността на роговицата е намалена. Възможни са повтарящи се епизоди в едно и също око.

Неинфекциозните периферни язви често се разполагат близо до границата между роговицата и склерата. Те могат да бъдат придружени от болка, зачервяване, светлобоязън и признаци на системно автоимунно или възпалително заболяване.

Усложнения

Без своевременно и подходящо лечение язвата може да прогресира в дълбочина и да причини трайно увреждане на роговицата. Рискът е по-висок при големи, дълбоки и централно разположени язви, агресивни микроорганизми, забавено лечение, имуносупресия и предходно заболяване на очната повърхност:

• белег и трайно понижение на зрението: при заздравяването може да се образува роговичен белег с различна плътност. Малките периферни белези понякога не засягат съществено зрението, докато централните могат да нарушат преминаването и фокусирането на светлината. Възможните зрителни последици включват трайно замъглено зрение, намалена зрителна острота, отблясъци и ореоли около светлинни източници, частична или тежка загуба на зрение
• изтъняване на роговицата: силното инфекциозно или автоимунно възпаление може да причини бързо разграждане на роговичната строма, известно като роговично стопяване. Роговицата постепенно изтънява и губи механичната си устойчивост
• перфорация на роговицата: при дълбока язва може да се стигне до пълно пробиване на роговицата. Перфорацията може да доведе до изтичане на вътреочна течност, спадане на предната очна камера, пролабиране или притискане на ириса към дефекта, промяна на формата и положението на зеницата, вътреочно кървене, навлизане на микроорганизми във вътрешността на окото
• разпространение на инфекцията: инфекцията може да се разпространи към по-дълбоките очни структури и да предизвика тежко възпаление на предната очна камера, инфекция на склерата, ендофталмит, панoфталмит
• други усложнения: допълнителните усложнения могат да включват образуване на патологични кръвоносни съдове в роговицата, хроничен роговичен оток, сраствания между ириса и околните структури, вторично повишаване на вътреочното налягане и глаукома, катаракта вследствие на тежкото възпаление или продължителното лечение, продължителен или незаздравяващ епителен дефект, рецидивиращи ерозии, повторна поява на инфекцията, особено при херпесен кератит, необходимост от трансплантация на роговица

Дори след овладяване на активната инфекция възстановяването на зрението може да бъде ограничено от остатъчния белег и деформацията на роговицата. Ранната диагноза и правилно подбраното лечение значително намаляват риска от перфорация и трайна загуба на зрение.

Диагноза и изследвания

Изображение: Yoanmb, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Диагнозата на язвата на роговицата се поставя от офталмолог въз основа на анамнезата, симптомите и подробния преглед на окото:

• разпит и преглед: при прегледа се уточняват началото и скоростта на развитие на симптомите, наличие на болка, светлобоязън, секрет и влошаване на зрението, използване на контактни лещи, спане, плуване или къпане с поставени лещи, начинът на почистване и съхранение на контактните лещи, контакт на лещите с чешмяна или друга вода, предходна травма или попадане на чуждо тяло, нараняване с растителен материал или замърсяване с почва, химическо или термично изгаряне, предходна очна операция, наличие на сухо око, херпесна инфекция или друга роговична патология
• изследване с биомикроскоп: окото се оглежда при увеличение с биомикроскоп или процепна лампа. Изследването позволява да се определят разположението, формата и размерът на язвата, големината на епителния дефект, плътността и дълбочината на роговичния инфилтрат, наличието на роговичен оток, степента на изтъняване на роговицата, наличие на сателитни или пръстеновидни инфилтрати, състоянието на клепачите и конюнктивата, възпалителната реакция в предната очна камера, наличие на хипопион, признаци на перфорация
• оцветяване с флуоресцеин: в окото се поставя багрило, наречено флуоресцеин. То оцветява областите, в които роговичният епител е увреден, и позволява да се установят размерът и формата на дефекта. При съмнение за перфорация се извършва тест за изтичане на вътреочна течност през роговицата. Манипулациите и измерването на вътреочното налягане се извършват внимателно, ако роговицата е силно изтънена
• микробиологично изследване: при съмнение за инфекциозна язва офталмологът може да вземе материал чрез внимателно остъргване на ръбовете и основата на лезията. Изследването се препоръчва особено при голяма или централно разположена язва, дълбок роговичен инфилтрат, бърза прогресия, съмнение за гъбична или акантамебна инфекция, язва след очна операция, липса на подобрение от първоначалното лечение
• допълнителни изследвания: при определени случаи могат да се назначат конфокална микроскопия на роговицата, оптична кохерентна томография на предния очен сегмент за оценка на дълбочината и изтъняването, ехография на окото, когато помътняването не позволява оглед на вътрешните структури, биопсия на роговицата при неясна диагноза или липса на ефект от лечението, кръвни изследвания при подозирано системно автоимунно или инфекциозно заболяване

Язвата на роговицата трябва да се разграничи от роговична ерозия или абразия, стерилен роговичен инфилтрат, херпесен кератит, маргинален кератит, периферен улцерозен кератит, тежък синдром на сухото око, невротрофичен кератит, увеит, еписклерит и склерит, остър пристъп на закритоъгълна глаукома, конюнктивит.

Простият конюнктивит обикновено не причинява роговичен инфилтрат, силна светлобоязън и съществено понижение на зрението.

Лечение

Язвата на роговицата е спешно състояние и лечението трябва да започне възможно най-рано. Подходът зависи от предполагаемата причина, тежестта на увреждането и резултатите от микробиологичните изследвания.

Основните цели са унищожаване на инфекциозния причинител, ограничаване на възпалението и тъканното разрушаване, запазване на целостта на роговицата, предотвратяване на разпространението на инфекцията, намаляване на болката:

• първоначални мерки: контактните лещи трябва да бъдат отстранени незабавно и да не се използват до пълното оздравяване и разрешение от офталмолог. Не се препоръчва превързване на окото, тъй като затворената и влажна среда може да подпомогне размножаването на някои микроорганизми. Самоволното приложение на кортикостероидни и локални анестетични капки е противопоказано
• лечение на бактериална язва: при предполагаема бактериална инфекция незабавно се започват локални антибиотични капки с широк спектър на действие. При по-леките периферни язви може да се използва подходящ флуорохинолонов антибиотик. При големи, централни, дълбоки или бързо прогресиращи язви могат да се приложат комбинирани, приготвени в по-висока концентрация антибиотични разтвори, насочени едновременно срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии
• лечение на гъбична язва: при гъбична инфекция се използват локални противогъбични средства. Изборът зависи от вида на гъбичния причинител. При плесенни гъбички често се прилага натамицин, а при дрождеви инфекции могат да се използват амфотерицин B или други подходящи препарати. Гъбичните язви обикновено изискват продължително лечение
• лечение на инфекция с Acanthamoeba: използват се специализирани локални антисептични средства, обикновено в комбинация. Терапията е продължителна и може да трае няколко месеца, тъй като кистните форми на микроорганизма са устойчиви
• лечение на вирусна язва: при херпесен кератит се използват локални или системни противовирусни лекарства. Изборът зависи от това дали е засегнат само епителът, или възпалението обхваща и по-дълбоките роговични слоеве. Кортикостероидните капки могат да влошат активната епителна херпесна инфекция и не трябва да се използват без контрол от офталмолог. При някои стромални херпесни възпаления те могат да бъдат назначени заедно с подходяща противовирусна защита
• лечение на неинфекциозна язва: терапията може да включва често приложение на изкуствени сълзи без консерванти, очни гелове или мехлеми, лечение на заболяванията на клепачите, предпазване на роговицата при непълно затваряне на окото, специални терапевтични контактни лещи под офталмологичен контрол, локална и системна противовъзпалителна терапия
• допълнително лечение: за намаляване на болката и предотвратяване на болезнен спазъм на цилиарния мускул могат да се използват капки, които разширяват зеницата. За подпомагане на роговичното възстановяване могат да се прилагат интензивно овлажняване и други средства за защита на очната повърхност. При бързо изтъняване офталмологът може да добави медикаменти, които ограничават разграждането на роговичната строма
• хирургично лечение: хирургична намеса може да се наложи при прогресиращо изтъняване на роговицата, перфорация, неконтролирана инфекция, липса на ефект от медикаментозното лечение, голям централен белег с тежко нарушение на зрението

Лечението може да бъде продължително и не трябва да се прекъсва самоволно при първоначално подобрение. При тежка язва, трудности при правилното поставяне на капките или невъзможност за редовно проследяване може да се наложи болнично лечение.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината, размера, дълбочината и разположението на язвата, както и от своевременното лечение. Малките периферни язви обикновено заздравяват без значимо нарушение на зрението. Големите, дълбоки или централни язви могат да оставят роговичен белег, да причинят трайно зрително увреждане или да доведат до перфорация.

Изображения: freepik.com