Бактериален менингит, некласифициран другаде МКБ G00

Към голямата група възпалителни болести на централната нервна система се включва и развитието на бактериален менингит, некласифициран другаде. Изясняването на етиологичния причинител при инфекциозен менингит има голямо значение за успешното лечение, като ранната диагностика и индивидуализирана терапия се асоциират с по-добра прогноза, по-нисък риск от усложнения и увреждания в дългосрочен план.

Особености на болестния процес

Според произхода на инфекцията менингитът бива първичен (при директно проникване на бактериите и засягане на различните мозъчни структури при тежки черепно-мозъчни травми, интервенции в областта на главата, както и по съседство при наличие на подлежащ инфекциозен отит, синузит, зъбни грануломи и други) и вторичен (при хематогенно генеразлизиране и разпространение на инфекцията).

В зависимост от особеностите на възпалителния процес се различават гноен и серозен, а според локализацията на болестното огнище се различават следните форми на болестта:

• бактериален арахноидит: бактериалният арахноидит представлява локално остро, подостро или хронично възпаление на средната мозъчна обвивка (arachnoidea). Симптомите на бактериалния арахноидит се обуславят от повишеното вътречерепно налягане и лезията на черепно-мозъчни нерви. Различават се оптохиазмален арахноидит (в областта на хиазма оптикум), който протича с двустранно намаление на зрителната острота, нарушение на зрителните полета и офталмоскопски данни за атрофия на оптичните нерви двустранно, арахноидит в задна черепна ямка (има симптоми от лезия на нерви в понтоцеребралния ъгъл, симптоми на обтурационна хидроцефалия и други), конвекситетен арахноидит (по конвекситета на мозъка), като по-често засяга Роландовата бразда и спинален арахноидит (протича със симптоми на полирадикулерно засягане). В клиничното протичане могат да се наблюдават също мравучкане, изтръпване или слабост в краката, тежка стрелкаща болка, мускулни спазми, фибрилации, нарушено изпразване на пикочния мехур и червата и сексуална дисфункция, пациентите срещат трудност при преминаване на дълги разстояния, особено при наклонен терен
• бактериален лептоменингит: лептоменингитът представлява възпаление на меките мозъчни обвивки (pia mater) и арахноидните мозъчни обвивки (arachnoidea). Патоанатомично се открива гноен ексудат в субарахноидалното пространство, наличие на бактерии и клетки, възпалителен инфилтрат в стените на мозъчните съдовете, който при усложнен ход води до тромбоза. Наблюдава се лезия и демиелинизация на черепно-мозъчни нерви, мозъчен оток. Ексудатът изобилства от бактерии, лимфоцити и полиморфонуклеарни клетки. Клиниката на лептоменингитът зависи от локализацията на процеса. При лезия на черепно-мозъчни нерви има анизокория, намален слух, нарушена инервация на лицето, асиметрични рефлекси. При засягане на малкия мозък има нарушена координация, положителни проби на Ромберг. При гръбначномозъчна локализация има полирадикулерен синдром с болка в крайниците, мравучкане, изтръпване, тазово-резервоарни нарушения
• бактериален менингит: бактериалният менингит представлява възпаление на мозъчните обвивки. Клиниката започва остро с картина на менинго-радикулерно дразнене, повишено вътречерепно налягане и мозъчен оток. Болните са в тежко общо състояние с обилно повръщане, силно повишена температура, нетърпимо главоболие, фотофобия, нарушено съзнание. Може да се наблюдава също обрив по тялото и патологични рефлекси. При прегледа се установяват положителни симптоми на Керниг, Брудзински, вратна ригидност (скованост). Тъй като често ексудатът е разположен по базата на мозъка, налице са лезии на черепно-мозъчни нерви в мозъчната основа
• бактериален пахименингит: пахимемингитът представлява възпаление на твърдата мозъчна обвивка (dura mater). Състоянието се дължи на инфекция на черепните кости, синусите, инфекция от отогенен произход. По локализация бива пахименингит на главния и на гръбначен мозък. Гнойният мозъчен пахименингит обикновено се ограничава с формиране на екстрадурален или субдурален абсцес. При прехода на процеса в стените на венозните синуси се стига до флебит и тромбоза, а при дисеминиране на инфекцията до сепсис. При формиране на субдурален абсцес има възможност за проникване на инфекцията в меките мозъчни обвивки и мозъчната тъкан. Клиниката протича със силно главоболие, сънливост, нарушено съзнание. При спиналния пахименингит клиника протича със синдром на Браун-Секар, парапареза, полирадикулерен синдром, сетивни и двигателни нарушения

Изясняването на локализацията на болестното огнище има важно значение за оптимизация на последващата терапия, за определяне тежестта на уврежданията и прогнозата.

Видове бактериален менингит, некласифициран другаде

Изключително важно е установяването на конкретния бактериален агент, довел до развитието на менингит, тъй като това позволява последващо успешно етиологично лечение.

В рубриката се включват следните форми на бактериален менингит в зависимост от бактериалния причинител:

• хемофилен менингит: специфичен причинител на хемофилния менингит е бактерията Hemofilus influencae. Тази форма на бактериален менингит в близкото минало е показвала висока честота, но след въвеждането на ваксините състоянието демонстрира драстичен спад и се описва сравнително рядко в клиничната практика, главно при пациенти с пропуснати имунизации, тежък имунен дефицит и други рискови фактори
• пневмококов менингит: причинител на заболяването е Streptococcus pneumoniae. Състоянието често се развива след прекаран наскоро отит, синузит, дихателна инфекция, като по-често се засягат новородени, бебета и малки деца. Срещу тази форма на гноен менингит е създадена специфична профилактика с пневмококова ваксина, която значително намалява заболеваемостта и тежестта на протичане на болестния процес
• стрептококов менингит: различните представители от род Streptococcus (Streptococcus viridans, стрептококи от група А, стрептококи от група Б и други) водят до развитие на стрептококов менингит, най-често сред бебета и малки деца, както и при тежък имунен дефицит. Заболяването обикновено се развива вторично при разпространение на първичното огнище на инфекцията (при ангина, отит, респираторни инфекции)
• стафилококов менингит: проникването в мозъчните структури на бактериите от рода на стафилококите, с най-чест причинител Staphylococcus aureus, води до развитие на стафилококов менингит. Заболяването показва склонност към тежко и мълниеносно протичане, като при първи прояви на болестта е необходима спешна медицинска намеса
• менингит, предизвикан от други бактерии: тук се включват развитието на менингит, в резултат от инфекция с бацил на Friedlander (Klebsiella pneumoniae), както и менингит, причинен от Esherichia coli, които по-често засягат бебета и малки деца, възрастни полиморбидни пациенти и лица с тежък имунен дефицит
• бактериален менингит, неуточнен: при невъзможност за изолиране и уточняване на конкретния бактериален причинител се касае за неуточнен бактериален менингит, като лечението е етиотропно и симптоматично

Различните форми на бактериален менингит протичат с идентични клинични прояви, като особено характерно е развитието на синдром на менинго-радикулерно дразнене (менингеален синдром), синдром на повишено вътречерепно налягане, психомоторна възбуда с количествени и качествени промени в съзнанието.

Сред най-честите симптоми при деца над две години, подрастващи и възрастни са острото повишение на телесната температура, силно главоболие, придружено с гадене и повръщане, фонофобия, фотофобия, раздразнителност, липса на апетит, вратна ригидност, миалгия, артралгия, патологични рефлекси и други.

При деца под две години характерни са изразената сънливост, неспокоен, по-силен от обикновено плач, който се засилва при опит за успокоение в ръцете на родителя (поради кожна хиперувствителност), повръщане, изпъкване (бомбиране) на фонтанелата, липса на активност, отказ за прием на храна, бързо развитие на проявите на дехидратация (обезводняване) и други.

Усложненията на бактериален менингит, некласифициран другаде, включват сепсис, тромбоза на венозни синуси на мозъка, адхезии, хронифициране на процеса, траен неврологичен дефицит, засягане на слуховия или зрителния анализатор, бъбречна недостатъчност, шоково състояние, кома. Неглижирането на проявите и всяко забавяне в терапията крият риск от развитие на животозастрашаващи усложнения и летален изход.

Диагностичен подход

Диагностичният подход при гноен бактериален менингит изисква своевременни, целенасочени и комплексни мерки с цел установяване и потвърждаване на диагнозата, различаване от другите форми на инфекциозен менингит и уточняване на етиологичния причинител с цел оптимизация на последващата терапия.

За целта се използват следните диагностични подходи:

• данни от анамнезата: в много от случаите разпитът на пациента не е възможен (при бебета, малки деца, при загуба на съзнание, тежка психомоторна възбуда). Данните от анамнезата биха подпомогнали уточняването на прекарана наскоро инфекция, травми в областта на главата, оперативни интервенции и други
• физикален преглед и неврологичен статус: от физикалния преглед внимание се обръща на находките за активна инфекция, степента на увреждане на общото състояние, наличие на фебрилитет. Неврологичният статус има важно значение за установяване на наличните патологични рефлекси, увреждания на черепно-мозъчните нерви и други
• лабораторни и микробиологични изследвания: лабораторните изследвания подпомагат определянето на общото състояние на пациента, като важно значение се обръща на наличието на маркери на възпалението (скорост на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин), нарушения в хемопоезата и коагулационния статус, отклонения в електролитния баланс и други. Микробиологичната диагностика (хемокултура) може да подпомогне уточняване на инфекциозния агент, особено в случаите на дисеминирана инфекция и развитие на сепсис
• лумбална пункция: с изключително важно информативно значение са находките от лумбалната пункция, като се обръща внимание на налягането, под което изтича ликворът, макроскопските и микроскопските резултати, както и микробиологичното му изследване, което практически най-достоверно уточнява инфекциозния агент
• образни и други методи на изследване: за изясняване тежестта на наличните увреждания, откриване на усложнения и определяне точната локализация на неврологичните нарушения често се налага извършването на компютърна томография (КТ, скенер) и/или ядрено-магнитен резонанс на главата, както и електроенцефалография. По преценка на лекуващия медицински екип и в зависимост състоянието на пациента може да се назначат и други изследвания

Диференциалната диагноза включва различаване на отделните форми бактериален менингит едни от други, както и различаване от другите форми на инфекциозен (вирусен, микотичен, паразитен) и неинфекциозен менингит (в резултат от тежка алергия, отравяне). Необходимо е различаване и от обемзаемащи процеси в мозъка (тумори, абсцеси, кисти), менингизъм и редица други увреждания, протичащи с идентични симптоми.

Терапевтичен подход

Терапевтичният подход при гноен менингит изисква своевременни, спешни мерки, като основната цел на лечението е овладяване на инфекциозния процес, намаляване риска от усложнения и допълнителни увреждания, стабилизиране състоянието на пациента.

За целта се налага спешна хоспитализация и назначаване на етиологично, патогенетично и симптоматично лечение:

• антибиотична терапия: за лечение на бактериален менингит се прилагат подходящи антибиотици. До получаване на резултатите от микробиологичните изследвания и антибиограмата се назначават етиотропни средства (антибиотици с достатъчно широк спектър, които покриват най-честите бактериални причинители, проникват през хематоенцефалната бариера и достигат високи концентрации в ликвора). В зависимост от получените резултати от антибиограмата антибиотичната терапия може да бъде променена. Лекарствата се прилагат парентерално за постигане на бърз ефекти, в достатъчно високи дози при деца и възрастни и за поне пет дни. Най-често се прилагат антибиотици от групата на бета-лактамите (пеницилини, цефалоспорини трето или четвърто поколение), гликопептиди (ванкомицин), амфениколи (хлорамфеникол) и други. Бета-лактамите са подходящи при бебета и малки деца, докато амфениколите са напълно противопоказани (поради незрелост на чернодробната ензимна система е възможно развитие на синдром на сивото бебе, протичащ с тежък циркулаторен колапс)
• патогенетично лечение: патогенетичните средства за лечение са насочени към овладяване на мозъчния оток, повишеното вътречерепно налягане, чрепено-мозъчните увреждания, като за целта се прилагат подходящи диуретици (например манитол), кортикостероиди, антиконвулсанти и други
• симптоматични средства и общи мерки: симптоматичните средства се определят строго индивидуално в зависимост от оплакванията при отделните пациенти. Често към комплексното лечение се включват подходящи антипиретици, противовъзпалителни средства, парентерални вливания за корекция на дехидратацията и електролитния баланс

За пълно възстановяване след прекаран бактериален менингит може да се наложи провеждане на физиотерапия и рехабилитация, психотерапия, трудова терапия, допълнителна лекарствена терапия, витаминни добавки и други.

Въпреки своевременното и подходящо лечение бактериалният менингит крие риск от развитие на дългосрочни увреждания, като сред най-честите са увреждания на слуха, зрението, нарушения на походката, неврологичен дефицит и други.

Прогнозата при бактериален менингит, некласифициран другаде, се определя строго индивидуално в зависимост от общото здравословно състояние на пациента (възраст, наличие на подлежащи заболявания), наличието на развили се усложнения, добър терапевтичен отговор спрямо приложеното лечение и редица индивидуални фактори.

Профилактичните мерки биват общи (подобряване на хигиената, мерки за повишаване на имунната защита, избягване на контакт с болни хора) и специфични (поставяне на включените в задължителния имунизационен календар ваксини).

Още информация по темата може да намерите в:

» Менингит

Изображения: CCO Public Domain