Петнист тиф МКБ A75

› Въведение

› Причинител и особености

› Видове петнист тиф

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Петнистият тиф представлява остро инфекциозно заболяване, което протича с изразен токсикоинфекциозен синдром (висока температура, болки в мускулите, умора, безапетитие), краниофарингеален синдром (различни по вид и тежест прояви от страна на централната нервна система), специфичен точковиден обрив, тромбоваскулит, засягащ малките съдове, увреждания на вътрешните органи и симптоми от страна на сърдечно-съдовата. Петнистият тиф спада към групата на особено опасните инфекции и крие потенциален риск от използване за целите на биотероризъм.

Причинител и особености

Исторически през XX век епидемичният петнист тиф възниква едновременно с войните, масовия глад и лошите социално-икономически и санитарно-хигиенни условия. Инфекцията е била особено разпространена по време на Първата световна война и след нея. Една от най-големите епидемии от петнист тиф е регистрирана в Русия през 1918-1922 година, обхванала 25 милиона души, с около 3 милиона смъртни случая. След 1950 година заболяемостта от петнист тиф рязко спада.

Днес най-значими огнища на петнист тиф са локализирани в Северна Африка и отделни страни на Южна и Централна Америка. В България след 1966 година, петнистият тиф е практически ликвидиран и се среща само по изключение еквивалентът на петнистия тиф, а именно болестта на Brill-Zinsser.

Пръв руският изследовател Мочутовски чрез самозаразяване с кръв от болен доказва инфекциозната природа на епидемичния петнист тиф.

Заболяването се причинява от различни видове рикетсии. Род Rickettsia обхваща рикетсиозите от така наречената група на петнистите тифове (typhus group, TG) с представители R. prowazekii и R. typhi и групата рикетсии, причинители на петнистите трески (spotted fever group, SFG) с 20 различни вида. R. tsutsugamushi причинява сходни инфекции (от групата на изтритите тифове).

Важно значение за разпространението на тези инфекции имат мишевидните гризачи и техните ектопаразити, включително бълхи, кърлежи, както и въшките. Заразяването се осъществява по трансмисивен механизъм, при ухапване, като причинителите отделят и ендотоксини, в резултат от което настъпва ендотоксинемия и свързаните с нея рискове и проявления.

Видове петнист тиф

В рубриката петнист тиф са разгледани основните форми на инфекцията, които се различават главно по специфичния етиологичен причинител (различни видове рикетсии), особеностите в протичането, рисковете от усложнения, но също и по прогнозата:

• епидемичен въшков петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii: една от сравнително често срещаните форми на петнист тиф, като се наблюдава по-висока честота в пренаселените региони, с ниска здравна просвета и лоши санитарно-битови условия. Специфични вектори на заболяването са въшките и бълхите. Протича с типичните за състоянието клинични прояви, като при липса на лечение смъртността може да достигне до 60 процента
• рецидивиращ тиф [болест на Brill]: представлява особена форма на петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii, при която дълги години след прекарана латентно или изявено инфекция заболяването се проявява отново, но в значително по-слабо изразена степен. Среща се предимно при лица в напреднала възраст, като се асоциира с добра прогноза, особено при ранно стартиране на подходяща терапия
• тиф, предизвикан от Rickettsia typhi: резервоар при тази форма на петнист тиф са дребните гризачи, главно плъхове и мишки и техните ектопаразити (бълхи от вида Xenopsyla cheopsis). По-висока честота е характерна за бедните социално-икономически региони, пренаселени места, ниска лична и битова хигиена. Рискът от усложнения е висок
• тиф, предизвикан от Rickettsia tsutsugamushi: тази форма на петнист тиф е известна още като японска речна треска и се среща с по-висока честота в една широка област, обхващаща източна Азия до западния Тихоокеански район. Заразяването се осъществява след ухапване от определен вид кърлежи, пренасяни с мишевидните гризачи. Възприемчивостта е всеобща, като при посещение на район с висока честота следва да се вземат подходящи профилактични мерки
• петнист тиф, неуточнен: при невъзможност за уточняване на конкретния причинител и форма на заболяването се говори за неуточнен петнист тиф, който протича, идентично на класическите форми и подлежи на съответната антибиотична терапия

Симптоми

Клиничното протичане при отделните форми на петнист тиф, макар да показва известна вариабилност, споделя редица общи черти. При всички се наблюдават три сравнително добре отграничени времево и клинично периода на инфекцията, а именно начален с токсикоинфекциозен синдром, обривен с появата на характерни изменения по кожата и реконвалесцентен или възстановителен.

Възможно е леко, умерено тежко, тежко или фулминантно протичане, като редица фактори оказват влияние върху рисковете.

Характерните клинични особености на инфекцията включват:

• начални симптоми: началото обикновено е внезапно, остро, с развитие на проявен в различна степен токсикоинфекциозен синдром с умора, слабост, повишение на телесната температура, главоболие, нарушения на съня. При част от засегнатите е възможно наличието и на краниофарингеален синдром и свързаните с него оплаквания

• обрив: до около една седмица след инициалните оплаквания се наблюдава развитието на характерен розеолен или розеоло-петехиален обрив, които при някои форми крие риск от допълнителни усложнения, но в повечето случаи преминава без остатъчни явления. По време на обривния период се наблюдава наличие на останалите, характерни за началния период оплаквания
• реконвалесцентен период: пълното възстановяване от инфекцията може да отнеме различен период от време, при част от засегнатите може да са необходими няколко месеца

При липса на своевременно лечение, при лица в напреднала възраст, при разпространение на болестния процес, както и при наличие на благоприятни условия могат да се развият различни по вид и тежест усложнения, включително тежки бъбречни, чернодробни, неврологични, респираторни усложнения, които затрудняват последващата терапия и влошават прогнозата.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при петнист тиф изисква комплексен и целенасочен подход, като установяването на инфекцията в райони, за които не е типична, може да се окаже трудоемка задача.

Обикновено диагностичният процес включва обстоен анализ на информацията, получена при многобройните изследвания:

• анамнеза и физикални находки: епидемиологична анамнеза и данни за посещение на регион с висока честота на инфекцията, данни за ухапване от бълхи, кърлежи, въшки и други, пренасяни посредством дребните мишевидни гризачи. Значение има давността и особеностите на оплакванията, съвпадането им с инкубационния период на инфекцията в комбинация с обстоен преглед за оценка на цялостното здравословно състояние на засегнатите лица
• лабораторни изследвания: назначават се подробни лабораторни изследвания, включително кръвен и уринен анализ, като се проследяват нивата на белия кръвен ред, маркерите на възпалението, редица показатели, насочващи към определени усложнения (креатинин, урея, чернодробни ензими и други). Резултатите могат значително да подпомогнат изясняването на диференциалната диагноза

• микробиологични изследвания: с най-висока информативна стойност са резултатите от микробиологичните и серологичните изследвания, особено PCR, ELISA, имунохистохимични изследвания, имунофлуоресценция и други. Те могат да бъдат полезни за идентифицирането на конкретния причинител и определяне тежестта на процеса
• образна диагностика: за установяване на налични мултисистемни увреждания често се налага провеждането на коремна ехография, рентгеново изследване, компютърна томография, в редки случаи ядрено-магнитен резонанс и други

Диференциалната диагноза изисква различаване на отделните рикетсиози една от друга, диференциране на отделните форми на петнист тиф, както и различаване от Ку-треска, Марсилска треска, болест на Кавазаки, малария, туларемия, инфекции с вируса на Epstein-Barr и някои системни заболявания без инфекциозна компонента.

Лечение

Терапевтичният подход при различните форми на петнист тиф е идентичен, като различните причинители са еднакво чувствителни към рутинно използваните антибиотични средства. Състоянието подлежи на ефективна етиологична терапия, към която се назначават и подходящи симптоматични средства, съобразно оплакванията при пациентите:

• етиологично лечение: с най-висока ефективност, потвърдена в хода на различни проучвания, са антибиотиците от групата на тетрациклините, като предпочитан представител на първи избор е дълго действащият доксициклин. Показва широк спектър, бърз бактериостатичен ефект, като въпреки съображенията от рискове от странични ефекти, препаратът може да се използва в краткосрочни курсове дори и сред педиатричната популация. Алтернативи на избор са амфениколите, главно хлорамфеникол, някои квинолони, макролиди и други, прилагани в подходящи дози и за достатъчно продължителен период от време

• симптоматично лечение: в зависимост от оплакванията при конкретните пациенти се назначава и подходяща симптоматична терапия. Често се включват антипиретици (за повлияване на повишената телесна температура), аналгетици (за овладяване на болковия синдром), локални и системни противовъзпалителни средства, пробиотици за намаляване риск от стомашно-чревни оплаквания, асоциирани с антибиотичната употреба и много други

При ранна терапия с подходящи средства прогнозата е много добра, като смъртността е ниска и не надхвърля пет процента. При липса на лечение, развитие на усложнения и наличие на други подлежащи заболявания рискът от леталитет нараства, като при някои форми достига до около 60 процента.

Липсва специфична профилактика, прилагат се общи мерки за намаляване популациите и разпространението на мишевидните гризачи и техните ектопаразити. Необходимо е повишаване на здравната култура и информираност на населението, използване на подходящи репеленти и висока лична хигиена при посещение на ендемични райони.

Изображения: freepik.com

Заглавно изображение: Georg Jochmann, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons