Клинична патология на епидемичен петнист тиф

Тифът се отнася до група инфекциозни заболявания, които са причинени от рикетсиални организми и които водят до остро фебрилно заболяване. Членестоноги вектори предават етиологичните агенти на хората. Принципните заболявания на тази група са епидемичен или въшков тиф и неговата рецидивираща форма, известна като болест на Брил-Цинсер, ендемичен миши тиф.

Епидемичният тиф е така наречената форма на тиф, тъй като болестта често причинява епидемии след войни и природни бедствия. Причиняващият организъм е Rickettsia prowazekii, предава се от въшката на човешкото тяло (Pediculus humanus corporis).

Първото описание на тиф вероятно е дадено през 1083 година в абатството Ла Кава близо до Салерно, Италия. През 1546 година Джироламо Фракасторо, флорентински лекар, описва тиф в своя известен трактат за вируси и зараза, De Contagione et Contagiosis Morbis.

Тифът е бил пагубна болест за хората и е причинен за стотици хиляди смъртни случаи по време на Втората световна война.

След разработването на ваксина по време на Втората световна война, епидемиите обикновено се случват в Източна Европа, Близкия изток и части от Африка, особено в Етиопия, където нейното ликвидиране е било в центъра на основните изследователски усилия на Военноморския изследователски отдел.

Изследване от 2005 година открива серопреносимост на антитела срещу R. prowazekii в бездомни популации в два приюта в Марсилия, Франция, като отбелязва „белезите на епидемичния тиф и рецидивиращата треска“.

Епидемиология

Според Световната здравна организация, сегашната смъртност при клинична патология на епидемичен петнист тиф е около един от всеки 5 000 000 души годишно.

Епидемичният тиф се среща в Централна и Южна Америка, Африка, Северен Китай и някои региони на Хималаите. Може да възникнат огнища, когато възникнат условия, благоприятстващи размножаването и предаването на въшки. Болестта на Брил-Цинсер се развива при приблизително 15% от хората с анамнеза за първичен епидемичен тиф.

Епидемичният тиф причинява най-тежкото клинично представяне сред тифната група на рикетсиални инфекции. Нелекуваният такъв има смъртност до 20% при иначе здрави индивиди и до 60% при възрастни или инвалидизирани лица. След появата на широко достъпно антибиотично лечение, смъртността, свързана с епидемичен тиф, е спаднала до приблизително 3-4%.

Тифната група инфекции няма възрастова склонност. Въпреки това в САЩ спорадични случаи на епидемичен тиф се наблюдават главно при възрастни.

Етиология

Епидемичният тиф се причинява от бактерията Rickettsia prowazekii, а векторът е тялото на дрешната въшка. Pediculus е най-разпространеният вектор, обаче Pediculus capitis и Phthirus pubis също предават епидемичен петнист тиф.

Rickettsia prowazekiiis е плеоморфен, облигатен вътреклетъчен, грамотрицателен кокобактерий от семейство Rickettsiaceae. Принадлежи към тифусната група на рикетсии. Щамовете на R.prowazekiimay се различават по вирулентност.

R. prowazekiiis, предаван между хората от дрешните въшки (Pediculus humanus corporis). Изглежда, че предаването от човек на човек не се случва, когато въшките отсъстват. Въшките се заразяват, когато се хранят с кръвта на заразен човек, и отделят R. prowazekii в изпражненията си след 2 до 6 дни. Въшките дефектират, когато се хранят, а организмите от изпражненията на въшките или смачканите въшки могат да навлязат в тялото чрез рана от ухапване, други наранявания по кожата или лигавиците. R. prowazekiii е също инфекциозен чрез вдишване. Заразените въшки умират преждевременно в рамките на 2 седмици. Въпреки това, R. prowazekii могат да оцеляват в изпражнения и мъртви въшки в продължение на няколко седмици. Може да се предава между жизнените етапи на въшката (транстадиално предаване), но не преминава в ново поколение в яйцата. Други вектори може да са в състояние да предават R. prowazekii, въпреки че тяхната роля, ако има такава, се смята за минимална. Предаването е теоретично възможно при кръвопреливане, през периода, когато в кръвта се появява рикетсия.

R. prowazekii може да стане латентна при хора, особено тези, които не се лекуват с антибиотици. Няма индикации, че латентните носители могат да предадат организма на въшки, докато инфекцията е латентна, но R. prowazekii може да се активира отново години след заразяването, вероятно когато стресът, съпътстващо заболяване или други фактори причиняват отслабване на имунитета. Организмът може да се появи отново в кръвта и да се предаде на въшки. Трансплантацията на органи, съдържащи латентна рикетсия, е теоретичен път на експозиция. Смята се, че R. prowazekii се разпространява между летящи катерици чрез катерични въшки (Neohaematopinus scuiropteri). Как катериците предават болестта на хората, все още не е ясно. Зоонотичните инфекции могат да се предават между хората, ако присъстват въшки от човешко тяло. Зоонотичните щамове на R. prowazekii са способни да заразят тези въшки. Инфекциите, придобити от катерици, могат да станат латентни при хората и по-късно да се появят отново.

Патогенеза

Епидемичният тиф е прототипичната инфекция на тифната група заболявания, а патофизиологията на това заболяване е представителна за цялата категория. Членестоногият вектор на епидемичен тиф е дрешната въшка (Pediculus corporis). Това е единственият вектор от тифусната група, в която хората са обичайният гостоприемник. Rickettsia prowazekii, който е етиологичен агент на епидемичен петнист тиф, живее в храносмилателния тракт на въшката. Въшка, която носи рикетсия, ухапва човек и предизвиква сърбежна реакция върху кожата на гостоприемника. Въшката дефектира, докато яде. Когато гостоприемника надраска мястото, въшките се смазват и екскрементите, натоварени с рикетсии, се инокулират в раната от ухапване. Рикетсията пътува към кръвообращението и се развива рикетцемия.

Смята се, че R. prowazekii се предава и от бълхи, свързани с летящи катерици и техния материал за гнездене, чрез вдишване на изсъхнали изпражнения от въшки, или чрез втриване на рикетсия, съдържаща кал с въшки, по невнимание в очите, лигавиците или при рани, свързани с ухапване от насекоми.

Рикетсия паразитира в ендотелните клетки на малките венозни, артериални и капилярни съдове. Организмите се размножават и предизвикват разширяване на ендотелната клетъчна система с резултат на мултиорганен васкулит. Този процес може да причини тромбоза и отлагането на левкоцити, макрофаги и тромбоцити, може да доведе до малки възли. Тромбозата на кръвоносни съдове може да причини гангрена на дисталните части на крайниците, носа, ушните лобове и гениталиите. Този васкулитен процес може също да доведе до загуба на интраваскуларен колоид с последваща хиповолемия и намалена тъканна перфузия и по възможност органна недостатъчност. Загубата на електролити е често срещана.

Някои хора с анамнеза за епидемичен тиф могат да развият рецидивиращ тип тиф, известен като болест на Брил-Цинсер. След като пациентът с тиф се лекува с антибиотици и изглежда, че болестта се излекува, рикетсия може да се задържи в тъканите на тялото. Месеци, години или дори десетилетия след лечението организмите могат да се повторно появят и да причинят рецидив на тиф. Как организмите безшумно се задържат в човек и по какъв механизъм се медиира повторното набиране, не са известни. Представянето на болестта на Брил-Цинсер е по-малко тежко от епидемичния тиф и свързаната с това смъртност е много по-ниска. Рисковите фактори, които могат да предразполагат към повторно настъпване на тиф, включват неправилна или непълна антибиотична терапия и недохранване.

Клинична картина

Инкубационният период е една до две седмици, като повечето инфекции стават очевидни след десет до четиринадесет дни. Симптомите при клинична патология на епидемичен петнист тиф често започват внезапно, с неспецифичен първоначален признак, който може да включва главоболие, втрисане, висока температура, миалгия (която често е тежка) и неразположение. Някои, но не всички пациенти, развиват обрив след няколко дни. Малките розови макули обикновено се появяват първо по горния ствол или аксилите и могат да се разпространят в почти цялото тяло, обикновено щадящи лицето, дланите и ходилата. С течение на заболяването обривът може да стане тъмен и макулопапуларен, петехиален или дори пурпурен. Някои пациенти обаче имат само преходен обрив. Петехиите могат понякога да се появяват върху конюнктивата и/или мекото небце. Обривите са по-трудни за откриване на по-тъмна кожа.

Други често съобщавани признаци включват артралгия, спленомегалия, коремна болка, гадене, повръщане и лека тромбоцитопения. Кашлицата е честа и някои пациенти развиват белодробни усложнения, включително вторична бактериална пневмония. Съобщава се за конюнктивит, диария и хематурия. При някои пациенти могат да се наблюдават признаци от страна на централна нервна система с различна тежест (например объркване, сънливост, гърчове, кома, загуба на слуха). Възможно е да има и други сериозни усложнения, включително шок, бъбречна дисфункция, миокардит и дисфункция на множество органи. Исхемията от васкулит може да доведе до гангрена, обикновено симетрична, на пръстите на горни и долни крайници. Възможно е по-широко засягане на крайниците, но рядко. Острият, фебрилен стадий на епидемичен тиф продължава приблизително 2 седмици, при нелекувани пациенти, но пълното възстановяване може да бъде бавно, понякога отнема до 2-3 месеца. Значителен брой нелекувани случаи са фатални. Счита се, че остатъчните неврологични дефекти са редки при пациенти, които оцеляват. Болестта на Брил-Цинсер (рецидивиращ тиф) прилича на остър епидемичен тиф, но се припокрива с по-нисък риск от смърт и по-кратък ход. Епидемичен тиф, придобит от летящи катерици, също е по-лек и по-кратък в много случаи, въпреки че са съобщени тежки заболявания. Обривът почти не се вижда или отсъства при някои хора със зоонотична форма.

Патологични характеристики

Макроскопски по кожата на трупа може да има неясно ограничени червени или кафеникави петна. По конюнктивите се намират точковидни кръвоизливи. Петехии може да има по лигавицата на стомаха и червата. Не са редки и кръвоизливите в менингите и мозъчната тъкан. В белите дробове се откриват уплътнени участъци с тъмночервен цвят. Мозъкът е с тежък оток или набъбване. Слезката е увеличена и мека.

Хистологично в стените на артериолите, капилярите и венулите в повечето органи има оток, десквамация и некроза на ендотелните клетки с развитие на васкулит. Отначало той е некротичен, а по-късно пролиферативен, с образуване на тромби. Тези изменения са сегментни, ограничени в отделни участъци на съдовете. Около тях разрастват адвентициални и периадвентициални клетки, а в мозъка - микроглия. Така се оформят грануломи, които най-напред са описани в мозъка от Л. Попов и носят неговото име. Строежът на грануломите не е постоянен и зависи от стадия на заболяването и органната локализация. Морфологичната картина на хеморагичния кожен обрив се покрива с тази на некротичния васкулит на съдовете на дермата.

В централната нервна система се наблюдава петнистотифен менингоенцефалит. Най-тежки са измененията в продълговатия мозък, понса, подкоровите ядра и хипофизата. Грануломите на Попов се намират главно в тези структури. Около съдовете има инфилтрати от плазматични клетки и огнища микроглиална пролиферация. Наблюдават се още кръвна стаза и точковидни кръвоизливи.

В сърцето се открива огнищен интерстициален миокардит. Инфилтратите са съставени главно от плазматични клетки и лимфоцити, понякога има и околосъдови грануломи. В големите артерии може да настъпи сегментна некроза на стената с образуване на тромби и развитие на инфаркти, гангрена на крайници, на върха на езика и други.